GEBELİK VE HİPERTANSİYON

Yüksek tansiyon (hipertansiyon) nedir ?

‘Kan basıncı’, her kalp atışı ile kan pompalandığında, damar cidarına kanın yaptığı basınçtır. Yüksek kan basıncına ‘hipertansiyon’ denir. Büyük tansiyon ≥ 140 mmHg veya küçük tansiyon ≥ 90 mmHg ise hipertansiyon tanısı konur.

Kan basıcı nasıl ölçülür?

Gebelikte hipertansiyon tanı kriteri yüksek kan basıncı olduğundan, kan basıncının doğru ölçümü çok önemlidir. Kan basıncı, oturur yada yarı oturur pozisyonda, ölçüm yapılacak kol, kalp ile aynı hizada olacak şeklide ölçülmeli. En az 10 dakika dinlendikten sonra ölçülmeli. En az 4 saat, en fazla 1 hafta ara ile iki ölçüm yapılmalıdır. Ancak, tansiyon ilk ölçümde yüksek ise ikinci ölçüm için gereken ara kısalabilir.

Gebelikte hipertansiyon neden önemlidir?

Gebelikte en sık karşılaşılan sağlık sorunu, yüksek tansiyondur (hipertansiyon). Gebeliklerin %5-10’unda görülür. Dünya genelinde anne ölümlerinin 3. nedeni, ancak Türkiye’de 2. nedenidir. Gebelikte ağır veya kontrolsüz hipertansiyon, siz ve bebeğiniz için ciddi sorunlara neden olur. Son 20 yılda da bazı risk faktörlerindeki artışa bağlı olarak gebelikte hipertansiyon sıklığı giderek artmaktadır.

Gebelikte hipertansiyona bağlı annede gelişen sorunlar nelerdir? Şu durumlar için risk artar:

Dekolman plasenta (bebeğiş eşinin erken ayrılması)

Yaygın damar içi pıhtılaşma

Akut solunum sıkıntısı

Akciğer ödemi

Aspirasyon pnömonisi

Akut böbrek yetmezliği

Karaciğer hasarı, kanama, yetmezliği

Beyin kanaması

İnme

Hipertansif ensafalopati

Ölüm

Gebelikte hipertansiyona bağlı bebekte gelişen sorunlar nelerdir?

Şu durumlar için risk artar:

Büyüme-gelişme kısıtlılığı

Erken doğum

Amniyon sıvı azlığı

Anne karnında ölüm

Sezaryan sıklığında artış

Gebelikte hipertansiyon hastalıkları nelerdir?

Gebelikte rastlanan hipertansiyon, başlangış zamanı ve vücudu nasıl etkilediğine göre 4 grupta incelenir:

1. Kronik hipertansiyon

2. Gestasyonel hipertansiyon

3. Preeklampsi – Eklampsi

4. Süperpoze preeklampsi (kronik hipertansiyon üzerine eklenen preeklampsi)

Kronik hipertansiyon nedir?

Gebe kalmadan önce veya gebeliğin 20. haftasından önce saptanan yüksek tansiyona ‘kronik hipertansiyon’ denir. Büyük tansiyon (sistol) >140 ve/veya küçük tansiyon (diastol) >90 mmHg ise hipertansiyon tanısı konur. Esansiyel hipertansiyon veya altta yatan böbrek, hormon hastalıkları gibi nedenlere bağlıdır.

Gebelik öncesi ilaç kullanarak gebe kaldıysanız ve tansiyonunuz normalse bile ‘kronik hipertansif’ kabul edilirsiniz. Gebeliğin ikinci üç ayında tansiyon normalde düştüğü için bu dönemde kronik hipertansiyonlu hastalarda tansiyon normal seyredebilir. Doğum sonrası 12 haftadan öteye taşınan tansiyon yüksekliği vardır.

Şiddetine göre hafif (≤ 179/109 mm Hg) ve ağır (≥ 180/110 mmHg) olarak sınıflanır. İleri anne yaşı gebelerde daha sık görülür. Gebe kalmadan önce ilaçlar gözden geçirilmelidir. En güvenli olan metildopadır. Kalsiyum kanal blokerleri de kullanılabilir. Anjiotensin-konverting enzim (ACE) inhibitors fetusta yapısal anomali yaptığından gebelikte kullanılmaz.

Şiddet ve tansiyon yükseklik süresine göre hem anne hem de bebeğinde neden olduğu sorunların sıklığı artar.

Kronik hipertansiyona bağlı gelişen sorunlar nelerdir?

Annedem hipertansiyonun şiddetlenmesi, üstüne preeklampsi eklenmesi, konjestif kalp yetmezliği, beyin içi kanama, akut böbrek yetmezliği ve dekolmana (bebeğin eşinin doğumdan önce ayrılması) neden olur.

