FOTO YAŞLANMADA KİMYASAL SOYMA

ÖZET

Foto yaşlanma, endojen etkilerle yaşlanan derinin, UV ve kızıl ötesi ışınlara maruziyetinin birikmiş bir sonucudur. Klinik olarak kuruluk, düzensiz pigmentasyon, çillenme, lentigolar, aktinik keratoz,  guttat hipomelanozis,  persistan hiperpigmentasyon, kırışıklıklar, telenjiektazi, elastikiyet kaybı, iri komedonlar, sebase hiperplazi görülür. Glogau 4 evre; Tip I erken evre olup, kırışıklık yok,  tip 2’de mimikle izlenen kırışıklık, tip 3 ileri düzey, istirahatte izlenen kırışıklıklar ve tip4 şiddetli, sadece kırışıklıklar olarak sınıflandırmıştır.  Kimyasal cilt soyma, epidermise uygulanan bir kimyasalın, kontrollü  hasar oluşturarak epidermal yenilenme ve dermal neokollajenezi uyarma yoluyla foto yaşlanma tedavisinde kullanılmaktadır.  Erken evrelerde alfa ve beta hidroksi asitler tek başına kullanılırken, orta ve ileri düzey yaşlanmada trikloroasetik asit ve kombinasyon tedavileri tercih edilmektedir. 
 

