Gebelik Takibi

Gebeliğin 4. haftası

Gebelik testi(HCG) pozitif olduğunda öncelikle abdominal usg ile rahim ve yumurtalıklar değerlendirilir. Rahimde gebelikte riske sokabilecek herhangi myom var mı, yumurtalıklarda gebelik kisti (gebeliğe bağlı-olması gereken) dışında bir kist var mı diye değerlendirilir. BHC düzeyi 6000 üstünde ise ve adetleriniz düzenli ise abdominal usg ile gebelik kesesi değerlendirilir. Gebelik kesesinin rahimde yerleşim yeri çok önemlidir. Gebelik kesesinin rahimde fundusta ya da korpus üst lokalizasyonunda olmasını bekleriz. Gebelik kesesi biraz daha aşağı yerleşimli ise yakın takibe alırız. Bu şekilde olan hastalarımızda çoğunlukla düşük tehtidi yaşanmadan gebelik kesesi yükselecektir. Gebelik kesesinin düzenine bakılır. İki gebelik kesesi olup-olmadığı değerlendirilir. Gebelik kesesinin tüplere yakınlığı var mı diye de değerlendirilir.

Gebelik kesesini değerlendiremiyor isek kanda BHCG düzeyini görmek isteriz. BHCG düzeyini 1500 olduğunda vajinal ultrason ile, 6000 olduğunda abdominal ultrason ile gebelik kesesini değerlendirmek gerekir. BHCG değerimiz henüz 1500 altında ise vajinal ultrasonda dahi gebelik kesesini göremeyiz, bu beklenen bir süreçtir. Gebelik kesesini değerlendireceğimiz günün tahminini yapmak ve gebelik gidişatı ile ilgili olumlu ya da olumsuz bilgiler edinmek için BHCG takibi çok önemlidir. BHCG 48 saat ara ile %66 oranında artması gerekir. BHCG çalışılan kitler, her laboratuvarlarda farklı olabilir. O nedenle sağlıklı bir takip için hep aynı laboratuvar ve ortalama 48 saat ara ile kan vermek gerekir. BHCG artışı istediğimiz gibi 48 saat ara ile beklediğimiz gibi artınca( 1500 değerinin üstüne çıkınca) gebelik kesesini öncelikle vajinal ultrason ile değerlendirmek gerekir. 

Gebelik kesesi görüldüğünde son adet tarihi öğrenilir. Son adet tarihi ile uyumlu olup olmadığı çok önemlidir. Eğer adetlerimiz düzensiz ya da polikistik over sendomu olan bir hasta isek gebelik kesesi görülme zamanı ve fetal kalp atımlarının görüldüğü zamana göre bir son adet tarihi belirlemek gerekir. Adetlerimiz düzenli olduğunda da erken ya da geç ovulasyon (yumurtlama) görülmektedir. Bu durumda da son adet tarihini değiştirmek gerekebilir. Doğru bir şekilde doğum zamanını belirlemek istiyor isek; ilk gebelik kesesini gördüğümüz ve ilk kalp atımlarını dinlediğimiz ultason ve zamanı çok önemlidir.

İlk değerlendirmede önceki gebelik öyküsü ile ilgili ayrıntılı bilgi çok önemlidir. Çünkü önceki gebeliğe ait komplikasyonların çoğu, devam eden gebeliklerde de tekrarlama eğilimindedir.

Sigara içimini sorgularız. Sigara içenlerde plasenta previa, ablasyo plasenta, erken membran rüptürü gibi riskler iki kat artmıştır. Gebelik kaybı, ani anne karnında ölüm riski ve parmak anomalisi riski de atmıştır. 

Alkol alımını sorgularız. Gebelikte alkol alımı büyüme kısıtlılığı, yüz anormallikleri ve santral sinir sistemi bozukluklarına yol açar.

Herhangi bir ilaç kullanımı var mı? Diye sorgularız. 