Fetusta ise prematürite (erken doğum), büyüme-gelişme kısıtlılığı ve amniyon sıvısının azlığına nedenidir.

Kronik hipertansiyon nasıl yönetilir?

Bu grup gebede sıkı tansiyon, organ hasarı açısından laboratuvar testleri, bebeğin gelişimi ve amniyon sıvı miktarı takibi yapılmalı, komplikasyon öncü bulguları konusunda hasta eğitilmeli ve bunlar açısından farkındalık sağlanmalıdır. Tedavi de ilacın kesilmesi, ilaç dozunun ayarlanması veya başka bir ilaç eklenmesi gerekebilir. Tansiyonu 150/100 mm Hg altında tutmak hedeftir. Eğer hipertansiyona bağlı oluşmuş bir organ hasarı varsa, örneğin böbrek, göz tutulumu gibi, o zaman tansiyonun 140/90 mm Hg altında olması istenir. Yine de küçük tansiyonu (diastol) 80 mm Hg altına düşürmemek gerekir. Doğum sonrası iki gün içinde gebelik öncesi kullandığı ilaca tekrar başlanabilir.

Gestasyonel hipertansiyon nedir?

20. gebelik haftasından sonra veya doğum sonrası ilk 24 saatte gelişen tansiyon yüksekliğine ‘gestasyonel hipertansiyon’ denir. Tanı kriterleri:

• Yüksek tansiyon (sistol ≥ 140 veya diastol ≥ 90 mm Hg, ancak sistol<160, diastol<110 mmHg’dir)

• Önceden tansiyon normal

• İdrarda protein yok

• Hiçbir ek şikayet yok.

Sıklıkla tanı, geriye dönük konur. Hiçbir şikayet ve laboratuar bulgusu gelişmeyen tansiyonu yüksek hasta ve doğum sonrası ilk 3 ayda tansiyonu normale dönen hastalar, bu grubu oluşturur. Doğum sonrası tansiyon yüksekliği gerilese de ilerde bu kişiler hipertansiyon hastası adayıdır.

Preeklampsi nedir?

Preeklampsi, gebede tüm organları etkileyebilecek ciddi bir kan basıncı hastalığıdır. Hipertansiyonu olan gebede etkilenen organ bozukluğuna bağlı şikayet ve bulgular olması veya laboratuar bulgusunun eşlik etmesine ‘preeklampsi’ denir. Bu bulgulardan biri proteinüridir (idrarda protein olması).

 

Proteinüri nedir?

İdrarda normalde olmaması gereken miktarda protein bulunmasına ‘proteinüri’ denir. Tanıda en sık kullanılan yöntem, idrarda toplam protein miktarının ≥ 300 mg/gün olmasıdır. Ayrıca, idrar proteinin kreatinine oranının ≥ 0.3 olması da bir diğer tanı yöntemidir. Başka bir tanı yöntemi ise 4-6 saat ara ‘dipstick’ (idrara batırılan özel bir kağıttan yapılmış çubuk) ile bakılan, en az iki idrar örneğinde proteinin ≥ +1 olmasıdır. Bu son yöntemde + 1 proteini= 0.3 g/l, + 2 protein= 1 g/l, + 3 protein = 3 g/l proteiüriye denk gelmektedir.

Preeklampsi kaça ayrılır?

Laboratuar bulgularının derecesi ve şikayetlerin şiddetine göre ‘hafif’ ve ‘ağır’ preeklampsi olarak ikiye ayrılır. Ağır hipertansiyon, tombosit sayısının 100 binin altında olması, yeni bozulmuş böbrek fonksiyon testlerinde kreatinin>1.1 mg/dl olması, karaciğer fonksiyon testlerinde enzimlerin iki kattan fazla artması, üst karın ağrısı, başağrısı, görme bulanıklığı ve akciğerlerde sıvı toplanması ağır preeklampsi bulgularıdır.

Preeklampsi ne zaman gelişir?

Preeklampsi, 20. gebelik haftasından sonra gelişir. 34. haftadan önce gelişene ‘erken başlangıçlı’ denir. Bazen doğum sonrası ya da doğum anında da gelişebilir. >34 haftada gelişen ise ‘geç başlangıçlı’ preeklampsidir.

Preeklampsi bulguları nelerdir?

Tutulan sisteme göre klinik bulgu oluşur. Ellerde, yüzde şişme, başağrısı, gözlerde sinek uçuşması, bulanık görme, üst karın ağrısı, bulantı, kusma, ani kilo artışı ve solunum sıkıntısı hastalarda görülen şikayetlerdir.

Preeklampsi gelişimi açısından kim risk altındadır?