İkinci Dünya Savaşı’nın ardından, Amerika Birleşik Devletlerinin öncülüğünde başlayan “Baby boomer” akımı, 20.yy sonlarına doğru tüm dünyaya yayılmış ve hızla artan dünya nüfusunun, ilerleyen teknoloji, reklam, pazarlama stratejileri ve internetin ardından patlama yapan facebook, instagram gibi sosyal iletişim ağlarıyla tüketim toplumuna dönüşü ile sonuçlanmıştır.  “Baby boomer”ların tutulduğu tüketim çılgınlığının odağında da “iyi yaşamak, genç kalmak, güzel görünmek, zayıf olmak” bulunmaktadır. 21. yy ile beraber, tüketme hastalığına yakalanan dünya insanı, bozulan beslenmesi ve çevre kirliliği sonucunda artan bedensel, ruhsal hastalıklarla mücadele etmeye, gençliğini ve sağlığını korumaya odaklanmıştır. Modern toplumun kadın ve erkeği, gençliğin, sağlığın ve güzelliğin aynası olan cildine özen göstermeye, cilt yaşlanmasını durduracak kozmetiklere, dermato-kozmetolojik ve estetik uygulamalara giderek daha fazla başvurmaya başlamıştır. Başvurulan dermato-kozmetolojik işlemlerden en popüler, öğlen arasında bile uygulanabilir ve memnuniyeti yüksek olanlarından biri de kimyasal cilt soymadır. 
 Foto yaşlanmada kimyasal soyma tedavilerini anlamak için öncelikle kısaca deri yaşlanmasını hatırlamak gerekmektedir.
Deri yaşlanması,  içsel ve dışsal olarak 2 tiptir. Foto yaşlanma, endojen etkilerle yaşlanan derinin, kronik güneş/solaryum kaynaklı UV+ kızıl ötesi ışınlarına maruziyetinin birikmiş bir sonucudur. Klinik olarak kuruluk, düzensiz pigmentasyon, çillenme, lentigolar, aktinik keratoz,  guttat hipomelanozis,  persistan hiperpigmentasyon, kırışıklıklar, telenjiektazi, elastikiyet kaybı, iri komedonlar, sebase hiperplazi görülebilir(1). Güneş görmeyen deri ile karşılaştırıldığında, histolojik olarak, foto hasarlı epidermiste,  kompakt ve jelatinöz bir stratum corneum, displazik ve atipik keratinositler,  epidermal hücrelerde vakuolizasyon ve zaman zaman nekroz, langerhans hücre sayısında azalma görülür. Kronik güneş hasarlı deride epidermal hücrelerde dikey polarite kaybı ve sıralanmada düzensizlik oldukça sıktır.  Dermiste, elastozis, üst papiller dermal yapılarda homojenleşme, amorf birikim, kollajen liflerde azalma görülür. İri granüller içeren makrofaj, histiosit ve mast hücrelerinde artış izlenir.  Zaman içinde üst dermiste azalan kollajen liflerin yerini, zayıf boyanan artmış retiküler liflerle çevrili amorf bir madde birikiminin aldığı görülür(2).
1994 yılında Glogau, foto yaşlanmayı 4 tip olarak derecelendirmiştir(3).
Tip 1: erken foto yaşlanma, “kırışıklık yok” 20-30’lu yaşlar, hafif pigmentasyon değişiklikleri, hafif kırışıklıklar, keratoz izlenmez. Makyaj hafif/yoktur.
Tip 2: Orta düzey foto yaşlanma, “mimikle izlenen kırışıklıklar” 30’lu yaşların sonu- 40’lı yaşlar, senil lentigolar, dokunmakla hissedilen keratozlar, paralel gülme çizgileri görülür. Genellikle hafif kapatıcılar kullanır.
Tip 3: İleri düzey foto yaşlanma, “istirahatte izlenen kırışıklıklar” 50 ve üzeri yaşlar, belirgin diskromi, telanjiektazi, görünür keratozlar, istirahatte belirgin kırışıklıklar görülür.Her zaman yoğun kapatıcı kullanır.
Tip 4: Şiddetli foto yaşlanma, “sadece kırışıklıklar” 60 ve üzeri yaşlar, sarı-gri renk, deri kanserleri görülür. Normal cilt yapısı izlenmez, yaygın kırışıklıklar vardır. Makyaj yapmaz. 
Kimyasal cilt soyma, epidermise uygulanan bir kimyasalın, kontrollü kısmi/tam tabaka hasar oluşturması yoluyla, epidermal yenilenme ve dermal kollajenin yeniden yapılandırılmasını başlatan bir yüzey yenileme yöntemidir(4, 5, 6). 1980’lerden itibaren TCA’nın geliştirilmesi ve AHA’ların keşfiyle, Foto yaşlanma tedavisinde oldukça popüler ofis uygulamalarından biri haline gelmiştir. 
Dokularda oluşturdukları etkilere göre 3’e ayrılırlar. AHA ve Tretinoin metabolik yolla, TCA kostik yolla,  Fenol, Salisilik asit ve Rezorsin ise toksik yolla etki ederler(7). Kimyasal soyucular, oluşturdukları etkinin derinliğine göre ise, yüzeysel(çok hafif / hafif), orta derinlikte ve derin olarak sınıflandırılırlar(tablo1). Çok hafif yüzeysel soyucular, stratum spinosum tabakasına kadar ulaşırken, hafif olanları tüm epidermise etki ederler.  Orta derinlikte etkili soyucular, üst retiküler dermise ulaşırken, derin kimyasal soyucu olan fenol, orta retiküler dermise inebilmektedir(4,5,6,8).
Foto yaşlanmanın kimyasal soyma ile tedavisi, Glogau sınıflanmasına göre planlanmaktadır(Tablo1). Buna göre; 
Glogau Tip 1foto yaşlanmada, yüzeysel soyucular ,  
Glagou Tip 2 ve Tip 3 foto yaşlanmada, orta derinlikte soyucular tek başlarına veya kombinasyon protokolleri, 
Glogau Tip 4 foto yaşlanmada ise, derin etkili Baker-Gordon Fenol tek başına kullanılmaktadır(9).  

Tablo 1. Kimyasal soyucuların derinlik, etki ve foto yaşlanma tiplerine göre sınıflandırılması
Yüzeysel
Glogau tip 1-2

Çok hafif
str. spinosum
Orta 
Glogau tip 2-3

Üst retiküler dermis 

         Derin
         Glogau tip 4

         
         Orta retiküler dermis
%10-20 TCA*
Düşük potensli AHA**(GA, MA)
BHA***
LHA****
Tretinoin %10 maske

Hafif
üm epidermis
TCA %20-30
Jessner solüsyonu
%70 GA
%40-50 PA*****
%35-50 TCA
Jessner solüsyonu + %35 TCA
%70 GA + %35 TCA
Salisilik asit + %35 TCA
Salisilik asit+ %50 PA
%70 PA

