Gebelikte Üriner Sistem Enfeksiyonları

Üriner sistem enfeksiyonları gebelikte en sık rastlanılan enfeksiyonlardır. Asemptomatik bakteriüri, sistit ve pyelonefrit olarak sınıflandırılabilir. Üriner sistem enfeksiyonlarından sorumlu olan en sık (%75-90) patojen ajan Escherichia coli olup, diğer patojenler Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Staphylococcus saprophyticus ve grup B Streptococcus’dur. Asemptomatik bakteriüri; semptomatik olmayan kadınlarda en az 24 saat ara ile alınan iki idrar kültüründe ≥ 105 cfu/ml bakteri ve pyüri olmasıdır.

Akut sistit; klinikte sistemik hastalık bulgusu olmadan sık idrara çıkma, dizüri, urge inkontinans ve kötü kokulu idrar ile kendini gösteren mesanenin semptomatik enfeksiyonudur. Akut pyelonefrit renal parankim inflamasyonu olup; semptom olarak yan, sırt ağrısı, kostavertebral açı hassasiyeti, ateş (>38ºC), bulantı, kusma ve sistit bulguları gözlenir. Acil ve agresif tedavi gerektiren, ciddi ve ateşli bir hastalıktır ve gebelikte en sık hospitalizasyon nedenidir.

Tedavi edilmemiş asemptomatik bakteriüri olgularında maternal ve neonatal morbidite ve mortalite artmaktadır. Tedavi edilmeyen olgularının %30-40‘ında piyelonefrit gelişebilir iken erken gebelik döneminde bakteriüri saptanmayan veya tedavi edilmiş asemptomatik bakteriüri olgularında piyelonefrit sıklığı %1 kadardır.

Asemptomatik bakteriürinin eradikasyonu ile piyelonefrit riski %70-80 azalmaktadır. 12-16. gebelik haftaları arasında asemptomatik bakteriüri taraması önerilmektedir. Asemptomatik bakteriüri saptanan olgular mutlaka tedavi edilmelidir. Nitrofurantoin, β laktam antibiotikler, sefalosporinler ve fosfomycin trometamol güvenle kullanılabilir. Asemptomatik bakteriüri tedavisinde %30 oranında başarısızlık olup; tedavi tamamlanmasından bir hafta sonra kültür tekrar edilmelidir ve gebelik boyunca da 4-6 hafta aralarla idrar kültürü takibi yapılmalıdır.

Tekrarlayan asemptomatik bakteriüri olgularında gebelik boyunca günlük Nitrofurantoin (50-100 mg yatmadan önce) ve yakın takip önerilmektedir. Gebelikte akut pyelonefrit olguları mutlaka hospitalize edilip, tüm sistemlerin fonksiyonu değerlendirilmeli, intravenöz (iv) antibiyotik ve destek tedavisine başlanmalıdır. Ateşsiz 24-48 saatlik dönem sonrası 10-14 günlük oral antibiyotik tedavisi ile devam edilmelidir. 

Tedavi tamamlanmasından bir hafta sonra kültür tekrar edilmeli ve gebelik boyunca da 4-6 hafta aralarla idrar kültürü takibi yapılmalıdır. Tekrarlayan sistit ve pyelonefrit olgularında profilaksi önerilmeyip, sadece yakın takip önerilir.
 

Giriş: Üriner sistem enfeksiyonları gebelikte en sık rastlanılan enfeksiyonlardır (1, 2). Gebeliğin 6. haftasında başlayan ve 22-24. Haftalar arasında en belirgin hale gelen hormonal ve mekanik değişiklikler ile üriner staz ve vesikoüreteral reflü riski artmaktadır. Ayrıca glukozüri ve aminoasitürinin eklenmesi ile üriner staz bakteriler için iyi bir besiyeri halini alır. Bunlarla birlikte kısa üretra ve genital hijyenin sağlanmasındaki zorluklar nedeniyle gebelikte üriner sistem enfeksiyonu sıklığı artırmaktadır (2,3). Üriner sistem enfeksiyonlarından sorumlu olan en sık (%75-90) patojen ajan Escherichia coli olup, diğer patojenler Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Staphylococcus saprophyticus ve grup B Streptococcus’dur (2, 4, 5).