Şu grup gebe preeklampsi açısından risk altındadır:

Kronik hipertansiyonu olan

Önceki gebeliğinde preeklampsi gelişen

İlk gebelik

Çoğul gebelik

>40 yaş gebelik

Obezite

Diyabet

Otoimmün hastalıklar: Lupus, antifosfolipid sendromu

Böbrek hastalığı

Yakın akrabada preeklampsi öyküsü

IVF gebelik

Preeklampsi gelişen gebede hangi riskler artar?

Gebeliğinde preeklampsi gelişenler, özellikle erken doğum yapanlarda ileriki yaşlarda, kalp-damar hastalıkları, böbrek hastalığı, kalp krizi, inme ve hipertansiyon riski artar. Sonraki gebeliklerde tekrarlama riski vardır. Ayrıca, havale nöbetlerinin eklendiği ‘eklampsi’ veya HELLP sendromu da gelişebilir.

HELLP sendromu nedir?

HELLP sendromu, tıbbi acil bir durumdur. Uzun dönem kalıcı organ hasarı, hatta ölüme bile neden olabilir. Kanama, karaciğer enzimlerinde yükselme, düşük pıhtılaşma hücrelerine bağlı klinik tablo gelişir.

Süperimpoze preeklampsi nedir?

Kronik hipertansiyon zemininde gelişen preeklampsiye ‘süperpoze preeklmapsi’ denir. Ani, kalıcı, ilerleyici hipertansiyon (≥160/110 mmHg) ve/veya yeni beliren proteinüri ve/veya varolan proteinürinin sıklıkla iki katdan fazla artması, ilerleyici ve kalıcı artışıdır.

Gestasyonel hipertansiyon ve hafif preeklampsi nasıl yönetilir?

Bu iki tablo da ayaktan takip edilebilir. Gebenin evde kalarak dinlenmesi, stres ve yorgunluktan uzak durması sağlanır. Sıkı tansiyon takibi yaptırılır. Şiddetli preeklamspi bulguları açısından gebe kendisini takip eder. Bebek hareketlerini anne taki eder. Şikayetleri göre haftada bir iki defa hasta kontrole çağrılır. 38 haftaya kadar doğum önerilmez.

Ağır preeklampsi nasıl yönetilir?

Preeklampsi hem anne hem de bebeği için riskler taşır. Ancak, annenin hastalığıdır. En temel yaklaşım erken saptamak ve riskleri en aza indirmek için doğumdur. Gebelik miyadında ise karar kolaydır: doğurtulur. Doğum kararı verirken tablonun devamı sonucu artan riskler ile erken doğuma bağlı bebekte gelişebilecek riskler tartılır. Gebelik miyada yakın değilse, gebe yatırılarak yakın takibe alınır. Laboratuvar testleri belli aralıklarla tekrarlanır, bebeğin gelişimi ve amniyon sıvı miktarı takibe alınır, bebeğin kan akım değerleri ölçülür ve bebeğin iyilik hali kontrol edilir. Tedavinin hedefleri, eklampsi gelişmesini önlemek, kan basıncını düşürmek ve doğum zamanını geciktirmektir.

Ağır preeklampside doğum kararı nasıl alınır?

Preeklampsinin kesin tedavisi doğumdur. Bebeğin akciğer gelişimi için ilaç (kortikosteroid) uygulanır anneye. Bu uygulamadan 24 saat sonra doğum başlatılır. Ancak, tedaviye cevap vermeyen ağır bulgular devam ediyorsa, organ yetmezliği saptanırsa, plasenta dekolmanı gelişirse veya bebeğin durumu kötüleşirse, gebe beklemeden doğurtulur.

Doğumda ilk tercih, preeklampsi hastalarında akciğer fonksiyonları da bozulduğundan, vaginal doğumdur. Acil sezaryana alınması gerekirse, genel anestezi yerine, epidural-spinal anestezi tercih

Doğum sonrası yönetim nasıldır?

Eklampsi, doğum sonrası, özellikle ilk 48 saatte de gelişebilir. Bu yüzden doğum öncesi başlayan önleyici tedaviye (magneziyum sülfat) devam edilir. Genellikle plasenta ayrıldıktan sonra tablo hızla dramatik olarak düzelir. Bazen preeklampsi ve eklampsi ilk defa doğum sonrası gelişebilir ve iyileşmeden önce tablo daha da şiddetlenebilir. Şiddetli preeklampsi şikayetleri gelişirse dokrotunuza acil haber verin. Ancak, ağır hipertansiyon, kanama veya anesteziye bağlı gelişmiş sorunlar sekel bırakabilir.

Tansiyon takibine lohusanın genel durumuna göre devam edilir. Tansiyon ilacı alanda tansiyon 130/80 mm Hg altına düşerse ilaç kesilir. Gebe iken metildopa alanlarda ilk iki gün içinde ilaç değiştirilir. Gebelikte tansiyon ilacı başlanma gereği olmayanlarda doğum sonrası tansiyon ≥150/100 mm Hg olursa ilaç başlanır.

