Gebelikte Görülen İç Hastalıkları Sorunlar

Özet

Gebelikte sırasında çeşitli fizyolojik değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Günlük protein, enerji ve çeşitli mikro besin öğeleri ihtiyacı artmaktadır. Bu gereksinimler yeterince karşılanamadığı durumda malnütrisyon gelişir. Malnütrisyon anne ve fetus sağlığını tehdit eden önemli faktörlerden biridir. Bunun dışında başta hipertansiyon ve diyabet olmak üzere İç Hastalıkları Uzmanını ilgilendiren birçok sorun ortaya çıkabilir. Her biri ayrı ayrı sorgulanmalı ve ortaya çıkan sorunlara yönelik tek tek çözümler üretilmelidir. Bu yazıda gebelik sırasında ortaya çıkabilecek dahili problemler ve çözümleri sunulmuştur.

Gebelikte Oluşan Fizyolojik Değişiklikler

Gebelik sırasında vücutta bir takım fizyolojik değişimler ortaya çıkar. Bunlar başlıca hormonal, hematolojik, kardiyovasküler, metabolik, renal, gastrointestinal ve musküloskeletal değişimlerdir. Gebelik boyunca serum östrojen ve progesteron düzeyleri artar. Bu yolla yeni menstrual sikluslar önlenir. Progesteron artışı uterus relaksasyonunu sağlar. Prolaktin artışı meme dokusunun hipertrofisine sebep olur. Parathormon artışı gastrointestinal sistemden daha fazla kalsiyum emilmesini sağlar. Serum kortizol seviyesinde artış olur. Gebelik boyunca kan hacmi yaklaşık %50 artar ve beraberinde izafi anemi görülür. Eritrosit hacminde artış, lökositoz, eritrosit sedimentasyon hızında artış, plazma fibrinojen ve faktör VIII düzeyinde artış ve beraberinde getirdiği hiperkoagulabilite diğer hematolojik değişikliklerdir. Gebelik sırasında kalp tepe atımı sayısı ve kardiak debi artar. Gebeliğin ilk yarısında vazodilatasyon nedeni ile volüm ve debi artışına rağmen diyastolik kan basıncında bir miktar azalma olur fakat sonradan aldosteron etkisindeki artış nedeni ile kan basıncı normale döner. Kan basıncının normalin üstünde artışı pre-eklampsi ve eklampsiye sebep olabilir. Gebelik sırasında protein ve yağ deposu artar. İnsülin direncinde artış yanısıra serum kortizol seviyelerinde yükselme fetusu hipoglisemiden koruma çabasıdır, fakat bu durum getasyonel diyabete sebep olabilir. Gebelik sırasında glomerular filtrasyon hızı yaklaşık %50 artar ve ancak postpartum dönemde 20 hafta içinde normale döner. Böylece kan üre nitrojen ve kreatinin düzeyleri gebelik boyunca düşüktür. Gebelik sırasında özellikle ilk trimesterde beta-HCG artışı nedeniyle bulantı ve kusmalar olabilir. Gebelik geç dönemlerinde ise artan batın içi basınca bağlı olarak gastro-özofageal reflü hastalığı ortaya çıkabilir. Gebeliğin ilerleyen dönemlerinde vücut postürü değiştiğinden sırt ve karın kasları buna adapte olur (1).

Gebelikte Beslenme

Gebelik sırasında metabolik ihtiyaçlar arttığından çeşitli besin öğelerinin günlük gereksinimi de artmaktadır. Gebelikte günlük enerji ihtiyacı 300 kkal/gün (toplam 80,000 kkal) artmaktadır. Bu enerji alımı termde ortalama 10-12 kg.lık bir maternal ağırlık artışına denk gelir. Günlük tavsiye edilen 300 kilokalorilik enerji artışı gebelik öncesi gereksinimin %17'si kadardır. Vitamin ve mineraller için gereksinim %20-100 kadar artmaktadır. Bu nedenle seçilecek yiyeceklerde bu ihtiyaçların karşılanması hedeflenmelidir. Gebelikte günlük protein ihtiyacı öncesine göre 15 gram artmıştır. Protein kaynağı olarak hayvansal proteinler ön plana çıkmakta, tavuk ve balık etinin kırmızı ete göre daha sağlıklı olduğu bilinmektedir. Omega-3 yağ asitleri fetüsün nöral ve vizüel gelişimine katkıda bulunmaktadır. Omega-3 yağ asidleri için en önemli kaynaklar, soya fasulyesi ve yağlı balıklardır. Yağ ihtiyaçlarınıhidrojenize edilmemiş bitkisel yağlardan karşılamaları, orta miktarlarda balıkürünleri tüketmeleri ve işlenmemiş doğal yiyeceklere yönelmeleri vurgulanmalıdır.
Gebelikte makro besin öğeleri ihtiyacı yanısıra mikro besin öğelerine olan ihtiyaç ta artmaktadır. Kalsiyum, demir, çinko, folat, vitamin D ve E, askorbik asid ve B vitamin ihtiyacı artmaktadır. Günlük demir ihtiyacı normalden 5-6 mg fazladır (22-27 mg/gün). Günlük kalsiyum ihtiyacı 1000 mg, folat 400 μcg, çinko 15 mg, vitamin D 600 IU, vitamin E 15 mg, vitamin C 85 mg, vitamin A 770 μcg, tiamin 1.4 mg, riboflavin 1.4 mg, niacin 18 mg ve piridoksin 1.9 mg dır (2,3).