Gebelikte tedavi edilmeyen semptomatik veya asemptomatik bakteriüri olgularının çoğunun preterm doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek ve neonatal morbidite ve mortalite ile komplike olduğu bilinmektedir (2,6). Gebelikte üriner sistem enfeksiyonları tedavisinde nitrofurantoin, β laktam antibiotikler, sefalosporinler ve fosfomycin trometamol güvenle kullanılabilir. Sülfonamidlerin son trimesterde, florokinolonların ise gebelik süresince kullanımlarından kaçınılmalıdır (7).

Bu sunum ile asemptomatik bakteriüri, alt (sistit) ve üst (pyelonefrit) üriner sistem enfeksiyonları ve güncel yönetimlerinin tartışılması amaçlanmıştır.

Asemptomatik Bakteriüri: Asemptomatik bakteriüri; semptomatik olmayan kadınlarda en az 24 saat ara ile alınan iki idrar kültüründe ≥ 105 cfu/ml bakteri ve pyüri olmasıdır. Asemptomatik bakteriüri sıklığı gebelerde %5-10 olup; gebelikte tekrarlama ve komplike olma riski çok daha fazladır (8). Ülkemizde de yapılan çalışmalarda asemptomatik bakteriüri sıklığı %7,8-10,6 olarak tespit edilmiştir (9-12). Asemptomatik bakteriüri sıklığı gebelik boyunca paralel olarak artar. Düşük sosyoekonomik düzey, tekrarlayan semptomatik veya asemptomatik bakteriüri öyküsü, tedavi edilmemiş vesikoüreteral reflü, renal kalkül, nörojenik mesane, gebelik öncesi diyabet ve orak hücreli anemi asemptomatik bakteriüri sıklığını arttıran diğer risk faktörleridir (4,13-15).

Tedavi edilmemiş asemptomatik bakteriüri olgularının, erken doğum eylemi ve küçük doğum ağırlıklı bebek ilişkili olduğu birçok klinik tarafından bildirilmiştir. Ayrıca tedavi edilmeyen asemptomatik bakteriüri olgularının %30-40‘ında piyelonefrit gelişebilir iken erken gebelik döneminde bakteriüri saptanmayan veya tedavi edilmiş asemptomatik bakteriüri olgularında piyelonefrit sıklığı %1 kadardır. Asemptomatik bakteriürinin eradikasyonu ile piyelonefrit riski %70-80 azalmaktadır (16,17).  Dolayısıyla 12-16. gebelik haftaları arasında asemptomatik bakteriüri taraması önerilmektedir (6,17-20).

Asemptomatik bakteriüri tanısında idrar kültürü altın standarttır. İdrarın uygun şekilde steril olarak alınması çok önemlidir. Özellikle öncesinde antiseptik solüsyon ve su ile önde arkaya doğru temizlik yapılmalıdır. İlk idrar dışarı atıldıktan sonra orta akım idrarı alınmalıdır. Asemptomatik bakteriüri tanımı için ardışık (≥24 saat ara ile) iki kültürde de ≥105 cfu/ml aynı bakterinin üremesi gerekir.  Diğer bir tanım da kateterle elde edilen idrar numunesinde ≥102 cfu/ml tek izole bakteri türünün üremesidir. Numunenin uygun olarak alınması ve çalışılması, yalancı pozitiflikten kaçınılması açısından önemlidir. İdrar kültüründe birden fazla bakteri türünün üremesi ve Lactobacillus veya Propionibacterium varlığı kontaminasyonu düşündürmelidir (2,5).

