GÖĞÜS AĞRISI

Göğüs ağrısı toplumda kişilerin acil yardım için en talepte bulundukları semptomdur. Her yıl acil servislere milyonlarca hasta bu yakınmayla başvurmaktadır. Ani bir kalp krizinin ilk semptomu olabileceğinden çok dikkatli ve acil olarak değerlendirilmesi gerekir. Hastalar çoğunlukla göğüs ağrısını mide yakınmaları ve daha önemsiz etiolojik faktörlerle özdeşleştirerek tanıda gecikmelere yol açabilmektedirler. Buna karşın kalp krizinin göğüs ağrısı olmadan da geçirilebildiği bilinmektedir.

Göğüs ağrısının bir başka yaygın nedeni de panik ataktır. Bu şekilde bir çok hasta kalp krizi geçirdiğini düşünerek acil servislere başvurmaktadır. Bu hastalarda mutlaka kardiyak nedenlerin ekarte edildikten sonra tedavinin yönlendirilmesi önem taşımaktadır. Bunların dışında kas ve iskelet sistemi, akciğerler, ösefagus ve sinirlerden kaynaklanan göğüs ağrısı olabilmektedir.

Göğüs Ağrısı nedenleri:

Akut Miyokard İnfarktüsü:
Koroner dolaşımdaki bozukluğa sekonder olarak kalp kasının iskemisi ile ortaya çıkan bir klinik tablodur. Birkaç dakikadan uzun süren şiddetli ağrı ile karakterizedir. Ağrı sırt, boyun, çene, omuzlar ve kollara da (özellikle sol) yayılabilir. Tanısında elektrokardiyogram, kardiyak enzimler, radyolojik incelemeler kullanılır. Acil tedavisi gereklidir. Trombolitik ve koroner arterleri açıcı diğer tedavi yaklaşımlarına ek olarak gerektiğinde kardiyopulmoner resüsitasyon uygulanmalıdır. Ağrı tedavisinde güçlü opioidler, özellikle morfin etkilidir. Bunun yanında nitrogliserin ve beta blokerler miyokardiyal O2 gereksinimini azaltarak ağrının kontrolüne yardımcı olurlar.

Anjina pektoris:
Koroner arter hastalığının sık bir semptomudur. Ağrı göğüs, kollar, omuzlar ve sırtta olabilir. Egzersiz ile artan, istirahat ile azalan karakterdedir. Diabetik hastalarda semptomlar gizlenebilir. Ağrı dışında göğüste rahatsızlık hissi, baskı hissi, boğulma ve tıkanma duygusu ile kendini gösterebilir. Tanıda elektrokardiyogram, koroner arteriyogram ve nükleer stres testleri yardımcıdır. Nitrogliserine yanıt verir.

Perikardit:
Perikardın inflamasyonudur. İnfeksiyon, travma, kollajen doku hastalıkları, maligniteler ve böbrek yetmezliğine sekonder olarak oluşabilir. Ağrı göğsün ortasında, keskin ve batıcı özelliktedir. Hasta yattığında ağrı şiddetlenirken, oturduğunda ya da ayağa kalktığında hafifler. Ağrı omuzlar ve boyuna yayılabilir. Takipne ve dispne de ağrıya eşlik eder. Fizik inceleme, EKG ve akciğer grafisi ile tanı konulur. Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar ağrı palyasyonunda etkilidir.

Dissekan aort anevrizması:
Ani ve şiddetli ağrı ile ortaya çıkan ve hayatı tehdit eden bir tablodur. Çıkan aortadaki diseksiyon anterior ya da posterior göğüs ağrısına neden olurken, inen aortadaki diseksiyon daha çok sırt ağrısına neden olur. Bulantı, kusma ve terleme sık görülen semptomlarıdır. Medikal tedavi kalp hızının düşürülmesine yönelik beta bloker ve kan basıncının düşürülmesine yönelik vazodilatör yaklaşımları içerir. Gereken olgularda acil ya da elektif cerrahi planlanır.

Diğer kalp nedenli göğüs ağrısına yol açan durumlar:
Aort stenozu, aort regürjitasyonu, mitral kapak prolapsusu,hipertrofik kardiyomiyopatidir.