Gebelik Sırasında Ortaya Çıkabilen Hastalıklar

Gebelik seyrinde fizyolojik değişikliklerin dışında bazı patolojik hastalıklar gelişebilir. Bunların başında gestasyonel diyabet ve hipertansiyon gelmektedir. Gebelik sırasında ortaya çıkan tüm hastalıklar etkin bir biçimde tedavi edilmediğinde anne ve fetusun hayatını riske etmektedir.

Hipertansiyon

Tüm gebeliklerin %7-10’unda hipertansiyon tespit edilmektedir. Bunlardan bir kısmında gebelik öncesinde hipertansiyon tanısı olan kişilerdir. Gebelik hipertansiyonu 20. haftadan sonra ortaya çıkar. Gebelik sırasında hipertansiyon tespit edildiğinde öncelikle kan basıncı düzeyleri belirlenmeli, ciddi tuz kısıtlaması yapmadan diette bazı modifikasyonlar önerilmeli, mutlaka sekonder organ hasarı araştırılmalı ve özellikle proteinüri varlığı araştırılmalıdır. Hipertansiyona proteinüri ile ödem (alt ekstremitelerde hızla ödem gelişmesi veya vücudun diğer alanlarında da ödem gelişmesi) eşlik etmesi pre-eklampsi, tüm bu bulgulara konvülsiyon (epilepsi) eşlik etmesi ise eklampsi olarak nitelendirilmektedir. Tedavi hedefleri bu verilere göre düzenlenmelidir. Tetkik ve tedavi sırasında bir yandan da belli aralıklarla fetal değerlendirme yapılmalı, fetusun sağlıklı gelişimi takip edilmelidir (4,5).

Pre-eklampsi için risk faktörleri; annenin 18 yaş altında veya 35 yaş üstünde oluşu, daha önce pre-eklampsi hikayesi, ilk gebelik, ailede pre-eklampsi hikayesi, obezite, kronik hipertansiyon varlığı, sekonder hipertansiyon varlığı, gebelik öncesi diyabet öyküsü, kronik böbrek hastalığı olması, sistemik lupus eritematozis, trombofili, seratonin geri alım inhibitörü kullanımı, çoklu gebelik, hidrops fetalis ve gestasyonel trofoblastik hastalık varlığıdır (5).

Organ hasarı veya proteinüri tespit edilmeyen gebelerde kan basıncı hedefi 140/90 mmHg dır. Bu iki durum varlığında ise hedef <140/90 mmHg dır. Bu değerlerin üstünde yatak istirahati, hayat modifikasyonu ve ilaç tedavisi gerekir. Kan basıncında ciddi artışlar olduğunda ise (>170/110 mmHg) hastane yatışı ile tedavi önerilir (4,5).

Gebelikte kullanılabilecek antihipertansifler öncelikle metildepa, labetolol ve kalsiyum kanal blokerleridir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEI) ve Anjiyotensin 2 (AT2) reseptör blokerleri kullanılmaz. Ancak dirençli hipertansiyon varlığında ACEİ ve AT2 blokerler dışında diğer antihipertansifler de kullanılabilir. Hipertansif krizlerde hastane ortamında nitroprussid kontrollü olarak verilebilir. Bu tedavi kısa süreli tutulmalıdır aksi taktirde fetal tiosiyanat zehirlenmesi ortaya çıkabilir. Pre-eklampsi ve eklampsi varlığında magnezyum sülfat verilebilir (6). Uygun şekilde tedavi edilmediği taktirde pre-eklampsi anne ve fetusun hayatını riske edebilmektedir. Pre-eklampsinin ortaya çıkardığı riskler; eklampsi, intrakraniyal kanama, pulmoner ödem, akut böbrek yetersizliği, HELLP sendromu, dissemine intravasküler koagulasyon, abruptio plasenta, intrauterine büyüme geriliği, prematür doğum ve intrauterin ölüm.

Gestasyonel Diyabet

Gebelikte başlayan ve genellikle doğumla birlikte sonlanan diyabet olarak tanımlanır. Daha önceden varolan ve gebelikle birlikte artan insülin direnci gestasyonel diyabete (GDM) neden olur. Genellikle asemptomatiktir. Obezite, gebelik öncesi insülin direnci varlığı, bozulmuş glukoz toleransı, anne yaşının ≥25 olması ve birinci derece akrabalarında diyabet öyküsü gestasyonel diyabet gelişmesinde risk faktörleridir. Gebeliğin 24-28 haftaları arasında 50 g glukoz ile tarama testi yapılır. Riskli hastalarda bu süre beklenmemelidir. Birinci saat sonunda kan şekeri >140 mg/dl ise tanı için ileri test yapılır. Amerikan Diyabet Cemiyeti (ADA) bu konuda halen 100 g. OGTT önermekte, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ise 75 g. OGTT yapılmasını işaret etmektedir. 100 g OGTT ile, açlık kan şekeri ≥95 mg/dl, 1. saat kan şekeri ≥180 mg/dl, 2. saat kan şekeri ≥155 mg/dl ve 3. saat kan şekeri ≥140 mg/dl değerlerinden en az ikisi mevcut ise gestasyonel diyabet tanısı konulur. Bu değerlerden bir tanesi yüksek çıkarsa bozulmuş glukoz toleransı var denir (7,8). WHO değerlendirmesine göre 75 g OGTT ile açlık kan şekeri ≥126 mg/dl ve 2. saat tokluk kan şekeri ≥200 değerleri bulunursa tanı konulur (9). Bu konuda en son açıklanan Uluslararası Diyabet ve Gebelik Çalışma Grupları (IADPSG) kriterlerine göre 24-28. haftada yapılan 75 g. OGTT ile açlık kan şekeri ≥92 mg/dl, 1. saat kan şekeri ≥180 mg/dl ve 2. saat kan şekeri ≥153 mg/dl değerlerinden en az biri mevcut olması durumunda tanı konulabilmektedir (10). HbA1c ile tanı konulamamaktadır.