    Baker-Gordon Fenol 

*TCA; trikloroasetik asit, **AHA; alfa hidroksi asit(GA; glikolik asit, MA; mandelik asit), ***BHA; beta hidroksi asit, ****LHA; lipo hidroksi asit, *****PA; pirüvik asit

ALFA HİDROKSİ ASİTLER(AHA)
Alfa hidroksi asitler, yüzeysel kimyasal soyucular arasında oldukça sık kullanılır ve hızlı iyileşme süresiyle, “öğlen arası soyucular” olarak bilinirler(7). Epidermoliz ve eksfoliasyon yaparlar. Mutlaka amonyum tuzları, sodyum bikarbonat, sodyum hidroksit gibi bazik bir solüsyonla nötralize edilmelidirler.  En sık kullanılan ve bilinen AHA, Glikolik asit olmakla beraber, Pirüvik asit, Mandelik asit son yıllarda foto yaşlanma tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır(5,10,11,12). Laktik asit, Jessner solüsyonunda salisilik asit ile beraber orta düzeyde foto yaşlanma tedavisinde kullanılan bir diğer alfa hidroksi asittir(13). 
Yapılan çalışmalar AHA’ların,  str. korneum tabakalarında incelmeye, epidermal mukopoisakkaridlerin miktarını artırmak yoluyla epidermal kalınlaşmaya, dermal kollajen miktarında artışa, elastik liflerin kalitesinde düzelmeye, foto karsinogenezisde azalmaya yol açtığını göstermiştir(14).
Glikolik asit(GA)
En küçük molekül ağırlığına sahip AHA olan GA, %20-70 konsantrasyonlarda, özellikle cilt foto tipi I-VI ve evre 1,2 foto yaşlanması olan kişilerde, cilt tonunun düzenlenmesi, ince kırışıklıkların giderilmesi amacıyla sıkça kullanılmaktadır. Derin kırışıklıklar üzerine etkisi yoktur. Evre 3 foto yaşlanmada %70.lik konsantrasyonlarda  %35 TCA ile beraber kullanılabilir. En sık yüz bölgesinde kullanılmakla beraber, eller, boyun, dekolte, sırtta da kullanılabilir. Göz çevresi ve boyun en hassas bölgeler olup tedavi düşük konsantrasyonlarda (%20-35) tutulmalıdır. 2-4 hafta aralıklarla 4-6 seans önerilmektedir.(4,15). Asya ve Afrika kökenli etnik ciltte de %20-70 konsantrasyonlarda ve 10-14 gün arayla tekrarlayan seanslarda foto yaşlanma tedavisinde etkili ve güvenli bulunmuştur(8).  
Mandelik Asit(MA)
Acı bademden elde edilen MA,  glikolik asitten daha büyük bir molekül olup, uzun yıllardır tıpta üriner antiseptik olarak kullanılmaktaydı. S. Aerius ve gram negatif bakterilere karşı belirgin antibakteriel etkinliği vardır. Glikolik asit kadar güçlü antiaging etkisi olup kızarıklık, soyulma, kabuklanma gibi yan etkileri glikolik asitten oldukça azdır.  %30-50’lik konsantrasyonlarda, tüm cilt tiplerinde, 2-4 hafta aralıklarla tekrarlayan seanslarda tip 1-2 foto yaşlanma üzerine etkili bulunmuştur(12). Wojcik ve ark. 49-71 yaş arası orta ve ileri düzey foto yaşlanması olan 28 kadın hastada %20 Azeleik asit ve %40 Mandelik asidin sebum salgısı üzerine etkilerini karşılaştırdıkları çalışmada, her iki asidin de sebum salgısını kontrol ederken beraberinde yaşlanma belirtilerini azalttığını vurgulamışlardır(16). Mandelik asit aslında önemli bir soyucu olup, foto yaşlanma tedavisinde hak ettiği değeri bulamamıştır. 