Asemptomatik bakteriüri taramasında kullanılan diğer testler; reaktif strip test (nitrit, protein, eritrosit, lökositesteraz varlığı pyüri olduğunu gösterir), enzimatik tarama testi (katalaz aktivitesi),üriner interlökin (IL-8), mikroskopik üriner analiz (santrifüj edilmemiş idrarın 40 x büyütmeli mikroskop incelemesinde her sahada ≥1 lökosit veya tomo lamında yapılan sayımda ≥10 lökosit/mm 3 veya santrifüj yapılmış idrarın 40 x büyütmeli mikroskop incelemesinde her sahada >5 lökosit görülmesi pyüri olduğunu gösterir) ve gram boyama (40 x büyütmeli mikroskop incelemesinde 1 bakterinin görülmesi kültürde ≥105 cfu/ml bakteri üreyeceğinin göstergesidir) testleri kullanılabilmektedir. Fakat birçok çalışmada bu testlerin asemptomatik bakteriüri taramasındaki duyarlılık, özgüllüğü ve pozitif prediktif değerlerinin kültür taramasına kıyasla çok düşük olduğu bildirilmiştir (21-24).  Bachman ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, asemptomatik bakteriüriyi taramada hızlı tarama testlerinin tanı değerlerini araştırmışlardır. Üriner dipstik yönteminin duyarlılığını %50, özgüllüğünü %96,9,  mikroskopik üriner anlizinde lökosit varlığının duyarlılığını %25, özgüllüğünü %99 ve gram boyama yönteminin duyarlılığını %91,7, özgüllüğünü %89,2 olarak bildirmişlerdir (21). Asemptomatik bakteriüri taramasında kullanılan üriner interlökin-8 (22) ve hızlı enzimatik tarama testlerinin (23) duyarlılıkları %70 olarak bildirilmiş olup; asemptomatik bakteriüri olgularının %30’ unun yanlış değerlendirilmesine neden olmaktadır.

Asemptomatik bakteriüri tedavisinin maternal ve fetal komplikasyonları azalttığı bilinmektedir. Smaill ve Vazquez’in 14 çalışmayı içeren metaanaliz çalışmasında sonuç olarak; asemptomatik bakteriüri tedavisinin,  asemptomatik bakteriüri persistansını (risk oranı (RR) 0.25, 95% confidence interval (CI) 0.14 - 0.48), pyelonefrit insidansını (RR 0.23, 95% CI 0.13-0.41) ve düşük doğum ağırlıklı bebek insidasını (RR 0.66, 95% CI 0.49-0.89) azalttığını bildirmişlerdir. Fakat preterm doğum sıklığında farklılık tespit edememişlerdir (17).

Gebelikte asemptomatik bakteriüri tedavisinde kullanılan antibiyotiklerin etkinlikleri ve güvenlikleri arasında anlamlı farklılıklar saptanmamıştır. Nitrofurantoinin glukozöfosfat dehidrogenaz eksikliği olan gebelerde kullanımının teorik olarak yenidoğanda hemolitik anemiye neden olabileceği bilinmeli ve doğuma yakın kullanımından kaçınılmalıdır. Yine sülfonamidlerde gebelikte 2. trimesterde kullanılabilir fakat sülfonamidlere karşı direnç oranının yüksek olması ve diğer antibiyoiklere karşı üstünlüğünün olmaması kullanımını kısıtlamaktadır. Ayrıca kinolonların da gebelikte kullanımı kontrendikedir.

Tekrar edilen kültür pozitif ( ≥105 cfu/ml) ve aynı bakteri ise, farklı bir antibiyotik rejimi kullanılmalıdır. Ayrıca daha önce kullanılan tedavi rejimi kısa süreli ise (3 gün) mutlaka uzun süreli rejim (7 gün)olarak değiştirilmelidir. Tekrar edilen kültür pozitif ve farklı bakteri ise yine uygun antibiyotik kullanılmalıdır. Gebelik boyunca persistan ve rekürren bakteriüri açısından aylık kültürlerle takip edilmelidirler.

Akut Sistit: Akut sistit; klinikte sistemik hastalık bulgusu olmadan sık idrara çıkma, dizüri, urge inkontinans ve kötü kokulu idrar ile kendini gösteren mesanenin semptomatik enfeksiyonudur (2). Gebelikte akut sistit sıklığı %1,3-2,3 olarak bildirilmiştir (26, 27). Gebelikte akut sistit ile düşük doğum ağırlıklı bebek, preterm doğum ve pyelonefrit arasında korelasyon saptanmamıştır (2, 28). Bunun muhtemel sebebi olarak; olguların semptomatik olmasından dolayı erken tanı ve tedavi alması düşünülmektedir.