Tedavide diet ve egzersiz programının yetmediği durumlarda insülin uygulanır. Günlük dietin kalorisi hesaplanırken normal kilolular için 30 kcal/kg/gün, kilolular için 25 kcal/kg/gün ve obezler için 12 kcal/kg/gün kullanılır. Dietteki karbonhidrat içeriği %40-45, protein içeriği 1.1 g/kg/gün olmalıdır. İçeriğinde mutlaka omega-3 yağ asiti bulunmalı, takip sırasında folik asit, demir, kalsiyum ve D vitamini takviyesi yapılmalıdır. Doymuş yağ oranı düşük tutulmalıdır. Medikal tedavide plasental geçiş nedeni ile metformin tercih edilmemektedir. Akarboz ve glinidler için yeterli veri bulunmamaktadır. İnsülin sekretogogları kullanılmamaktadır. Gestasyonel diyabet tedavisinde bugün için önerilen insülin tedavisidir. Çoğunlukla kristalize ve NPH insülin tercih edilmektedir. Kısa etkili analog insülinler (aspart ve lispro) de kullanılabilmektedir. Uzun etkili analog insülinler kullanılmamaktadır (11,12). Başlangıçta seçilen doz 0.1-0.25 U/kg/gün olmalıdır. Gün içinde iki kez NPH insülin veya bazal – bolus uygulama yapılabilir. İzlemde hedef glisemi açlık glukoz değeri <95 mg/dl, 1.st post prandiyal glukoz düzeyi <140 mg/dl olmalıdır. Günlük minumum 30 dakika egzersiz önerilmelidir. Doğumla birlikte 1/3 olguda tablo düzelir, kalan 2/3 bireyde bulgular devam eder. Bu nedenle postpartum dönemde 6-12. haftada 75 g glukozlu OGTT ile karbonhidrat metabolizması tetkik edilmelidir (8).

Kalp Yetersizliği

Gebelik sırasında kan hacmi yaklaşık %50, kalp tepe atım hızı 10-15/dakika ve kardiyak debi %30-50 artar, kan basıncı ise %10 azalır. Doğum sırasında kardiyak debi ekstra %50 daha artar. Tüm gebeliklerin %1-4’ünde daha önce yokken kalp yetersizliği gelişir. Daha önce kardiyak problemleri olan gebelerde ise risk çok daha fazladır. Örneğin NYHA sınıflandırmasına göre evre 3 ve 4 kalp yetersizliği olan bir gebede mortalite riski %7, morbidite riski ise %30 artmaktadır. Gebelikte kalp yetersizliği gelişimindeki risk faktörleri; daha önce geçirilmiş kardiyak sorun hikayesi, daha önce bilinen aritmi, NYHA evre 3 veya 4 kalp yetersizliği, kalp kapak hastalığı ve herhangibir sebeple ortaya çıkan myokard disfonksiyonudur. Bu risklerden hiçbiri olmadığında kalp yetersizliği riski %4, bir tanesi varsa %27, birden çok risk varsa %75’dir. Ciddi risk teşkil eden kardiyak patolojiler arasında ciddi pulmoner hipertansiyon, siyanotik kalp hastalığı, aort kapağı tutulumlu Marfan sendromu, ciddi aort darlığı, orta veya ciddi sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna sebep olan aort ve/veya mitral kapak hastalıkları, NYHA evre 3 veya 4 kalp yetersizliğine eşlik eden kalp kapak hastalığı veya kardiyomyopati ve daha önce peripartum kardiyomyopati hikayesi varlığı yeralır. Organik kalp hastalıkları dışında çeşitli metabolik bozukluklar da (kontrol altında olmayan diyabet, ciddi hipertansiyon, morbid obesite, vb.) gebelikte ortaya çıkan kalp yetersizliği için risk teşkil ederler (13,14).

Tedavide beta blokerler ilk sırada yeralır. Bunun dışında digoksin ve diüretikler de kullanılabilir. ACEİ ve AT2 blokerler gebelikte kontraindikedir, fakat postpartum dönemde kullanılabilir, emzirmeye engel değildir. Hayatı tehdit eden durumlarda yoğun bakım ünitesinde tedavi ve takip gerekebilir. Bunun dışında antikoagulan tedavi (lüzum halinde), antiartimikler, çok odacıklı piller, AICD (automated implantable cardioverter defibrillator) ve kardiyak transplantasyon uygulanabilir. Çoğu gebede postpartum dönemde kalp yetersizliği tablosu gerilemekte ve ortadan kaybolmaktadır (13,14).