Pirüvik Asit(PA)
Bir alfa keto-asit olan PA, küçük molekül ağırlığı ile hızla üst papiller dermise inerek dermo-epidermal ayrılma yapan güçlü bir asittir. Dokuda laktik aside dönüşür. %50-70 konsantrasyonlarda keratolitik, antimikrobiyal ve sebostatik etkileri yanında dermal glikoprotein, kollajen ve elastin liflerin yapımını uyarır, cilt tonunu düzenler(4).  Literatürde  foto yaşlanma tedavisinde  %50 PA ile yapılan 2 çalışmada da  2 hafta arayla 4 seans uygulandığında, Glogau Tip 1 ve 2 foto yaşlanmada cilt tonunun düzenlenmesi, ince kırışıklıklar, elastikiyet artışı üzerine etkili bulunmuştur(10,11). Uygulama sırasında şiddetli yanma ve batma hissedildiği ancak uzamış eritem görülmediği, hastalar tarafından iyi tolere edildiği vurgulanmıştır(10,11). 
BETA HİDROKSİ ASİTLER(BHA)
Salisilik asit(orto-hidroksibenzoik asit) lipofilik, hidrofobik bir beta hidroksi asittir. Epidermiste interselüler lipidler üzerinden keratolitik etki gösterir.  %30’luk konsantrasyonlarda  korneosit ayrışması, bazal tabakada proliferasyon, dermal fibroblastlarda aktivasyonu, kollajen yapımını  uyarır. Foto yaşlanmanın erken evrelerinde tek başına oldukça etkilidir. Ayrıca antienflamatuar ve antimikrobiyal etkileri vardır(4,5,17,18). Salisilik asidi, diğer kimyasal soyuculardan üstün kılan özelliği,  cilt fototipi V-VI ve eşlik eden diskromi, akne olan hastalarda,  foto yaşlanma tedavisinde postenflamatuar hiperpigmentasyon riski olmadan güvenle kullanılabilmesidir(8). Salisilik asit, uygulama sonrasında bir kaç dakika içinde geçen şiddetli batma ve yanma hissine yol açar. 3 dk. aşan uygulamalarda buzlanma cilt yüzeyinde görünür. İşlem yanma hissini azaltmak ve salisilik asit tuzlarının çökmesini sağlamak amacıyla suyla sonlandırılır. Normalde SA, glikolik asit gibi mutlak bazik bir nötralizana ihtiyaç duymaz.(4)  Kligman ve ark. 25-55 yaş aralığında, Glogau 1-2, Fitzpatrick I-III olan 50 bayan hastada %30 SA uygulamışlar. Ek olarak, 5 hastanın yüzünün bir yarısına 4 dk. %70 GA, diğer yarısına %30 SA uygulamışlar ve karşılaştırmışlar. Sonuçta, hastalar %30 SA uygulanan tarafta , %70 GA uygulanan tarafa kıyasla daha şiddetli yanma ve batma hissi tarif etmişler. Hastaların tümü, işlem sonrası günlük işlerine dönmüşler. Özetle bu çalışmada SA soyma, erken foto yaşlanmada, etkili, güvenli ve %70 GA soymaya kıyasla daha az seans gerektirmesiyle başarılı bulunmuştur(15).  