• Tansiyon öyküsü, diabet ve tiroid öyküsünü muhakkak sorgularız.
• İlk vizitte tansiyon ve kilo takibine başlarız.
• Tam kan, tam idrar tahlili, üre, kreatinin, açlık kan şekeri,ast,alt, TSH,st3, st4,hbsag,TORCH tetkikleri yaparız.
• 400-800 mg/gün folik asit başlarız(öncesinde başlanmadı ise).
• Gebelik hormonlarının gebelik psikolojisi, beslenme, uyku ve barsak düzenine etkisi anlatılır.
• Bir sonraki muayenede ne görmeyi beklediğimiz, bir sonraki muayeneye kadar olabilecek muhtemel acil durumları ve normal durumları anlatırız.
• Gebelikte cinsellik konusunda bilgi veririz.
• Gebelikte yolculuk koşulları, uzak durulacak besinler ( özellikle deniz ürünlerinin bir kısmını yasaklarız, kafein azaltırız.) hakkında özellikle bilgi veririz.
• Gebeliğin ilk haftalarında olan meme hassasiyeti, rahimin büyümesine bağlı kasık ağrısı, akıntı değişikliği hakkında bilgi veririz.
• Grip mevsinmide isek grip aşısı öneririz.
• Gebelikte uygun olan çalışma saati süresi hakkında bilgi veririz.

 

Gebeliğin 5. haftası

Gebelik kesesi büyümeye devam eder. Yumurtlamanın erken ya da geç olmasına göre 5- 6 hafta arasında yolk sac halkası izlenir.

 

Gebeliğin 6. haftası 

Yolk sac ve embriyo izlenir. Fetal kalp atımları dinlenir. Embriyo 22 ile 24 mm boyundadır. Ultrasonda küçük bir çizgi halinde görülse de şekillenmeye başlamıştır. Baş gövde ile karşılaştırıldığında büyüktür. Kalp tamamıyla oluşmuştur. El ve ayak parmakları vardır ve kollar dirseklerden kıvrılmıştır. Üst dudak oluşmuştur ve dış kulaklar başın her iki yanında belirgin çıkıntılar yapmıştır. 

Bu haftada rahmin büyümesine bağlı kasık ağrısı biraz daha belirginleşir, ağızda metalik tat başlayabilir.

 

Gebeliğin 6-10. hafta arası - ( Gebelikte Kilo Kaybı )

Bu haftalar en fazla hormonal duyarlılık hissedildiği haftalardır. Meme hassasiyeti çok belirgindir. Meme dokusunda büyüme hissedilir. Mide bulantısı, yanma, reflü bulguları artar. Bu bulgular gebeliğin orta üç ayında azalacaktır. Ağızda metalik tat artar. Yeme alışkanlığı değişir. Bazı hastalarda iştahta fazlaca artış izlenir. Bazı hastalarda hormonal hassasiyetten dolayı yememe, kilo kaybı ve dolayısı ile halsizlik olur. Bulantı ve kusmanın en fazla yaşandığı haftalardır. Mide bulantısının hiç olmaması kötü bir kriter değildir. Rahmin büyüyüp, idrar kesesini sıkıştırmasına bağlı olarak idrara az az, sık sık çıkma artar. Barsak düzensizlikleri başlar( hormanal duyarlılığın sonucu olarak). Bazı hastalarda ishal, bazı hastalarda kabızlık olarak karşımıza çıkabilir. Koku hassasiyetinin en fazla olduğu haftalardır. Sürekli uyuma istemi, uykuya doyamama ve sürekli esneme olabilir. Bu haftalarda en sık ''yemek yiyemiyorum, bebeğimi besleyemiyorum'' endişesi olur. Kilo kaybı endişe yaratmamalıdır. 

Bu gebelik haftalarında bulantı, kusma çok fazla olduğunda tam idrar tahlili, tam kan sayımı ve biyokimya testleri yapırız. Bu sonuçlara göre bulantıya yönelik beslenme listesi ya da bulantı için gebeliğe uygun ilaç ya da hastaneye yatış uygularız.

Gebelikte psikolojinin en dalgalı olduğu dönemdir. Depresyon, anksiete gibi durumlarda artma izlenir. Açık havada orta tempolu yürüyüşler çok iyi gelecektir.

 

10. gebelik haftası

Embrio-fetus yaklaşık 4 cm boyundadır. Embriyo küçük bir panda görüntüsüne benzer.