Doğum sonrası tansiyon normalleşmesi 12 haftayı bulabilir. Bu süreyi aşan kişiler kronik hipertansiyon adayıdır. Dahiliye uzmanına yönlendirilir.

Eklampsi nedir?

Prreklampsi tanısı olan gebede konvülsiyon (havale) gelişmesine eklampsi denir. Bazen sadece hafif tansiyon yüksekliği olan gebe de bile gelişebilir. Nedeni tam bilinmemektedir. Beyine az oksijen, kan gitmesi ve beyin ödemi suçlanır. Konvülsiyonların %53’ü gebelikte, %19’u doğum sırasında ve %28’i lohusalıkda gelişir.

Gebelikte hipertansiyon hastası olduğumu nasıl anlarım?

Şikayetleriniz olabilir ama çoğu zaman bunların tansiyon yüksekliğine bağlı olduğunu bilemezsiniz, anlayamazsınız. İşte bu yüzden gebelik takibine düzenli gitmeniz ve her seferinde tansiyon ölçülmesi gerekir. Tansiyonunuz 140/90 mm Hg veya üstünde ise hipertansiyondur. Bazen başağrısı, gözlerde bulanık görme veya sinek uçuşması gibi görünüm, üst karın ağrısı, ellerde ve yüzde şişme, kusma, bulantı olabilir. Bu durumda mutlaka doktorunuza haber verin doğum sonrası bile olsa. Tüm gebeler şuu bulguların farkındalığı açısından eğitilmelidir:

Şiddetli baş ağrısı

Görme şikayetler (bulanık görme, sinek uçuşması)

Şiddetli karın ağrısı, özellikle üstlerde

Kusma

Ani ellerde, ayaklarda, yüzde şişme

Preeklampsi önlenebilir mi?

Önlem ancak risk faktörlerinin varlığını kontrol etmek ve bunlara göre yol almak ile mümkündür. Kronik hipertansiyonu olan hastanın gebelik öncesi muayenesi yapılmaı, tansiyonun kontrol altında olup olmadığına bakılmalı, organ hasasrı yaptıysa saptanmalı, ilaç kullananlarda gebelikte ilaç kullanım kategorilerine uygun seçeneklere geçilmeli, kilolu ise hasta zayıflamalı, ek bir rahatsızlığınız varsa, diyabet gibi, kontrol altına alınmalıdır.

Kronik hipertansiyonu, böbrek hastalığı, lupus, antifosfolipid sendromu, diyabet ve önceki gebeliğinde preeklampsi gelişenlerde 12. gebelik haftasından sonra bebek aspirini (75 mg/gün) başlanmalıdır. Aşağıda yer alan iki faktör birarada ise yine aspirin önerilir.

İlk gebelik

Yaş ≥ 40

Önceki gebelik > 10 yıl önce

İlk muayenede VKİ≥35 kg/m2

Ailede preeklampsi öyküsü olması

Çoğul gebelik

Gebelikte hipertansiyon olan kişilerde uzun dönemde hangi sorunlar yaşanır?

Gebelikte preeklampsi gelişenlerde ilerde hipertansiyon, diyabet ve kalp hastalığı riski artar. Bu yüzden doğum sonrası 12 haftadan fazla tansiyon yüksekliği sürerse hemen dahiliye uzmanına başvurulmalıdır. Tansiyonu normale dönenler ise yaşam tarzı değişiklikleri (düzenli egzersiz, sağlıklı beslenme, kilo verme) düzenli tansiyon takibi ve metabolik faktörlerin kontrolü önerilir. Bu kişiler düzenli böbrek ve kalp fonksiyonları ve göz muayenesi yaptırmalıdırlar.

Sonuç

Gebelikte hipertansiyon gelişen çoğu gebe ve bunların bebekleri, ciddi bir sorun yaşamadan bu tabloyu atlatsa da hipertansiyon hem anne hem de bebeği için tehlikeli olabilir. Gebelik öncesi hipertansiyonu olan kadınlarda problem sıklığı ve şiddeti artar. Ancak, bazı gebeler de olay sadece hipertansiyonla sınırlı kalır (gestasyonel hipertansiyon).

Hipertansiyon hafif veya şiddetli olabilir. Şiddetli ise annede organ yetmezliği gelişebilir. Bebek de ise erken doğuma bağlı prematürite sorunları yaşanır. Çoğu şiddetli hipertansiyon olgusunda preeklampsi gelişir ki hem anne hem de bebeği için ciddi riskler söz konusudur.

Gebelikte preeklampsi gelişenlerde ilerde hipertansiyon, diyabet ve kalp hastalığı riski arttığından düzenli egzersiz, sağlıklı beslenme, kilo verme gibi yaşam tarzı değişiklikleri yanında düzenli böbrek ve kalp fonksiyonları ve göz muayenesi yaptırmaları önerilir.