Salisilik asit+ %50 Pirüvik asit
%20-30 salisilik asit, epidermisi kalın olan orta ve şiddetli foto yaşlanma tedavisinde %50 pirüvik asit ile kombine edilebilir. Bu protokolde tek başına SA bir hafta önce uygulanır ve keratolitik etkisinden yararlanılarak, ertesi haftadan itibaren uygulanacak PA’in hızla üst dermise ulaşması sağlanır. 2. Seansta SA uygulamasını takiben cilt alkol ile silinir ve %50 PA 1dk. boyunca gazlı bez/pamuk ile uygulanır. Nötralizan ile işlem sonlandırılır. 3-4 hafta arayla, ortalama 6 seans uygulanır. Bu birleşim Glogau 3 ve 4 foto yaşlanmada sinerjistik etkiyle başarılı bulunmuştur(4). 
LİPO HİDROKSİ ASİTLER(LHA)
Yüzeysel kimyasal soyucular içinde, en son tanımlanan Kapriloil Salisilik asit(C8-LHA), salisilik asidin lipofilik derivesi olup, %5-10’luk konsantrasyonlarda foto yaşlanma tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır.  Korneositler arası bağlarda kırılma yapmadan etki gösteren LHA’nın transmembran glikoproteinler üzerinden etki ettiği, keratin liflere ve korneosit hücre duvarına etkisi olmadığı düşünülmektedir. Retinoik aside benzer şekilde epidermal hücreler ve ekstraselüler matriks yenilenmesini uyardığı saptanmıştır. Diğer pek çok kimyasal soyucudan farklı olarak PH değeri normal cilde (5.5) çok yakındır ve nötralizasyon gerektirmez(5,19). Antibakteriel, antienflamatuar, antifungal ve antikomedojenik etkileri ile akne tedavisinde daha yaygın kullanılmaktadır(8).
JESSNER SOLÜSYONU
Klasik Jessner, Etanol içinde  %14 Rezorsin, %14 laktik asit, %14 salisilik asit içerirken, Modifiye Jessner’de, yine Etanol içinde %17 laktik asit, %17 salisilik asit, %8 sitrik asit bulunur.  Hafif foto yaşlanmada, tek başına  uygulandığında  tam epidermal hasara yol açarak etkili olur.  %35 TCA ile beraber uygulandığında ise hasar üst retiküler dermise kadar ulaşır. %35 TCA ile beraber,  orta şiddette foto hasarlı ciltte oldukça başarılı bulunmuştur(4,5, 8, 20).
TRİKLOROASETİK ASİT(TCA)
TCA, moleküler olarak glikolik asite benzer ancak bir kaç kat daha güçlü bir kostik soyucudur. Cilde uygulandığında hızla epidermal protein koagülasyonu , nekroz ve soyulma yapar ve dermal vasküler yapıya ulaştığında kendiliğinden nötralize olur. Sistemik toksisitesi yoktur(4,7).  %10-20 gibi düşük konsantrasyonlarında  Glogau tip1-2 foto yaşlanmada yüzeysel  soyucu olarak başarılıdır. Histolojik çalışmalar, TCA uygulanmış foto hasarlı deride, epidermal polaritenin düzeldiğini, dermal fibroblast sayısının ve  tip 1 kollajenin arttığını göstermiştir(4). %30-50 konsantrasyonlarda ise Glogau tip2-3 foto yaşlanmada tek başına ve ya %70 GA ve %20-30 SA ile kombinasyon protokollerinde etkili ve başarılıdır. TCA’in etkinliği sadece konsantrasyona değil, uygulama süresi ve uygulayıcının tecrübesiyle de ilişkili bulunmuştur(5). Özellikle cilt tipi IV-V-VI bireylerde, işlem sonrası postenflamatuar  hiperpigmentasyon riski nedeniyle dikkatli ve ön hazırlık yapılarak kullanılmalı, işlem sonrası bakıma özen gösterilmelidir(8,21). 
Jessner + %35 TCA 
Glogau tip 2-3 foto yaşlanmada en etkili ve popüler orta derinlikte etkili soyma kombinasyonudur. İşlemi takip eden 3-4. Aylarda belirgin kollajen yapımı ile ince kırışıklıklarda düzelme, diskromide azalma, keratoz ve lentigo sayısında azalma görülür(20).
BAKER-GORDON FENOL 
Glogau 4 foto yaşlanmada kullanılan ve mid-retiküler dermise kadar uzanan hasara yol açan, potansiyel komplikasyonları nedeniyle pratikte tercih edilmeyen derin etkili kimyasal soyucudur.  Fenol melanositler üzerinde toksik etkiyle kalıcı hipopigmentasyona yol açabilir. Ayrıca sistemik emilime bağlı kardiak aritmi ve hepatorenal toksisite  gelişebilir(4). 