Akut sistit tanısında, semptomların varlığı ve idrar kültürü altın standarttır. İdrar mikroskopisi ve reaktif strip test de hızlı tanıda yardımcı olmaktadır. Klinik uygulamada akut sistit semptomları olan hastada, idrar kültürü, mikroskopisi ve reaktif strip testler bir arada kullanılır. Mikroskopi (lökosit görülmesi) ve veya dipstick testin pozitif (nitrit ve lökosit esteraz) olması durumunda akut sistit muhtemeldir ve ampirik tedavi başlanabilir (2). Gebelikte akut sistit tedavisinde kullanılan antibiyotiklerin etkinlikleri, antibiyotik değişikliği ihtiyacı, tekrarlayan enfeksiyon oranları, preterm doğum sıkılığı, yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı ve güvenlikleri arasında anlamlı farklılıklar saptanmamıştır (28). Gebelikte akut sistit tedavisinde önerilen rejimler ile asemptomatik bakteriüri tedavisindeki rejimler aynı olup, tablo-1 de verilmiştir.

 Akut sistit takibinde antibiyotik tedavisi tamamlandıktan bir hafta sonra idrar kültürü kontrolü yapılmalıdır. Ayrıca persistan ve rekürren bakteriüri açısından gebelik boyunca aylık kültür takibi önerilmektedir. Persistan veya rekürren bakteriüri saptandığında; mutlaka diyabet ve üriner sistem anomalisi açısından değerlendirilmeli ve antibiyotik tedavisi yeniden planlanmalıdır (2, 6, 29). Rekürren sistit olgularında supresyon tedavisi (nitrofurantoin 50- 100 mg  veya cephalexin 250-500 mg postkoital veya yatmadan önce) öneren klinik ve yazarlar olmasına rağmen güncel olarak supresyon tedavisi (günlük nitrofurantoin) ile yakın takip (düzenli kültür takibi ve kültür pozitifliğinde antibiyotik tedavisi) edilen olgular ile sadece yakın takip edilen olgular arasında rekürren enfeksiyon ve preterm doğum oranları arasında anlamlı farklılık tespit edilmemiştir (6). Fakat Pfau ve Sacks gebelik öncesi rekürren sistit hikayesi olan olgularda; gebelik boyunca postkoital nitrofurantoin (50 mg)  veya cephalexin (250 mg) tek doz uygulamasının rekürren enfeksiyonları anlamlı olarak azalttığını bildirmişler ve bu olgularda postkoital profilaksi önermişlerdir (29).

Akut Pyelonefrit:  Akut pyelonefrit  renal parankim inflamasyonu olup; asemptomatik bakteriüri ve akut sistitin aksine; acil ve agresif tedavi gerektiren, ciddi ve ateşli bir hastalıktır.  Üriner sistemi içine alan en ciddi komplikasyondur ve gebelikte en sık hospitalizasyon nedenidir. Semptom olarak; yan sırt ağrısı, kostavertebral açı hassiyeti, ateş (>38ºC), bulantı, kusma ve sistit bulguları gözlenir (2, 30-32).

Gebelikte akut pyelonefrit insidansı  %0,71-1,4 olarak bildirilmiştir (19, 30, 31).  Akut pyelonefrit için en önemli risk faktörü tedavi edilmemiş asemptomatik bakteriüri (%30-40 akut pyelonefrit gelişir) olgularıdır. Asemptomatik bakteriürinin eradikasyonu ile piyelonefrit riski %70-80 azalmaktadır (16,17). Diğer risk faktörleri olarak nulliparite, genç yaş (30), diyabet ve orak hücreli anemi (31) gösterilmektedir. Akut pyelenefrit olguları gebelikte en sık ikinci trimesterde görülür (30,31).  Hill ve arkadaşları akut pyelonefrit olgularının %53’ünü ikinci trimesterde, %26’sını üçüncü trimesterde ve %21’ini birinci trimesterde tespit etmişlerdir (30). Dawkins ve arkadaşları da olguların %58,8’inin ikinci trimesterde, %28,5’inin üçüncü trimesterde ve ancak %14,7’sinin birinci trimesterde olduğunu bildirmişlerdir (31).

Akut pyelonefrit tanısında, semptomların varlığı ve idrar kültürü altın standarttır. İdrar mikroskopisi ve reaktif strip test de hızlı tanıda yardımcı olmaktadır. Dawkins ve arkadaşlarının pyelonefrit olgularında yaptığı araştırmada, olguların %96’sında bel ağrısı, %84,6’sında karın ağrısı, %70,2’sinde dizüri, %64,4 ateş (>38ºC) ve %51,9’da üşüme –titreme ve ayrıca olguların %67’sinde sağ kostavertebral açı hasiyeti, %19’unda solda ve %14’ünde bilateral  kostavertebral açı hasiyeti olduğunu tespit etmişlerdir. Üriner analizde olguların %81,4’ünde pyüri, %29,4’ünde nitrit pozitifliği, %38,2’sinde mikroskopik hematüri ve yine olguların %56,7’sinde pozitif idrar kültürü olduğunu bildirmişlerdir (31)..