Anksiyete ve panik atağı:
Genel olarak anksiyete atağı, panik atağın daha hafif olanına verilen isimdir. Panik, aşırı korku gibi irrasyonel hislerle birlikte olduğunda panik atak olarak adlandırılması daha uygun olmaktadır. Tek bir panik atak ile panik bozukluk tanısı konamaz. Bunun yanında fobiler gibi bazı anksiyete bozukluklarında panik ataklar oluşabilmektedir. Mental semptomlar “kontrolümü kaybediyorum”, “deliriyorum”, “aklımı kaybediyorum” ya da “öleceğim” yakınmaları iken, fiziksel semptomlar göğüs ağrısı ile beraber nefes darlığı, terleme ve sersemlik olarak kendini gösterebilmektedir.

Ösefajit:
Ösefagusun akut veya kronik inflamasyonudur. Etiolojik faktör olarak gastroösefageal reflü, korozif kimyasal madde içimi, ilaçlar ve mikroorganizmalar sayılabilir. Sternumun arkasında hissedilen yanıcı karakterde bir ağrıdır. Yutma güçlüğü ve yutkunma ile ağrı oluşabilir. Ağrının giderilmesi ve nedene yönelik tedavi yaklaşımları planlanmalıdır.

Pnömotoraks:
Plöral kavitede hava bulunmasına bağlı olarak akciğerin kollabe olmasıyla karakterize bir klinik tablodur. Spontan oluşabildiği gibi, travma ve iyatrojenik nedenlerle oluşabilir. Ani, tek taraflı göğüs ağrısı, omuzda ve karında yansıyan ağrı ve nefes darlığı ile kendini gösterir. Az miktardaki hava rezorbe olacağından sadece izlem yeterli olabilir. Rezorbe olamayacak kadar çok hava varlığında iğne aspirasyonu, kateter ya da tüp takılması gerekebilir. Oksijenasyon ve ağrının giderilmesi de tedavinin önemli komponentleridir.

Peptik ülser:
Mide ve duodenumun inflamasyonu ile ortaya çıkar. Altta yatan neden Helicobacter pylori bakteriyal infeksiyonu ya da kullanılan bazı ilaçlar (özellikle nonsteroidal antiinflamatuvarlar) olarak bildirilmekte ve tedavi yaklaşımı da antibakteriyal tedavi ve ilgili ilaçların kesilmesini kapsamaktadır. Genellikle yemekten 2-3 saat sonra başlayan karın ağrısı, açken de olabilmekte ve yemek yendiğinde veya antiasitlerle hafifleyici karakterdedir. Ağrı epigastriumda olduğu gibi göğsün ön alt ve orta kısımlarına da yayılım gösterebilmektedir. Tanısı endoskopik ve radyolojik olarak konur. Perfore peptik ülserlerde hipotansiyon ile birlikte göğüs alt kısmına yayılan şiddetli epigastrik ağrı olur. Tedavisi cerrahidir.

Pulmoner emboli:
Pulmoner arter ve dallarının genellikle trombus materyali ile tıkanmasıdır. Sık nedenleri derin ven trombozu, cerrahi, travma ve kırıklardır. Olguların % 90’ından fazlasında göğüs ağrısı olur. Klinik tabloya dispne, takipne, hemoptizi, siyanoz, taşikardi, anksiyete ve senkop da eşlik edebilir. Tedavisi yatak istirahati, antikoagülanlar, streptokinaz ve oksijenasyondur.

Pankreatit:
Kronik alkol kullanımı ya da biliyer taşa sekonder olarak ortaya çıkan pankreas inflamasyonudur. Akut pankreatitte retrosternal sıkıntı hissi ile birlikte şiddetli epigastrik ağrı vardır. Ağrı göğsün sol alt kısmına yayılır ve efordan etkilenmez. Şiddetli abdominal kas spazmı, hipotansiyon ve hipoventilasyon birlikte görülebilir. Tüm opioidler Oddi sfinkterinde tonus artışına ve biliyer kanallarda basınç artışına yol açabilirler. Bu nedenle ağrı tedavisinde nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar tercih edilebilir.