Tiroid Hastalıkları

Gebelik sırasında tiroid fonksiyonlarında da bazı fizyolojik değişiklikler ortaya çıkmaktadır.Tiroksin bağlayıcı globulinin artmakta, insan korionik gonadotropin (hCG) hormonunu artışı ile tiroid bezi uyarılmakta (TSH reseptörü aracılığıyla), iyot ihtiyacı artmakta (250 mcg/gün) ve serum iyot düzeyi azalmakta, tiroid hormon metabolizması değişmekte, TSH artmakta ve gebelik sırasında tiroid hormon yapımı ortalama %50 artmaktadır. İlk trimesterde TSH 0.1-2.5 mIU/ml, 2. trimesterde 0.2-3.0 mIU/ml ve 3. trimesterde 0.3-3.0 mIU/ml olmalıdır. Bu durumda tiroid dokusu gebelik sırasında büyümektedir. Gebelik sırasında mevcut Grave’s hastalığı kliniği ilerleyebilir ve tirotoksikoz yaratabilir. En önemli sebep otoimmun olayların gebelik seyrinde tetikelenebileceği ve kanda dolaşan tiroid hormon miktarının artmasıdır. Bunun dışında tiroidit ve nodüler guatrlar da tiroid hormon aşırı artışına sebep olabilir. Grave’s hastalığının tanısında hipertiroidi klinik ve laboratuvar bulguları yanısıra TSH reseptör antikor (TRAC) ve Anti TPO pozitifliği önemlidir. Tedavide propiltiourasil (100-150 mg/gün) ilk seçenek olmalıdır, alternatif tedavi metimazol dür (5-15 mg/gün) fakat mümkün oldukça ilk trimesterde tercih edilmemelidir. Takip 2-4 haftada bir TSH ve sT4 ile yapılmalıdır. Normal seyrediyorsa 4-6 haftada bir takibe geçilebilir. Medikal tedavi ile kontrol sağlanamazsa cerrahi tedavi düşünülmelidir. Bunun dışında anti tiroid tedavi sırasında hipertiroidinin anne ve fetus üzerinde ciddi etkileri gözlenmişse beklenmeden cerrahi tedavi planlanmalıdır (15). Subklinik hipertiroidi tedavi endikasyonu değildir. Yapılan geniş vaka sayılı bir çalışmada gebelik seyrinde anne ve fetus sağlığı üzerine anlamlı etki tespit edilmemiştir (16). Laktasyon sırasında metimazol tercih edilmelidir. Günlük dozun yarısı emzirme öncesi yarısı emzirme sonrası verilebilir.

Gebelikte fetal gelişimi önemli ölçüde etkileyeceğinden hipotiroidi gibi subklinik hipotiroidi de tedavi edilmelidir. Gebelikte iyot ihtiyacı ve kullanımı arttığından iyot eksikliği riski artmaktadır. Bunun dışında en önemli sebep Hashimoto hastalığıdır. Hipotiroid tedavisinde asıl olan tiroid hormon replasmanıdır. TSH <10 μU/ml ise 100 μg/gün, ≥10 μU/ml ise 150 μg/gün L-tiroksin tedavisi verilmelidir. 4 haftada bir tiroid fonksiyon testleri kontrol edilmeli ve TSH 0.5 – 2.5 arasında tutulmaya çalışılmalıdır. İyot eksikliği düşünüldüğünde replasman yapılmalı. İdamesi iyot içeren gıdalarla yapılabilir (15,17). Gebelikte tek başına TSH takipte yeterli değildir, sT4 de birlikte bakılmalıdır. Nadiren izole sT4 düşüklüğü görülebilir. Bu durumda TSH istenilen düzeylerde ise ve sekonder hipotiroidi şüphesi yoksa herhangibir tedavi gerektirmez.

Lipid Bozuklukları

Gebelik son trimesterde serum kolesterol ve trigliserid düzeyleri %25-100 artabilir. Bunun dışında özellikle ailevi hiperlipidemi vakalarında çok daha yüksek değerlerle karşılaşılabilir. Hiperkolesterolemi olan gebelerde 3. trimesterde pre-eklampsi riski armaktadır. Tedavide terapötik beslenme tedavisi uygulanmalıdır. Statinler her ne kadar serum LDL kolesterol düzeylerini etkin bir biçimde düşürse de gebelikte kullanımı kontraindikedir. Çeşitli çalışma sonuçları statinlerin doğumsal anomalilere sebep olabildiğini göstermiştir. Bu durumda en uygun tedavi seçeneği gastrointestinal sistemden emilmeyen safra asidi bağlayan ilaçlardır (kolestiramin). Homozigot ailevi hiperlipidemi vakalarında lipid aferezi yapılabilmektedir. Gebelik bitiminin ardından laktasyon dönemi boyunca da statin tedavisi verilmemelidir. Gebelik öncesinde ailevi hipertrigliseridemi varlığında gebelik sırasında mortalite ile sonuçlanabilen ciddi pankreatit ortaya çıkabilir. Böyle bir durumda protein ve eser elementlerden zengin bir diet verilmeli ve bu dietteki yağ miktarı azaltılmalıdır (günlük kalori miktarının %10’u). Ciddi hipertrigliseridemi varlığında oral alım kesilip total parenteral nütrisyona geçilebilir (protein, CHO ve eser elementler içeren). Bir diğer alternatif ise plazmaferezdir (18,19).

