GEBELİK ÖNCESİ DANIŞMANLIK

GİRİŞ

Sağlıklı çocuk sahibi olma bir çiftin en önemli isteğidir. Bunun için, gebe kalmadan önce kadın hastalıkları ve doğum hekimine danışarak yol alınması önerilir. ‘Gebelik öncesi danışmanlık’ kadının doğurganlığı ve gebelik sonuçlarına yönelik sosyal, davranışsal, çevresel ve biyomedikal risklerin belirlenerek, gebe kalmadan önce eğitim, danışmanlık ve mümkün olan müdahaleler ile bu risklerin en aza indirgenmesi sürecidir. Anne karnındaki bebeğin (fetus) ilk organ gelişim dönemi, gebeliğin 3-10 haftaları arasında olduğundan, gebelik öncesi danışmanlık, gebelik takibi sırasında yapılacak danışmanlıktan çok daha önemli ve etkindir.

AMAÇLAR

●Anne, fetus ve gebeliğe yönelik potansiyel risklerin belirlenmesi

●Bu risklerle ilgili eğitim, danışmanlık ve mümkün ise müdahale seçeneklerini sunmak

●İdeal anne, fetus ve gebelik sonuçlarını sağlayacak girişimleri başlatmak (rehberlik, hastalık tedavisi, uzmana yönlendirme gibi)

HEDEFLER

• Anne karnındaki bebek (fetus) için en sağlıklı ortamın sağlanması,

• Doğumsal yapısal anomalileri en aza indirgemek,

• Gebeliğe bağlı sağlık sorunlarını mümkün olduğunca önlemek ve azaltmaktır.

Böylece, sorunsuz bir gebelik süreci ve sağlıklı bir çocuk sahibi olma şansının arttırılması ana hedeftir.

RİSK DEĞERLENDİRMESİ

Risk değerlendirmesinde en önemli konu, detaylı öykü alınmasıdır. Bu şekilde elde edilen verilere göre hasta eğitimi ve tibbi müdahaleler başlatılabilir.

 

 

Yaş

 

Yaşınız ilerledikçe, özellikle 40 yaş üstü, şu durumlar için risk artışı söz konusudur:

• Kısırlık

• Fetusta yapısal veya sayısal kromozom anomalisi

• Düşük

• Gebelikte diyabet

• Gebelikte yüksek tansiyon

• Ölü doğum

İleri baba yaşının da bebek için bazı riskleri vardır:

• Kısırlık

• Düşük

• Bazı genetik hastalıklar (yeni otozomal dominant mutasyonlar, X kromozom mutasyonları)

• Bazı psikiyatrik durumlar (şizofreni, otizm)

• Çocukluk çağı tümörleri

Tıbbi Özgeçmiş

Hem gebeliğin sağlığınızı nasıl etkileyeceği hem de sağlığınızın gebeliği ve bebeğinizi nasıl etkileyeceğini anlamak için iyi bir başlangıçtır.

Üzerinde durulması gereken konular şunlardır:

●Kronik hastalıklar: diabet, hipertansiyon, tiroid bozukluğu, fenilketonüri, otoimmün hastalıklar, obezite gibi.

●Fetusa zararlı ilaçlar:

Düzenli kullanılan ilaç varsa kesilebilir mi? Değiştirilebilir mi? Doz veya sayı azaltılabilir mi?

İnsan kullanımı için onaylanan ilaçların bebeğe (fetus) zararlı etki riski %98’inde henüz bilinmemektedir. Ancak yaklaşık 30 tanesine ait gebede güvenli olduğuna dair kanıt olduğu kabul edilir. Bunların çoğu, vitamin, mineral, elektrolit ve fizyolojik dozlarda hormonlardır. Bu yüzden olası zararlı ilaç kullanımı her olguda ayrı ayrı değerlendirilmeli, ilacın kullanıldığı zaman, doz, olası etkiler ile ilgili genetik danışma alınmalıdır.