 

12. gebelik haftası

 

Fetusun baş popo mesafesi 6-7 cm arasındadır.

Fetal kemikleşme başlamıştır. El ve ayak parmakları farklılaşmış haldedir. Cilt ve tırnaklar oluşmuş, dağınık da olsa kıl kökleri oluşmaya başlamıştır. Fetus hareket etmeye başlamıştır. Dış genital yapı belirginleşmeye başlar.

11-14 haftalar arası ilk trimester tarama testi (ikili test) yapılır. Bu test anneden alınan kan( BHCG ve gebelikle ilişkili plazma Protein A (PAPP-A)) ve ultrasonda fetusun burun kemiği ve ense saydamlığı (Nukal transulensi) ile kombine edilerek yapılır. Yapılan test sadece down sendromu için bir tarama değildir. Trizomi 21(Down sendromu), Trizomi 18, 13 ve diğer anomalileri de tarar. Tanı testi değildir. Bebeğiniz %100 down sendromu demek değildir. Testin riskli çıkması daha ileri değerlendirme yapılmasını gerektirir.

Nukal transulensi 3,5 üzerinde ölçüldüğünde fetus için Ekokardigrafi de gerekir.

Nuchal transulensinin kalın ölçülmesi; karyotip bakılması ve ilerleyen haftalarda özellikle fetusun böbrek ve kalbinin incelenmesini gerektirir.

35 yaş üstündeki hastalara ve riskli hastalara prena test (anne kanında fetuse ait DNA testi bakılması) önerilir.

İkili tarama testi riskli olan hastaya yine bir tarama testi olan üçlü test yada dörtlü test önerilmez, direkt tanı testi olan Amniosentez yada prena test önerilir.

Önceki gebeliklerinde servikal yetmezlik tanısı konmuş hastalara, tarama testi riskli değil ve ultrasonda major bir anomali yok ise 12-14 haftalar arası rahim ağzı dikişi önerilir.

Burun kemiğine, mesaneye, extremitelere, kalpte down sendromu belirteci olan odaklara bakılır.

Annenin taniyon ve kilosuna bakılır. Bu haftalarda bulantı azalmaya başladığı için gebelik beslenmesi anlatırız.

Cilt lekelenmeleri artmaya başladığı için çatlak kremi öneririz ve kullanımını anlatırız.

Folik asit bırakılır, multivitamine geçilir. Haftada iki kez balık kullanabiliyor iseniz balık yağı önerilmez.

 

16-18. gebelik haftası

Baş popo uzunluğu 12 cm, ağırlığı ise 120 gramdır. Bu haftada ultrasonda sadece baş popo mesafesi ölçülmez, kafa, kafa çevresi, karın çevresi ve uyluk kemiği ölçülür. Plasenta yerleşim yeri yavaş yavaş netleşmeye başlamıştır. Amnion sıvısı değerlendirilir. Rahim ağzı uzunluğu ( servikal uzunluk) ölçülür. Özellikle NTD (merkezi sinir sistemi defektleri) açısından omurga dikkatli bir şekilde değerlendirilir. Fetal yapılarda minör yada major faktör varlığı araştırılır.

İkili tarama testini yaptıramamış hastalara üçlü test yada dörtlü test önerilir.

Tarama testi riskli çıkan hastaya amniosentez (amnion kesesinden su alınması) yapılması için en uygun haftalardır (plasenta çekilme kanaması riski azalmıştır, yeterli amnion alma ihtimali yüksektir).

Annenin tansiyon ve kilosuna bakılır. 

Anneye yatış pozisyonu, gebelik egzersizi anlatılır.

Bu haftalarda su tutulumu başladığı için, demir düzeyi düşer ve bu haftalardan itibaren bebek ve anne için demir gereksinimi artar. 

Bu haftalarda kasık ağrısı azalır. 

Tetanoz iğnesinin ilk dozu bu haftalar civarında yapılması önerilir.