Anemi

Gebelikte görülen anemilerin %75-95’ini demir eksikliği anemisi oluşturmaktadır. Gebelik sırasında günlük demir ihtiyacı artmakta, çok defa rutin beslenme alışkanlığı içinde demir eksikliği gelişmektedir. Bu nedenle günlük beslenme dieti içindeki demir miktarı arttırılmalıdır. Tanı ve takipte serum demir düzeyi, demir bağlama kapasitesi, transferrin saturasyonu, ferritin düzeyi ve periferik formül kullanılmaktadır. Transferrin saturasyonu ≤%10 olduğunda ve ferritin düşük bulunduğunda demir eksikliği tanısı konulur. Tedavide oral demir sülfat kullanılır. Folat eksikliği fetusta nöral tüp defektleri yapabilir. Mutlaka günlük replasman tedavisi verilmelidir. Vitamin B12 eksikliğinde 1 mg/gün (1 hafta), sonrasında 1 mg/hafta (1 ay) ve ardından 1 mg/ay intarmusküler tedavi uygulanmalıdır. Daha nadir anemi sebepleri arasında kronik hastalık anemisi, çomak hücreli anemi ve talassemiler yeralır (20).

Tromboz

Gebelik sırasında tromboz riski artmakta ve en sık görüldüğü kısım gebeliğin ilk yarısıdır. Aslında postpartum dönem en riskli dönemdir. Faktör I, II, VII, VIII, IX ve X düzeyleri ile anti-trombotik faktörler olan protein C ve S rezistansı artmakta, bası ve venodilatasyon sonucu venöz staz ortaya çıkmakta ve en çok doğum sırası olmak üzere endotel hasarı gelişmektedir. Tüm bunlar hiperkoagulabl durum yaratıp venöz tromboemboli riskini arttırmaktadır. Diğer taraftan kalıtsal trombofili sebepleri gebelikte tromboz riskini ciddi oranda arttırmaktadır. Anti trombin eksikliği, homozigot faktör V leiden ile protrombin gen mutasyonları ve heterozigot protein C eksikliği orta-yüksek risk, heterozigot protein S, faktör V leiden ile protrombin gen mutasyonları ise düşük risk oluşturmaktadır. Yüksek ve orta risk varlığında proflaksi gerekir, düşük riskli gebelerde ise altta yatan edinsel risk faktörü varlığında veya tekrarlayan venöz tromboz varlığında proflaksi gerekir. Proflaksi postpartum 6-8 hafta devam ettirilmelidir. Pulmoner emboli gebelikte ortaya çıkan ölümlerin en önemli sebeplerinden biridir.Gebelikte ortaya çıkan akut venöz tromboembolizm klasik heparin veya düşük molekül ağırlıklıheparinler ile tedavi edilmelidir. Her iki heparin de plasentaya geçmez (21,22).

Gastrointestinal Sistem Hastalıkları

Gebeliklerin %91’inde ilk trimesterde bulantı olur ve bunların önemli bir kısmında kusma da eşlik eder. Hormonal değişiklikler, gastrointestinal sistem hareket bozuklukları ve psikkososyal sebeplerle meydana gelir. Bu durumda kişi gün içinde öğün sayısını arttrımalı, bunu yaparken öğün başına aldığı gıda miktarını azaltmalıdır. Metaklopromid lüzum halinde kullanılabilir. Bulantı ve kusma durdurulamadığında bu tabloya hiperemezis gravidarum adı verilir. Hayatı tehdit eden asit-baz ve elektrolit dengesizliğine sebep olabilir. Hafif transaminaz yüksekliği olabilir (< 3 kat). Diğer taraftan ciddi sıvı kaybı olması hem anne ve hem de fetusun hayatını tehlikeye sokacaktır. Bu durumda bir taraftan bulantı ve kusma tedavi edilirken diğer taraftan sıvı-elektrolit ve diğer mikronütrientlerin eksikliği replasman ile giderilir. Üç haftadan uzun süren bulantı-kusma varlığında tiamin replasmanı yapılmalıdır. Oral gıda alımı yetersiz kaldığında ve kilo kaybı olduğunda enteral ve/veya parenteral nütrisyon destek tedavisi uygulanır. Antiemetikler yanısıra piridoksin ve steroid luzum halinde kullanılabilir. Gastroözofageal reflü hastalığı gebelik ile sıkça görülebilebilmektedir. Çoğunlukla gebeliğin başlarında görülür. Yatakta baş elevasyonu, sık sık ve az gıda tüketimi, gece yatmadan önce gıda tüketiminin azaltılması ve yağlı gıda tüketiminde ihtiyaç oranında sınırlama bazı modifikasyonlardır. Antasidler ve sükralfat gebelikte kullanılabilir. Antasitlerin yoğun alınması durumunda demir eksikliği görülebilir. H2 blokerler güvenle kullanılabilir, proton pompa inhibitörü verilecekse lansoprazol tercih edilebilir. Esomeprazol FDA tarafından gebelik B kategorisine yükseltilmiştir, fakat buna ait insan çalışması bulunmamakta sadece hayvan çalışmaları bulunmaktadır. Peptik ülser varlığında yukarıdakine benzer bir tedavi önerilebilir. H. pylori eradikasyonu endikasyonu durumunda tedavi, gebelik ve laktasyon sonrasına bırakılmalıdır (23,24).