●Üreme çağı öyküsü :

Doğum Öyküsü:

Doğum tarihi

Doğumda gebelik haftası

Doğum yeri

Çocuğun cinsiyeti

Doğum ölçüleri (tartı, boy, baş çevresi)

Doğum şekli

Anestezi şekli

Doğum süresi

Sonuç: canlı doğum, ölü doğum, düşük gibi

Detaylar (dikiş varlığı, vakum kullanma öyküsü gibi)

Sorunlar (anne, fetus, yenidoğanda)

 

Jinekolojik Öykü

 

İlk adet yaşı

Son adet tarihi

Adet sıklığı, süresi, miktarı

 

Doğum kontrol yöntemi

 

Cinsel temasla bulaşan hastalıklar

Opersyon (rahim ağzı, rahim, tüp, yumurtalık)

●Genetik durumlar ve aile öyküsü

Hasta, partner ve aile genetik öykü:

 

Doğumsal anomali öyküsü:

Kalp

Merkezi sinir sistemi

Yarık damak-dudak

Diğer

Kromozom anomalisi:

Down sendromu

Zeka düzeyi düşüklüğü ve gelişme geriliği

Diğer

İleri anne-baba yaşı

Kalıtsal hastalıklar:

Kan hastalıkları: orak hücre anemisi, akdeniz anemisi, hemofili gibi

Kas hastalıkları

Kistif fibroz

Metabolik hastalıklar: fenilketonüri, diabet gibi

Böbrek hastalığı

Sağırlık

Marfan sendromu

Other

Etnik köken

Akraba evliliği

Tekrarlayan düşük, ölüdoğum veya erken yenidoğan dönemi kayıp

Annenin metabolik hastalıkları

●Madde kullanımı (sigara, alkol gibi)

●Enfeksiyon hastalıkları ve aşılanma

●Beslenme, folik asid kullanımı, kilo kontrolü

●Çevresel toksin ve zararlı etkenler

İşyeri, hobi, evcil hayvan, ev ortamı ile ilgili bilgiler, civa, kurşun, hormonal bozukluğa neden kimyasallar gibi potansiyel toksinlere maruziyeti ortaya koyabilir. Ayrıca, civanın, balık ve cildi sıkılaştırıcı kremlerde, kurşunun da boya, kozmetik ürünler, yemek katkı maddeleri ve kilde olduğu unutulmamalıdır.

Günlük elektromanyetik alan radyasyonunun (bilgisayar ekranı, elektrikli battaniye, ısıtılmış su yatağı, cep telefonu, mikrodalga fırın) zararlı olduğuna dair henüz inandırıcı kanıt yoktur.

●Aile planlaması

●Sosyal ve zihinsel sağlık (depresyon, sosyal destek, şiddete maruz kalma, barınma gibi)

Fizik Muayene

Sağlıklı bir kadında, anne sağlığı ve gebelik sonuçları için değerlendirilmesi gerekenler:

• Kilo

• Tansiyon

• Kalp

• Akciğer

• Tiroid

• Batın

• Ağız

• Genital sistem

Tetkikler

Çoğu ülkede, annede HIV enfeksiyon varlığında bebekteki enfeksiyon riski tedavi ile azaldığından, HIV virüsü için danışmanlık ve tarama tüm gebelik planlayanlarda önerilir.

Hepatit B bağışıklık durumu da belirlenmelidir.

Aşağıdaki durumlar için tarama, anne adayı yüksek risk grubunda ise yapılmalıdır:

●Cinsel temasla bulaşan hastalıklar

●Kızamıkcık için bağışıklık durumu

●Genetik hastalık taşıyıcılığı: Çiftin özgeçmiş veya soygeçmişi, etniği veya isteği doğrultusunda yapılmalıdır.

●HgA1C, açlık kan şekeri: Diabeti olanlarda bakılmalıdır.

●Tüberkülin deri testi (PPD): Tüberküloz (verem) için risk altında ise taranmalıdır.

●Toksoplazmozis: Taraması tartışmalıdır. Veteriner, evde kedi besleyen, çiğ et tüketimi olanlarda gebelik öncesi enfeksiyon durumunu belirlemek gebelik sırasında takip açısından akılcı olabilir.

●Sitomegalovirus (CMV): Taraması tartışmalıdır. Çocuk yuvasında çalışan, yuvaya giden çocuğu olan, dializ ünitesinde çalışanlarda gebelik öncesi enfeksiyon durumunu belirlemek gebelik sırasında takip açısından akılcı olabilir.