 

20-23. gebelik haftası

4 HD Doopler usg ile genel anomali taraması yapılır. Riskli durumlarda fetal Ekokardiografi önerilir.

Fetusun kafa, kafa çevresi, karın çevresi ve uyluk kemiği ölçülür. Plasentanın yerleşim yerine bakılır. Amnion sıvısı değerlendirilir.Rahim ağzı uzunluğu ölçülür.

Fetüs 300 gram civarındadır. Bu haftadan itibaren bebek hareketleri hissedilmeye başlanır, fakat ileri haftalardaki gibi kuvvetli hissedilmez ve kuvvetli olmayan hareketler algılanmaz. Yumuşak tüylü lanugo tüm vücudu kaplar. Kafa derisinde saç çıkmaya başlamıştır. 

Abdominal doopler USG ile uterin arter doopleri ve umblikal arter doopleri yapılır.

Bu haftalarda rahim göbek hizasını geçmiştir. Elle rahim çok rahat hissedilir. Annenin kalp atım hızı artmıştır. Bu nedenle sıcak çok tolere edilemez. Hormonların ve rahimin bası etkisi ile annenin solunum hızı artmaya başlamıştır.İdrar sıklığı tekrar artmaya başlar, bel ağrıları başlayabilir. Rahimin bası etkisi ile daha çok sağ böbrekte olmak üzere böbreklerde genişleme olabilir. Bu nedenle bu haftalarda yan ağrısı, kaburga altı ağrısı olan hastalarda annenin böbreklerinin genişleme açısından değerlendirilmesi yapılır. Rahimin büyüme etkisi ve hormonların etkisi ile kabızlığa meğil olabilir. Meme ucunda koyulaşma,dış cinsel organda koyulaşma ve ciltte lekelenme belirginleşir. 

Bu haftadan itibaren tansiyon takibi sıklaştırılır.

Karbonhidrata beslenmeye meğil artmıştır, dikkat edilmesi önerilir.

Günde 3 lt su içilmesi önerilir.

Kordosentez planlanıyor ise en uygun haftalar 20-23. haftalar arasıdır.

Rh uygunsuzluğu olan hastalara 20 hafta civarında indirekt coombs testi yapılır.

Demir takviyesine devam edilir.

 

24-28. gebelik haftaları

Fetus 24. gebelik haftasında 600 gram civarındadır. Fetal ciltte yağlanma başlamıştır. Akciğer gelişiminin çok önemli kısmı tamamlanmak üzeredir. Fakat asıl hava değişimini sağlayan hava yolları henüz gelişmemiştir.

28. gebelik haftasında fetal ağırlık 1000 gram üstündedir. 

Fetal ölçümler alınır, plasenta değerlendirilir, amnion sıvısının yeterliliği değerlendirilir. Uterin arter doopleri yapılır.

24-28. haftalar arasında 50 gram oral glukoz tolerans testi yapılır. Yüksek çıkan hastalar dahiliye bölümüne konsülte edilir. Beslenme ve egzersizleri tekrar düzenlenir. Fetus açısından ölçümlerde önde olma durumu istenmez ve amnion sıvısının artma ihtimali açısından dikkatli olunur. Kontroller diğer gebelere oranla daha sıktır.

Rh uygunsuzluğu olan gebelere 28. haftada indirekt coombs bakılır, sonrasında 300 iu anti D yapılır.

Bu haftalarda tam idrar tahlili ve idrar kültürü yapmak, gizli bir idrar yolu enfeksiyonuna bağlı olabilecek erken doğum riskini önemli derecede azaltır.

Bebek hareketleri çok netleşmiştir, günde en az 10 bebek hareketi hissedilmelidir. Bu haftalarda rahimin büyüme ve bası etkisine bağlı olarak mide yukarıya doğru itilir ve reflü artar. Reflüyü azaltacak besinler, reflüde uzak durulacak besinler,reflüde yatış pozisyonu ve reflüyü azaltmak için yemek saatleri tekrar düzenlenir.