Gebelikte pyelonefrit perinatal komplikasyonlarla ilişkili olup, anemi (%23), bakteriemi (%17), solunum yetmezliği (%7) renal disfonksiyon (%2), preterm doğum tehdidi (%32),  preterm doğum (%17) ve intrauterin gelişim geriliği (%6) gözlenebilir (31,32). Ayrıca ciddi pyelonefrit olgularında septik şok, akut respiratuvar distress sendromu, abse ve süpüratif pyelonefrit ve buna bağlı akut böbrek yetmezliği gelişebilir. Yine maternal ölümlerin varlığı da bildirlmiştir (2,32).  Jolley  ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada hastaneye yatırılan pyelonefrit olgularının  %3.77’sinde preterm doğum tehdidi, %0,77’sinde sepsis, %0.77’sinde akut solunum yetmezliğinin ve ölümlerin geliştiğini bildirmişlerdir (32).

Gebelikte pyelonefrit olguları öncelikle hastaneye yatırılmalı, tüm sistemlerin fonksiyonu değerlendirilip, intravenöz (IV) antibiyotik ve destek tedavisine başlanmalıdır. IV antibiyotik tedavisine ampirik olarak başlanır ve ateşsiz 24-48 saatlik döneme kadar kullanılır (2, 19, 31) (İv tedavide kullanılan rejimler tablo-2 de verilmiştir). Daha sonra 10-14 günlük oral antibiyotik tedavisi ile devam edilir (tablo-3).  Gebelikte pyelonefrit tedavisinde kullanılan antibiyotikler arasında etkinlik ve güvenlik açısından fark gözlenmemiştir (28). Kültür sonuçları ile de hem tanı doğrulanır, hem de antibiyotiğin duyarlılığı değerlendirilir. Tedaviye başladıktan 72 saat sonra klinik olarak düzelme yok ise olgu tekrar değerlendirilmelidir. İdrar ve kan kültürü tekrarlanmalı, ultrasonografi ve veya MRI ile üriner sistem değerlendirilmeli ve antibiyotik rejimi ve süresi tekrar gözden geçirilmelidir.

Antibiyotik tedavisi tamamlandıktan bir hafta sonra kontrol idrar kültürü alınmalı ve gebelik boyunca 4-6 haftada bir idrar kültürü tekrarlanarak takip edilmelidirler ( 6, 19, 28). Gebelikte pyelonefrit olgularının %6-8’inde rekürren enfeksiyonlar olur (19). Rekürren pyelonefrit olgularında günlük supresyon tedavisi (cephalexin-nitrofurantoin) öneren yayınlar olmasına rağmen (33); son olarak 2012 de yapılan Cochrane metaanalizinde nitrofurantoin supresyon tedavisi ile birlikte yakın takip edilen olgular ile sadece yakın takip edilen olgular arasında rekürren enfeksiyon ve preterm doğum oranları karşılaştırıldığında anlamlı farlılıklar tespit edilmediği bildirilmiştir (6).

Sonuç:  Üriner sistem enfeksiyonları gebelikte en sık rastlanılan enfeksiyonlar olup; tedavi edilmedikleri takdirde ciddi maternal ve fetal komplikasyonlarla birliktelik gösterir. Üriner sistem enfeksiyonlarının sıkılığının ve komplikasyonlarının en aza indirgenmesi için gebeliğin 12-16 haftaları arasında asemptomatik bakteriüri taraması yapılması ve riskli grubun belirlenip tedavi edilmesi önerilir. Ayrıca semptomatik veya asemptomatik bakteriüri saptanan olgular gebelik boyunca 4-6 haftada bir idrar kültürü ile takip edilmedir.  Tekrarlayan asemptomatik bakteriüri olgularında günlük antibiyotik profilaksisi önerilirken, tekrarlayan sistit ve pyelonefrit olgularında sadece yakın takip önerilir.