●Serum fenilalanin düzeyi: Annede fenilketonüri varsa bakılmalıdır.

 

 

PLANLI GEBELİK ÖNCESİ RİSK DEĞERLENDİRME FORMU

 

 

Siz de aşağıdaki örnek formdaki sorulara vereceğiniz cevaplarla kendi riskleriniz hakkında fikir sahibi olabilirsiniz:

Korunma:

1.Bir yıl içinde gebe kalmayı planlıyor musunuz ?

2.Şu anda gebe kalmak için çabalıyor musunuz ? Are you currently attempting to conceive?

3.Düzenli kullandığınız doğum kontrol yöntemi var mı? Varsa hangi yöntem ?

 

Kondoms ve/veya diyafram

 

Rahim içi araç

Doğum kontrol hapı

Aylık / üç aylık iğneler

Diğer

 

Tıbbi Özgeçmiş:

 

4. Tedavi gördüğünüz tüm kronik hastalık ve psikiyatrik durumları listeleyin:

 

5. Düzenli kullandığınız bir ilaç var mı ? Varsa listeleyin:

 

 

6. Biline ilaç allerjiniz var mı ? Varsa listeleyin:

 

 

Jinekolojik Hikaye:

7.Aşağıdaki durumlarla ilgili sorun yaşadınız mı ?

a. Düzensiz adet

b. Anormal rahim ağzı kanser tarama testi (pap smear)

c. Myom

d. Dış gebelik

e. Jinekolojik ameliyat

8. Aşağıdaki enfeksiyonlardan birini geçirdiniz mi ?

a. Klamidya

b. Genital siğil

c. Sfiliz

d. Gonore

e. Herpes

Önceki Gebelik ve Doğum Öyküsü:

9. Aşağıdaki durumlarla ilgili sorun yaşadınız mı ?:

 

a. Tekrarlayan düşükler

 

 

b. Ölü doğum

 

 

c. Düşük doğum ağırlığı

 

 

d. Diabet or gebelikte diabet

 

 

e. Fenilketonüri

 

 

f. Nöral tüp defektli yenidoğan

 

 

g. Diğer doğumsal yapısal anomalili doğum öyküsü

 

10. Tüm gebelikleri listeleyin:

 

Doğum Tarihi

 

 

Doğum haftası

 

 

Doğum Şekli

 

 

Doğum Kilosu

 

 

11. Aşağıdaki aşıları oldunuz mu? ya da hastalıkları geçirdiniz mi?

 

a. Kızamıkcık

b. Hepatit B

c. Su çiçeği

 

Aile Öyküsü

 

12. Ailede şu hastalığı olan var mı ?

a. Akdeniz anemisi (beta veya alfa talasemi)

b. Orak hücre anemisi

c. Kistik fibroz

d. Epilepsi

e. Zihinsel engellilik (mental retardasyon)

 

Alışkanlık ve Maruziyetler:

 

13.Alkol alıyor musunuz ? Evet ise günde (haftada veya ayda) ne kadar ?

14. Sigara içiyor musunuz ? Evet ise günde ne kadar ?

15. Günlük kahve tüketiminiz ne kadar ?

16. Madde bağımlılığınız var mı ? Hiç kokain, eroin gibi madde tükettiniz mi?

17. Hiç kan ürünü aldınız mı ? Evet ise tarih ve ne olduğunu belirtiniz:

18. Özel bir diyet uyguluyor musunuz ? Evet ise tarif ediniz:

19. Bitkisel veya vitamin takviyesi alıyor musunuz ? Evet ise ne ?

20. Düzenli egzersiz yapar mısınız ? Evet ise sıklık ve tipi nedir ?

21. Kedi besler misiniz ?

 

Mesleki Öykü:

 

22. Mesleğiniz ?

23. Şu anda çalışıyor musunuz ?

24. Son üç işiniz ve işyeriniz nedir ?

1.

2.

3.