Kostokondrit (Tietze sendromu):
Kosta kıkırdaklarının inflamasyonu ile giden bir hastalıktır. Lokalize ağrı ve hassasiyet ile gider. Kendi kendini kısıtlayan bir tablodur. Soğuk uygulama, parasetamol ve nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar ağrı palyasyonunda kullanılabilir.

Herpes zoster infeksiyonu:
Özellikle 50 yaş üzerinde sık görülen bir enfeksiyondur. Spinal köklerin varisella zoster virusu ile enfekte olduğu seviyeye göre bulgu verir. Erken tedavi yaklaşımı daha sonra gelişebilecek postherpetik nevraljinin gelişimini engelleyebilir. Ağrı, 3 aydan fazla sürdüğünde postherpetik nevralji olarak tanımlanır. Daha çok immün süprese ve yaşlılarda bu tablo gelişir. Ağrı nöropatik karakterdedir. Batıcı, yanıcı ya da şimşek çakar tarzda olabilir. Özellikle antiviral tedaviye ilk 72 saat içinde başlanması ağrıyı azaltmakla birlikte postherpetik nevralji gelişme olasılığını da azaltır. Ağrı tedavisinde antidepresanlar (amitriptilin), antikonvülzanlar (karbamezapin, gabapentin, pregabalin) ve opioidler (morfin, fentanil) kullanılabilir.

Akciğer kanseri:
En sık görülen kanserlerdendir. Kronik öksürük, hemoptizi, göğüs ağrısı, ateş, tekrarlayan pnömoni-bronşit, kilo kaybı, halsizlik gibi semptomlarla kendini gösterir. Etiolojisinde sigara ve tütün kullanımı en sık faktördür. Kansere bağlı ağrı direkt tümörün invazyonuna bağlı gelişebildiği gibi metastazlara veya bunların nöral dokuya yaptığı basıya sekonder olarak da gelişebilir. Ağrı tedavisi de bu faktörlere göre planlanır. Öncelikle tümöre yönelik cerrahi, kemo ve radyoterapi uygulanması büyük önem taşır. Bunların yanında ağrı palyasyonunda medikal ve girişimsel ağrı tedavi yöntemlerinin yeri vardır. Ağrı tedavisinde nonsteroidal antiinflamatuvarlar, zayıf ve güçlü opioidler kullanılabildiği gibi, nöropatik komponenti olan ağrılarda antidepresan ve antikonvülzanlarda eklenebilir. Uygulanabilecek girişimsel ve cerrahi yöntemler; Açık ya da perkütan kordotomi, spinal opioid uygulamaları, servikotorasik sempatik bloklar, dorsal kök giriş zonu lezyonları, stereotaktik mezensefalotomi veya talamotomi, posterior spinal rizotomi ve singulotomidir.

Postmastektomi ve posttorakotomi sendromları:
Meme ve akciğer cerrahisi sırasında interkostal sinirler ya da brakial pleksusun zedelenmesi ile ortaya çıkan nöropatik ağrı sendromlarıdır. Ağrı karakteri yanıcı ve batıcıdır. Tedavide antidepresanlar, antikonvülzanlar, nonopioid ve opioidler kullanılabilir.Yanıt vermeyen olgularda spinal opioid tedavisi uygulanabilir.

Subfrenik abse:
Perfore abdominal organlardan sızan püy diyafragmada inflamasyon ile subdiyafragmatik abse oluşumuna yol açar. Göğsün alt kısmında ve sıklıkla omuza yayılan batıcı, keskin ağrı ile seyreder. Birlikte dispne, ateş, plevral efüzyon da gözlenebilir.

Sonuç olarak göğüs ağrısına neden olabilen çok farklı faktörler söz konusudur. Tedavi yaklaşımları ise çok büyük farklılıklar göstermektedir. Bu nedenle doğru tanıyı koymak için ağrının karakteri, yayılımı ve süresinin değerlendirilerek özellikle aciliyet gerektiren tedavilerin bir an önce başlanması uygun bir yaklaşımdır.