Kabızlık özellikle gebeliğin ileri dönemlerinde görülebilmektedir. Uygun diyet, fizik egzersiz ve gerektiğinde dışkı yumuşatıcı ilaçlar kullanılabilir. Sık olmamak koşuluyla lüzum halinde lavman da uygulanabilir.

Akut Yağlı Karaciğer

Yağ asidlerinin anormal oksidasyonu sonucu hepatositlerde birikerek mikroveziküler yağlanma oluşturmasıyla ortaya çıkar. Uzun zincirli yağ asidlerinin oksidasyonunda görev alan ve hepatositlerde mitokondrial membranda yeralan uzun zincir 3 hidroksiasil coenzim A dehidrogenaz enzimi eksiktir. Bu enzim fetusta homozigot bozuklukla tam eksik olduğunda uzun zincirli yağ asidleri plasentadan anneye geçer. Aynı enzimin aktivitesi annede de yetersiz olduğundan (heterozigot) bu fazladan yağ asidi artışı önlenemez ve karaciğerde birikerek ciddi hasara yol açar. Ortalama 34. haftada gelişir. Nezle benzeri şikayetler başlar, sırt ve karın ağrıları ile devam eder. Akut karaciğer yetersizliği ve hatta mortaliteyle sonuçlanabilir. Bu durumda sarılık görülür. Ağrılı karaciğer palpe edilebilir. Yaygın damar içi pıhtılaşma, spontan kanamalar ve yaygın inflamatuvar yanıt sendromu gelişebilir. Akut böbrek yetersizliği yapabilir. Karaciğer transaminaz değerleri genellikle 500 U/l altındadır. Protrombin zamanı ve INR uzar. Bilirubin ve amonyak düzeylerinde artış görülür. Spontan hipoglisemiler kötü prognoz belirtisidir. Maternal mortalite %30, fetal mortalite %23 tür. Kritik hasar oluşmadan gebelik sonlandırıldığında klinik tablo geri döner. Kanamaya yatkınlık nedeni ile vajinal doğum tercih edilmelidir. Karaciğer hasarı oluştuğunda transplantasyon gerekebilir (25,26).

Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı

Gebeliğin intrahepatik kolestazı oldukça nadir olmakla birlikte genellikle gebeliğin ikinci yarısında görülmektedir. Sebebi tam olarak bilinmemekte, gebelikle artan östrojen miktarı yanısıra aşırı östrojen hassasiyeti olası sebepler arasındadır. Anne için ciddi sağlık sorunu oluşturmasa da fetus için risk teşkil etmektedir (perinatal ölüm, preterm doğum riski). Kaşıntı ile kendini belli eder. Ağrı ve klinik kötüleşme yoktur. Sarılık ve akolik dışkılama olabilir. Sıklıkla son trimesterde pik yapar. Tanısı diğer sebeplerin (intrahepatik ve ekstrahepatik kolestaz sebepleri) dışlanması ile konulabilir. Serum alkalen fosfataz gamma glutamil transferaz artışı olmaksızın yüksektir. Nadiren karaciğer transaminaz değerleri çok yükselebilir. Tedavide ursodeoksikolik asit (1000 mg/gün) denenebilir. Kolestiramin (10-12 g/gün) ve antihistaminikler kaşıntıyı azaltabilir. 37. hafataya ulaşan gebeliklerde doğum gerçekleştirilebilir (26).

HELLP (Hemoliz, Artmış Karaciğer Enzimleri, Düşük Trombosit Sayısı)

1000 gebelikte 1-6 kişide görülmektedir. Genellikle pre-eklampsiye eşlik etmektedir. Çoğunlukla gebeliğin son döneminde ortaya çıksa da doğum sonrasında da görülebilir. Ciddi endotel hasarı ve ardından ortaya çıkan mikroanjiyopatik hemolitik anemi tabloyu başlatmaktadır. Ardından çeşitli dokularda fibrin depolanması, tüketim koagulopatisi, sitopeniler ve yaygın organ sistemleri disfonksiyonu görülür. Ayırıcı tanıda pankreatit, yaygın intravasküler koagulasyon, gebeliğin akut karaciğer yağlanması, trombotik trombositopenik purpura, hemolitik üremik sendrom ve sistemik lupus eritematozis yeralır. Hastalar epigastrik ve sağ üst kadran ağrısı, bulantı-kusma ve ciddi halsizlik şikayetleri ile başvururlar. Kesin tedavi yöntemi gebeliğin sonlandırılmasıdır. Yakın takip altında tutularak hastalar bir süre izlenebilir. Medikal tedavide ilk yapılması gereken kan basıncı değerlerini düşürmektir. Hemodinamik stabilite sağlandıktan sonra gebelik dönemi 34 haftanın altındaysa intravenöz deksametazon tedavisi uygulanabilir (24 saatte 2 kez 10 mg, sonraki 24 saatte 2 kez 5 mg ve son dozdan 24 saat geçtiğinde doğum olacak şekilde). Eklampsi proflaksisi için doğum sırasında ve sonrasındaki 24 saat boyunca intravenöz magnezyum sülfat uygulanmalıdır (4 g yükleme ardından 2 g/saat). Trombosit sayısı 20.000/mm3altında olduğunda veya daha yüksek değer olup kanama mevcutsa trombosit süspansiyonu transfüzyonu yapılmalıdır. Sezaryene alınacak gebelerde ise 50.000/mm3altına indiğinde transfüzyon yapılmalıdır. Seçilmiş vakalarda plazmaferez uygulanabilir (26).