25. İşyerinde şunlara düzenli maruz kalıyor musunuz ?

a. X-ışını veya radyasyon?

b. Radyoaktif madde?

c. Kimyasal çözelti ?

d. Tüberküloz (verem): Son PPD’nin tarih ve sonucu ?

e. İğne batması ? Hepatit B bağışıklık durumunuz ?

f. Diğer (listeleyiniz):

 

ÖNLEMLER

 

Gebelik öncesi sağlık eğitimi, üreme sağlığı risklerine dair danışmanlık, varolan tıbbi hastalığın kontrolü ve uygun ise ilgili uzmana yönlendirilmeyi içerir. Gebelik istenmiyorsa, uygun aile planlaması yöntemi tartışılır.

Temel Önlemler

Doğumsal anomali ve hastalık, bebekte gelişme sorunları, erken doğum gibi gebelik sorunlarında azalma sağlanabilecek önlemler şunlardır:

●Folik asid kullanımı: İdeal önerilen doz, günde 400-800 mcg folik asidin gebelik öncesi 3 ay alınmış olmasıdır ki ‘nöral tüp defekti’ dediğimiz beyin ve omurilik kemik ve cilt anomalilerinin % 75 oranında azalması sağlanır.

●Açlık kan şeker kontrolü: Diabetlilerin gebelik öncesi HgA1C düzeylerinin < % 6.5 olması önerilir.

●Fenilalanin düzeyi: Fenilketonürisi olanlarda gebelik öncesi en az 3 ay boyunca < 6 mg/dL olması ve gebelik boyunca 2-6 mg/dL seviyesinde tutulması önerilir.

●Madde bağımlılık tedavisi: Her türlü bağımlılık için bırakma tedavisi şarttır.

●Sigara bırakma: Mutlak sağlanmalı, gerekirse tedavi alınmalıdır.

●Aşılanma durumunun gözden geçirilmesi: Aşılar, bebekte hasar, hastalık veya ölüme neden olan enfeksiyonlardan korur. Canlı aşılar (suçiçeği, kızamık, kızamıkçık, kabakulak) gebelikten en az 1 ay önce yapılmalıdır.

●Kilo kontrolü (verme/alma): Obezite, kısırlık ve doğumsal anomali dahil birçok kötü gebelik durumu ile ilgilidir. Özellikle beslenme bozukluğu olan zayıf kişilerde de erken doğum riski % 20, düşük doğum ağırlıklı bebek doğurma riski %40 artmıştır

●Fetusa zararlı ilaçların değiştirilmesi veya bırakılması

●Çevresel zararlı etkenlerden korunma

●Varolan hastalığı en iyi şekilde kontrolü

●Davranışsal değişiklikler: El yıkama, çiğ et ve pastörize olmayan ürünlerden kaçınma gibi önlemler bazı enfeksiyonları (toksoplazmozis, sitomegalovirüs gibi) önler.

 

Varolan Tıbbi Sorunlar İçin Önlemler

 

Annenin tibbi sorunları, mutlaka ilgili uzman ile beraber yönetilmelidir. Diabet dışında, gebeliğe etkili veya gebeliğin rahatsızlığa etkili olduğu durumlar şunlardır

●Hipertansiyon. Gebelik öncesi kontrol altına alınmalıdır. Normale yakın seviyede olup organ hasarı olmayanlar, ilacı bırakıp sıkı takibe alınabilir. Gebelikte kullanımı zararlı olanlar bırakılmalıdır. Uzun süreli veya kontrol altına alınamayan tansiyonu olanlar ise ek organ hasarı (kalp, böbrek, göz gibi) açısından gebelik öncesi incelenmelidir.

●Astım: İyi kontrol altında olmalı, gerekli ise steroid alımına devam etmelidir.

●Tiroid: Hem fazla hem de az çalışması, doğurganlığı da, gebeliği de olumsuz etkiler. İdeal, hormonların 6-12 aylık dönem normal seyretmesidir. Sonra gebelik planlanmalıdır. Gebelik boyunca TSH’nin <2.5 olması önerilir.

●Epilepsi: İlaçların riskleri ile ilgili bilgilendirmeli, mümkünse kesilmeli ya da tek ilaca ve en düşük doza inilmelidir.