Bu haftalarda sırt üstü pozisyonda çok kısa süre yatılmalıdır (rahmin vena cavaya basısına bağlı olarak, ani tansiyon düşüklüğü ve bayılma olabilir), ayakkabı giyilirken sandalyeye oturarak giyilmelidir. Annenin sağ böbreğine rahmin bası etkisi ile sağ böbrekte genişleme olmaması için sağ yan pozisyonda da çok kısa süreli yatılmalıdır. Sol yan yatış bebeğe geçecek kan akımını artıracak ve bebek hareketleri daha net hissedilecektir.

Annenin tansiyon ve kilo takibi yapılır.

Bu haftadan itibaren uçağa binmek için kadın doğum hekiminden izin raporu almak gerekir, bu rapor 7-10 arası geçerlidir.

 

32. gebelik haftası

Fetal ağırlık 1800 grama ulaşmıştır. 

Fetal ölçümler alınır, amnion sıvısı değerlendilir, plasenta değerlendirilir.

Bu haftadan itibaren NST ( bebeğin kalp atımını çizen ve aynı esnada rahimde kasılma olup-olmadığını ve kasılma mevcut ise derecesini belirleyen cihaz) anne karnına bağlanır. ortalama 20-30 dakika arası sürer. NST bağlanmadan önce annenin tok olması beklenir. 

32. haftada tekil gebeliği olan hastaların çalışıp- çalışmama kararı verilir. Erken doğum riski yok ise çalışabilir raporu verilir ve bu rapor muayeneler normal devam ettiği sürece, hasta isteği de sorularak en fazla  37. haftaya kadar 5 haftalık bir süreyi kapsar.

32. gebelik haftasında tam kan sayımı, tam idrar tahlilinde idrar proteini, biyokimya testleri değerlendirilir.

Bu haftalarda yalancı sancı ve gerçek sancı hastaya anlatılır. 

Bu haftalarda preeklampsi ( gebelik zehirlenmesi) ve erken doğum riskinde olabilecek durumlar hakkında bilgi verilir.

Rahmin büyüklüğüne bağlı olarak ve gece idrara sık çıkma nedenli uyku kalitesi ve süresi düşer. Muhakkak öğle uykusu önerilir.

Reflü daha da artmıştır, idrar sıklığı çok artmıştır. Kabızlık çok rahatsız etmeye başlar. 

Doğum yaklaştığı için, gebenin psikolojisi biraz daha olumsuz yöndedir.

Cinsel ilişki bu haftadan itibaren yasaklanır.

Meme ucunu yumuşatmak için kremler başlanır.

Doğum çantası artık hazır olmalıdır.

 

34-35. gebelik haftası

Fetal ölçümler alınır. 32. haftadan sonra ikinci vizittir. NST 2. kez bağlanır.

Annenin tansiyon ve kilosuna bakılır.

Gerçek doğum ağrıları açısından gebe tekrar bilgilendirilir.

35 hafta dolduktan sonra uçağa doktor izni bile olsa binilemez.

 

37-40. gebelik haftaları

Fetal ölçümler ve amnion sıvısı her hafta ölçülür. NST bağlanır. Tansiyon ve kilo takibi yapılır. Ödem açısında değerlendirilir. 37. gebelik hastası bitince çalışan gebelere ''doğum iznine ayrılması uygundur'' raporu verilir. 

Doğum öncesi tüm tetkikler ( tam kan sayımı, rutin biyokimya, pt/ınr, tam idrar tahlili) yapılarak, doğum dosyası hazırlanır.

Önceden sezaryen olan bir hasta ise ( mükerrer sezaryen), ya da başka endikasyonlar ile sezaryan planlanıyor ise 38-39. haftalar arası bir tarih verilir ( bebeğin yaşı tekrar netleştirilerek).

Normal doğum planlananan hastalarda pelvis değerlendirilmesi ve bebeğin kilo takibi yapılır.

Su gelişi, kanama ve sancılar hakkında bilgi verilir.

Doğum yapılacak hastane belirlenir. Hastamızla iletişim sıklaşır.

 

40-42. gebelik haftası

Takipler 2-3 günde bir olacak şekilde sıklaşır. Amnion sıvısı azalma riski nedenli çok yakın takip edilir. Her muayenede NST bağlanır. Bu haftalara gelmiş bebekler iri bebek olma riski açısından daha iyi değerlendirilmelidir.