SONUÇ
Foto yaşlanma, yaşam boyunca temas edilen UV ve Kızıl ötesi ışınların birikmiş etkisiyle oluşur. Aslında önlenebilen, durdurulabilen ve geriye döndürülebilen bir süreçtir ve tedavi edilmediği durumda, ilerleyerek Melanom dışı deri kanserlerine dönüşebilen prekanseröz keratozların oluşumuyla seyretmektedir. Kimyasal soyma ise foto yaşlanmanın tedavisinde ofis şartlarında, öğlen arası bile uygulanabilir. Hastanın yaşam kalitesini azaltmayan, hızlı iyileşen, çabuk sonuç veren, pratik, ucuz ve güvenli bir tedavi yöntemidir. 
Glikolik asit,  en yaygın kullanılan soyma ajanıdır ve erken evre foto yaşlanmada cilt foto tipi I-III hastalarda güvenle kullanılmaktadır. %70’lik konsantrasyonlarında  %35’lik TCA ile kombinasyonu şiddetli foto yaşlanma tedavisinde başarılı bulunmuştur. Ancak nötralizasyon ihtiyacı, koyu ve etnik ciltlerde postenflamatuar hiperpigmentasyon riski sebebiyle yerini son yıllarda Salisilik, Mandelik ve  Pirüvik aside bırakmaya başlamıştır. Bu üç soyucu da tüm cilt tiplerinde erken foto yaşlanmada çok başarılı, orta düzey foto yaşlanmada, tekrarlayan seanslarda hastalığın ilerlemesini durdurmak ve geriletmekte etkin bulunmuştur. Trikloroasetik asit ise tek başına orta düzey ve kombinasyon tedavilerinde orta ve şiddetli foto yaşlanmada etkili kabul edilmiştir. Ancak cilt foto tipi III ve üzeri hastalarda uygulama öncesi ve sonrası postenflamatuar hiperpigmentasyon yönünden gereken önlemler alınmalıdır. Şiddetli foto yaşlanmada Fenol uygulamaları melanotoksisite ve sistemik toksisite nedeniyle son yıllarda hiç uygulanmamaktadır ve yerini TCA kombinasyon tedavilerine/ lazer uygulamalarına bırakmış görünmektedir. Kombinasyon tedavilerinde en tercih edilen asitin Salisilik asit olmasının nedeni ise hem antienflamatuar hem de güçlü bir keratolitik ajan olmasıdır. Diğer asitlerle devam edilecek tedavi protokollerinde, cildi hazırlamak amacıyla, bir seans %10-20 konsantrasyonlarda salisilik asit ile soyma yapılabilir.  Mandelik asit, erken evre foto yaşlanmada hem seboreik hem de rozaseik cilt tiplerinde, antimikrobiyal etkinliğinin güçlü ve irritasyon, neovaskülarizasyon riskinin düşük olması sebebiyle tercih edilmektedir.    Pirüvik asit, küçük bir molekül olarak, hızla dermise inebilmekte ve laktik aside dönerek etkisini göstermektedir. % 50’lık konsantrasyonlarda hafif orta şiddetli foto yaşlanmada kısa sürede etkili olabilmekte, %70’lik konsantrasyonlarında orta derin soyucu olarak tek başına veya %20 SA ile kombine olarak kullanılmaktadır. Salisilik asit, pirüvik asitin dermiste daha derine nüfuz etmesini sağlayabilir ve antienflamatuar etkisiyle oluşabilecek dermal inflamasyonu kontrol altına alabilir. Şiddetli foto yaşlanmada bu kombinasyon başarılı olabilir. Ancak Pirüvik asit en az glikolik asit kadar yangılı olmakla beraber, dokuda eritem ve buzlanma yanıtına yol açmaz. Dolayısıyla uygulama sırasında sürenin kısa tutulması önerilmekte ve nötralizana ihtiyaç duyulmaktadır. 