●Kalp hastalığı: gebelik her türlü kalp ve damar hastalığına ek yük getirir. Kolesterol düşürücü ilaçlar kesmelidir.

●Sistemik Lupus Eritematozis (SLE): Gebelik öncesi en az 6 ay atağı olmayanlarda ve böbrek fonksiyonları normal/normale yakın olanlar da en iyi gebelik sonuçları alınır. Bazı ilaçlar, fetusa zarar açısından gözden geçirilmelidir.

●Kalıtsal pıhtılaşma sorunları olanlar, hem tromboemboli (pıhtı oluşumu ve pıhtı atması) hemde kötü gebelik sonuçları (tansiyon, ölüdoğum, erken doğum, düşük gibi) açısından artmış risk altındadır. Tedavi başlanmalıdır.

●Diş ve dişeti sorunları gebelik öncesi halledilmelidir. Yoksa, erken doğum riski artar.

Kalıtsal Hastalıklar

Kalıtsal hastalık öyküsü olanlar ve akraba evliliği olanlar, mutlak genetik danışma almalıdır. Genetik bilimindeki ilerlemeler çok hızlı olduğundan, daha önce danışmanlık alanların bile tekrar değerlendirilmesi gerekebilir. Taşıyıcılık, bebeğe geçiş, önceden tanı yöntemleri, hastalığı doğal seyri ve gereğinde üreme teknoloji desteği hakkında bilgi alınmalıdır.

Psikososyal Konular

Stres, mental sağlık ve finansal konular belirlenmeli, gerekli sosyal yardımlar planlanmalıdır. Aile içi şiddet, sosyal güvence olmaması gibi durumlar özellikle araştırılmalıdır. Ciddi tekrarlayan depresyon, intihar girişimi, psikoz, manik-depresif bozukluk olanlar da ilaç bırakılması genellikle önerilmez.

Beslenme ve Diyet Takviyesi

Folik asid, 400 mcg/gün başlanmalıdır. İdeal olan gebelik öncesi 3 ay kullanmış olmalıdır. Gebeliğin ilk dönemlerinde de devam edilmesi, bazı yapısal anomalileri önleme açısından çok önemlidir.

Dengeli beslenme, gebelik planlanmasından bağımsız zaten olması gerekendir. Sadece, fazla kafein tüketimi, gebelik planlıyanlarda önerilmez. Önerilen günlük kafein alımının < 200-300 mg olmasıdır. Bir diğer özellikli durum, balık tüketim miktarı ve türüne, bazı çevresel toksinler, özellikle civa açısından dikkat edilmelidir. Sadece çok iyi pişmiş balık tüketilmelidir.

Balık yağı (omega-3) takviyesinin bebeğin zihinsel gelişimine faydası konusunda net bir kanıt yoktur.

Multivitaminler, bitkisel takviyeler ve diğer tüm besinsel takviyeler kesilmelidir; çünkü, fetusa olan riskleri değerlendirilmemiştir. Özellikle A vitamin miktarı > 5000 IU olan vitaminler alınmamalıdır.

Kısırlık, tekrarlayan gebelik kaybı, kötü gebelik sonuçları

Çocuk sahibi olmak için çabalayıp gebe kalamayanlarda, araştırmaya başlama zamanı anne yaşına göre değişmektedir:

1. < 35 yaş ve ek risk faktörü yoksa 12 ay sonra

2. 35-40 yaş arası 6 ay sonra

3. 6 aydan daha kısa geçmiş olsa bile hemen başla eğer:

   1. > 40 yaş

   2. Adet miktarı azalmış

   3. Kemoterapi veya radyoterapi öyküsü

   4. İleri evre endometriozis öyküsü

   5. Bilinen / şüpheli rahim veya tüp rahatsızlığı

   6. Erkekde geçirilmiş genital sistem operasyonu, erişkin çağ kabakulak enfeksiyonu, cinsel fonksiyon bozukluğu, kemoterapi veya radyoterapi öyküsü, başka bir partnerleyken kısırlık öyküsü

Anne özgeçmişinde tekrarlayan düşük veya gebelik kaybı, ölüdoğum, erken doğum, yapısal anomalili çocuk olması da önceden inceleme gerektirir.