Viral Hepatitler

Hepatit A infeksiyonu olduğu düşünülen biriyle kontaminasyon sonrası 0.02 ml/kg dozunda i.m. immunglobulin yapılabilir ve ardından hepatit A aşısı yapılır. Normalde gebelik sırasında hepatit A aşısı yapılabilir. Son trimesterde geçirilen infeksiyondan sonra doğum hemen sonrası bebeğe immunglobulin tedavisi uygulanır. HBs Ag pozitif annelerden bebeğe virus geçme olasılığı %10-20, HBe Ag pozitif olanlarda %80-90 dır. HBsAg pozitif annelerden doğan bebeklere ilk 12 saat içinde Hepatit B aşısı ve HBIg uygulanmalıdır. Annenin viral yükü arttıkça bebeğe geçme ihtimali artmaktadır. 34. haftadan sonra 150 mg/gün Lamivudin verilmesinin bulaş ihtimalini azalttığı iddia edilmiştir. Doğum sırasındaki aşılama ve Ig tedavisi sonrasında normal aşılama planı uygulanmalıdır. Akut HCV infeksiyonunun tanısı ancak HCV RNA ile konulabilir. Anti HCV antikoru pozitifliği virüsle karşılaştıktan 6 hf-6 ay sonra gelişir. İnfeksiyon varlığında alfa-interferon veya ribavirin tedavisi gebelikte kontraindikedir. Anti-viral tedavi gebelik bitiminde verilebilir. Anneden bebeğe geçişte en önemli risk faktörleri yüksek viral yük, beraberinde HIV pozitifliği ve intavenöz ilaç bağımlılığıdır. HCV pozitif anneler için emzirme kontraindike değildir. Siroz gelişimi gebelik için kontraindikasyon değildir. Gebelik sırasında sirozun sebep olabileceği komplikasyonlarla mücadele gerekir, bu nedenle gebeler yakından takip edilmelidir. Doğum sırasında özofagus varisi olanlarda intarabdominal basınç artışı ve ağrının önüne gecebilmek için epidural anestezi yapılabilir. Ciddi varisler varlığında doğum öncesi skleroterapi veya band ligasyonu uygulanabilir veya Sengstaken-Blakemore tüpü yerleştirilebilir. Sitopeniler ilgili replasman tedavileri ile düzeltilebilir. Kanama geliştiğinde vazopressin kontraindikedir (26).

Gebelikte kolesistit görülebilir. Bu durumda mümkün oldukça konservatif davranılmalı, sıvı replasmanı, analjezik ve antibiyotikler ile geçiştirilmeye çalışılmalıdır. Tekrarlayan kolesistit ataklarında veya hayatı tehdit eden bir atakta alternatif tedavi cerrahidir. Mümkün oldukça 2. trimesterde tercih edilmelidir. İlk trimesterde düşük riskini, 3. trimesterde ise erken doğuma neden olabilir. Kolanjit varlığında ise ERCP, sfinkterotomi ve taş ekstraksiyonu gebelikte uygulanabilir (26).

Pulmoner Hastalıklar

Çeşitli solunum sistemi hastalıklarının ilaçlardan gebelikte güvenle kullanılabilenler beta-agonistler, iptropium bromide, penisilinler, sefalosporinler ve eritromisindir. Gerekli durumlarda inhale steroidler ve sistemik metil prednizolon kullanılabilir. Dikkatli olmak gerekir ve rutin kullanılmamalıdır. Astım bronşiyalede ilk tercih edilmesi gereken ilaçlar beta agonistler ve inhale steroidlerdir. Teofilin bu iki grup ilaç sonrasında 3. sıradadır. Bildirilmiş gelişimsel yan etkisi yoktur. Akut atak sırasında sistemik steroid tedavisi verilebilir. Pulmoner emboli varlığında güvenli tedavi unfraksiyone heparindir. 5000 ünite bolus uygulama ardından pratik olarak 1000 ünite/saat infüzyon başlanır. aPTT 2 kat seviyelerinde tutulmaya çalışılır. Fraksiyone heparin de tedavi seçenekleri arasındadır. Warfarin kontraindikedir. Böyle bir tanıda tedavi doğuma kadar sürdürülmelidir. Doğum sonrası warfarine geçilir. Tüberküloz tanısı konulduğunda mutlaka tedavi edilmelidir. Gebelikte izoniazid ve rifampisin rahatlıkla kullanılabilir. Üçüncü ilaç olarak etambutol seçilebilir. Streptomisin ve pirazinamid kontraindikedir (27).