Foto yaşlanmada kimyasal soyma konusunda literatüre bakıldığında dikkat çekici olan, foto yaşlanma tedavisinde kimyasal soyma çalışmalarında “yüz” bölgesine odaklanıldığıdır. Evet “yüz”, estetik yönden ön planda ve özellikli bir bölgedir ancak,  foto yaşlanmanın en önemli sonucu olan,  Melanom dışı deri kanserleri ile prekanseröz lezyonlar,  eller, dekolte, omuz,  sırt, alt ekstremitelerde  de sıklıkla görülebilmektedir. “Yüz dışı” foto yaşlanma bölgelerinde, eski ve yeni nesil soyucuların (salisilik asit, lipohidroksi asit, mandelik asit, pirüvik asit gibi) karşılaştırılmalı çalışmalarla etkinliklerinin neredeyse hiç tartışılmamış olması dikkatten kaçmamıştır.  Dolayısıyla bu alanda yeni karşılaştırılmalı, kanıta dayalı çalışmalara ihtiyaç vardır. 
REFERANSLAR
Yaar M.Clinical and Histological Features of Intrinsic versus Extrinsic Skin aging. In:Barbara A. Gilchrest, Jean Krutmann, eds. Skin Aging. 1st ed. Berlin:Springer;2006, p 9-21.
Glogau RG. Aesthetic and Anatomic Analysis of the Aging skin. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery, 1996; 15(3):134-138.
Glogau RG. Chemical peeling and aging skin. J Geriatr Dermatol 1994;2:30-35.
Ghersetich I, Tripo L, Garzitto A, Lotti TA. Chemical peelings. In: Katsambas AD et al,eds. European Handbook of Dermatological Treatments. Berlin Heidelberg :Springer-Verlag;2015, p.1115-1127.
Ficher TC,Perosino E, Poli F, Dreno B. Chemical peels in aesthetic dermatology: an update 2009. JEADV 2010; 24:281-292.
Tse Y. Choosing the correct peel for  the appropriate patient. In: Mark G Rubin, eds. Chemical peels. 1st ed. Philadelphia:Elsevier Saunders;2006, p13-19.
Dewandre L. Chemistry of peelings and hypothesis of the mechanism of action. In: Mark G Rubin, eds. Chemical peels. 1st ed. Philadelphia:Elsevier Saunders;2006, p 3-12
Salam A, Dadzie OE, Galadari H. Chemical peeling in ethnic skin: an update. British Journal of Dermatology, 2013;169:82-90.
Puizina Ivic N, Miric L, Carija A, Karlica D, Marasovic D. Modern approach to topical treatment of aging skin.Coll.Antropol.,2010;34(3):1145-1153.
Ghersetich I et al. Pyruvic acid peels fort he treatment of photoaging. Dermatol Surg 2004;30:32-36.
Berardesca E, Cameli N, Primavera G, Carrera M. Clinical and ınstrumental evaluation of skin ımprovement after treatment with a new 50% pyruvic acid peel. Dermatol Surg 2006;32:526-531.
Taylor MB. Summary of mandelic acid fort he improvement of skin conditions. Cosmetic Dermatology 1999;6:26-28.
Fulton JE. Jessner’s Pell. In: Mark G Rubin, eds. Chemical peels. 1st ed. Philadelphia:Elsevier Saunders;2006, p57-71.
Schürer N. Botulinum toxin, fillers, peels: The scientific view. In: Barbara A. Gilchrest, Jean Krutmann, eds. Skin Aging. 1st ed. Berlin:Springer;2006, p 167-183.
Ditre CM. Alpha hydroxy acid peels. In: Mark G Rubin, eds. Chemical peels. 1st ed. Philadelphia:Elsevier Saunders;2006, p 31-46.
Wojcik A, Kubiak M, Rotsztejn H. Influence of azeleic acid peels on sebum secretion in ageing woman. Postepy Dermatol Alergol, 2013;30(3):140-145.
Kligman D, Kligman AM. Salicylic acid  peels for the treatment of photoaging. Dermatol Surg, 1998;24:325-328.
Grimes  PE. Salicylic acid peels. In: Mark G Rubin, eds. Chemical peels. 1st ed. Philadelphia:Elsevier Saunders;2006, p 47-55.
Oresajo C, Yatskayer M, Hansenne I, Ast E. Clinical tolerance and efficacy of Capyloyl salicylic acid (C8-LHA) peel compared to a glycolic acid peel in subjects with fine lines and wrinkles. Poster presented at the American Academy of Dermatology 65th Annual Meeting held in Washington DC 2007.
Monheit GD. Combinations  of therapy. In: Mark G Rubin, eds. Chemical peels. 1st ed. Philadelphia:Elsevier Saunders;2006, p 115-136.
Leonhardt JM, Larence N. Trichloroacetic acid (TCA) peels. In: Mark G Rubin, eds. Chemical peels. 1st ed. Philadelphia:Elsevier Saunders;2006, p73-86.