Bakteriyal infeksiyonlar

Gebelikte idrar yolu infeksiyonları nadir değildir. Tanı konulduğunda tedavi edilmelidir, aksi taktirde akut pyelonefrit gelişme riski normal populasyondan daha fazladır. Asemptomatik bakteriüri de tedavi edilmelidir. Sistit ve akut pyelonefrit te normal populasyona göre daha sıktır. Yedi günlük oral antibakteriyal tedavi asemptomatik bakteriüri ve alt üriner sistem infeksiyonu için yeterlidir. Akut pyelonefrit hastaneye yatırılarak parenteral tedavi sebebidir (28). Çeşitli infeksiyonlar sırasında kullanılan antibiyotiklerin FDA gebelik güvenlilik sınıflandırması aşağıdaki gibidir;

Penisilinler, sefalosporinler, makrolidler, metronidazol ve klindamisin: Kategori B

Sülfonamidler, Kinolonlar ve vankomisin: Kategori C

Tetrasiklin, aminoglikozidler: Kategori D

HIV

HIV pozitif gebelerde antiretroviral tedavi kombinasyonlarının herhangi bir komplikasyon oluşturmadığı çeşitli geniş serilerle ortaya konmuştur. Bu kombinasyon rejimleri içinde proteaz inhibitörü varlığında erken doğum riski artmaktadır. Anneden bebeğe geçişi ciddi anlamda azalttığı bilinen zidovudin bu kombinasyon rejiminde yeralmalıdır. Viral yük azaldıkça bulaş riski azalmaktadır. Başta elektif sezaryen seksionun normal doğuma göre bulaş riskini azalttığı gösterilmişse de sonradan antiretroviral rejimlerin gelişmesiyle bugün böyle bir fark kalmadığı anlaşılmaktadır (29).

Sistemik Lupus Eritematozis (SLE)

Gebelerin yaklaşık %50’sinde normal gebelik seyri görülür. %25 gebede erken doğum ve yaklaşık %20 gebede abortus görülmektedir. SLE, pre-eklampsi ve eklampsi, venöz tromboembolizm (sekonder antifosfolipid sendrom, lupus antikoagulan pozitifliği), postpartum kanama, erken doğum ile maternal ve fetal mortalite riskini arttırmaktadır. Preeklampsi ve HELLP ten ayırt edilmesi zor olabilir. Vital organ tutulumu yok ise takip edilerek gebelik devam ettirilebilir. Anti Ro ve La pozitifliği varlığında fetal kardiyak anomali gelişme riski yüksektir ve mutlaka fetal ekokardiyografi yapılmalıdır. Sistemik steroidler, azotiopurin ve hidroksiklorokin kullanılabilir. Uzun süreli steroid tedavisi de intrauterin gelişme geriliği ve düşük doğum kilosuna sebep olabilir. Klinik bulgular varlığında antifosfolipid sendromu heparin ile tedavi edilmelidir. Herhangi bir komplikasyon (tromboz, düşük) hikayesi yoksa tek başına aspirin ile tedavi edilebilir (30).

Diğer İnflamatuvar Romatizmal Hastalıklar

Antifosfolipid sendromu varlığında preeklampsi riski yüksektir. Özellikle <20. hafta gebelikte preeklampsi ortaya çıkmışsa antifosfolipid sendromundan şüphelenilmelidir. Tedavide aspirin ve düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılmalıdır. Sjogren hastalığında prognoz iyidir. Mevcut ilaçlarla gebelik devam ettirilir. Sistemik sklerozda pulmoner hipertansiyon ve interstisyel akciğer hastalığı alevlenebilir. Renal kriz hayatı tehdit eden komplikasyonudur. Akut böbrek yetersizliği bulguları geliştiğinde renal kriz düşünülmelidir. Romatoid artritte gebelik sırasında alevlenme beklenmez, daha çok laktasyon döneminde hastalık aktivitesinde artış olur. Ankilozan spondilit varlığında non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar verilebilir.

Vaskülitler

En az riskli grup sistemik steroidlerdir. Bunun dışındaki ilaç gruplarından bazıları toksik (mikofenolat mofetil, ilk iki trimesterde siklofosfamid) olmakla birlikte diğerlerinin güvenliği konusunda yeteri kadar veri bulunmamaktadır (azotiopurin, metotreksat, rituksimab, abatasept). Hayati riskli vakalarda intavenöz Ig (IVIg) veya plazmaferez denenebilir.Aktif Wegener Granulomatozisde steroid ve azotiopurin verilebilir. Hayatı tehdit eden durumlarda son trimesterde kısa süreli siklofosfamid tedavisi uygulanabilir.

Gebeliğin trombositopenisi

Sağlıklı gebelerde hafif trombositopeni görülebilir. Daha ciddi düşüşler tespit edildiğinde öncelikle altta yatan diğer sebepler aranmalıdır (SLE, Antifosfolipid sendromu, HELLP, vb). Nadiren hiçbir sebep bulunamaz. Bu hastalarda hidroksiklorokin ve intavenöz immunglobulin (IVIG) verilir.

Sonuç

Gebelik İç Hastalıkları pratiğinde oldukça önemli bir durumdur. Her tür dahili hastalık varlığında kişiler gebe kalabileceğinden İç Hastalıkları Uzmanı, komplikasyonların azaltılabilmesi için gerekli önlemleri alabilmeli ve hastalığa ait bulgu ve komplikasyonlar ortaya çıktığında ise bu durumla mücadele edilebilmelidir.