GONARTROZ (DİZ EKLEMİ KİREÇLENMESİ )

GONARTROZ NEDİR?

Gonartroz, diz ekleminde oluşan kıkırdak kaybına verilen addır. Halk arasında kireçlenme olarak bilinir ancak sanıldığı gibi bir birikme değil, tam tersine kayıp söz konusudur.

Artroz sözcüğü, artro (eklem) ve oz (hastalık) sözcüklerinin birleşiminden ortaya çıkmış olup Türkçe karşılığı eklem hastalığıdır. Gonartroz, diz eklemi artrozudur. Kalça eklemi artrozuna koksartroz, omurga eklemlerinin artrozuna spondilartroz adı verilir.

• Gonartrozun tipleri var mıdır? Her gonartroz aynı mıdır?

Genel olarak artroz, iki tiptir: Birincil (primer) ve ikincil (sekonder). Birincil artrozda, artroza yol açan neden belli değildir. Sıklıkla genetik faktörler, şişmanlık, genel eklem gevşekliği, yaşlanma gibi nedenler suçlanır. İkincil artrozda ise, olaya yol açan neden genellikle travma ile oluşan eklem içi kırık, tedavi edilmiş veya edilmemiş menisküs ve ön çapraz bağ yırtıkları, geçirilmiş enfeksiyon, doğumsal anomaliler ve romatoid artrit ve benzeri iltihaplı eklem hastalıklarıdır. Genel artrozu olan hastalarda, artrozun ilk başlangıç bölgesi sıklıkla el parmak eklemleri ve omurgadır. Diz bölgesindeki yakınmalar daha sonra başlar fakat hastanın hekime başvurmasına neden olan genellikle diz eklemi artrozudur.

Gonartroz, erken ve geç yaşta karşımıza çıkabilir. Erken yaşta görülen gonartroz tipi sıklıkla sekonderdir ve daha hızlı seyrederek hastanın erken yaşta cerrahi müdahale görmesine neden olabilir. Primer gonartroz ise, genellikle 50’li yaşlarla beraber başlar ve yavaş ilerleyerek çok daha ileri yaşlarda cerrahi tedavi gerektirebilir.

Her hastada gonartrozun derecesi farklıdır. Muayene bulguları ve radyolojik olarak gonartrozun evresi belirlenebilir. Tedaviye de, bu evreye göre karar verilir.

• Gonartroz nasıl tanınır? Belirtileri nelerdir?

Primer gonartroz, yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Genellikle 50’li yaşlarda, sıklıkla her iki dizde birlikte, yeri iyi belirlenemeyen bir ağrı ile başlar. Sıklıkla önceleri, merdiven inip çıkarken ve çömelmeyle oluşan ağrı, ilerleyen yaşlarda daha sıradan günlük aktivitelerde de ortaya çıkabilir. Daha ileri yaşlarda, yaşlanma ve kas güçsüzlüğü nedeniyle diz üstü kaslarında erime ortaya çıkar ve yürüme güçleşir. Zamanla her iki bacakta içe çarpılma (genu varum) ortaya çıkar ve günlük aktiviteler de zorlaşır. Ayrıca diz eklem sıvısında artma yani şişme de olabilir. Bu şişme hastalarda, nadiren ek yakınma oluşturur. Çok ileri gonartroz durumunda hasta, koltuk değneği veya tekerlekli iskemleye mahkum olabilir.

Gonartrozun tanısı fizik muayene ile konabildiği gibi, tanının kesinleştirilmesi için radyolojik yöntemlere de gereksinim vardır. İster primer, ister sekonder olsun gonartrozun radyolojik tanısında, öncelikle röntgen grafilerinin çekilmesi gerekir. Standart olarak ön-arka ve yan grafiler çekilir; ön-arka grafinin yüklenme sırasında, yani hasta ayakta dururken çekilmesi, gonartrozun şiddetini daha iyi gösterir. Ön-arka grafilerde, özellikle iç eklem aralığının daraldığı ve hatta ileri evre olgularda tamamen kapandığı görülür. Bunun yanında, eklemi oluşturan uyluk ve kaval kemiklerinin yüklenme olmayan yüzlerinde kemik çıkıntıları (osteofit) ve kıkırdak eksilmesini gösteren, kıkırdak altındaki kemikte beyazlaşma (subkondral skleroz) görülür. Diz kapağı kemiğinde de benzer görüntüler ortaya çıkar.

• Gonartrozda MR istenmeli midir?

Manyetik rezonans görüntüleme (MR) tetkiki, olağan seyreden gonartrozda gerekli değildir. Ancak, uzun zamandan beri gonartroza bağlı diz ağrıları olduğu bilinen bir hastada, minimal bir travma ile veya travma olmaksızın ağrının artması durumunda MR istenebilir. Ancak bu tip hasta da, öncelikle röntgen grafileri ile değerlendirilmelidir.

Yukarda bahsedilen hasta grubunda, MR’da eklemi oluşturan kemiklerde ödem saptanabilir. Kemik iliği ödemi adı verilen bu durum, iyi bir istirahatle zaman içinde kaybolabilir. Ancak gecikilirse uzun sürebilir ve hatta kemik ölümü (osteonekroz) gelişebilir. Osteonekroz MR ile saptanabilir ve bu tip hastada MR’ın faydası büyüktür.

Ayrıca MR ile gonartroza eşlik eden menisküs yırtıkları da saptanabilir. Ancak MR’ın 50 yaş üzerindeki menisküs yırtıklarında doğruluk oranı, daha genç hastalara göre düşüktür. Menisküsler de, yaşla beraber diğer organlar gibi dejenere olmaya başladığı için MR’da yırtık görünümü verebilir ve radyoloji uzmanı tarafından bu şekilde rapor edilebilir.

• Gonartroz engellenebilir bir hastalık mıdır?

Primer gonartroz, geciktirilebilir bir hastalık olup engellenebilir bir hastalık değildir. Neden sıklıkla genetik faktörlerdir. Bu genetik faktörün anne babadan geçmesi şart değildir; daha önceki kuşaklardan bir akrabadan da geçiş olabilir. Kardeşlerden birinin hastalığa yakalanıp diğerinin yakalanmaması sıklıkla görülebilir.

Hastalığı geciktirmek veya oluşmasını önlemek için bazı şeylere dikkat etmek gerekir. Günümüzde obesite, özellikle diz ve omurga artrozu için çok önemli bir nedendir. Bu nedenle, diyete dikkat edilmesi ve kilo alınmaması, gonartrozdan korunmayı sağlar. Bir diğer korunma faktörü de egzersizdir. İnsan vücuduna her bakımdan gerekli olan egzersiz, diz eklemeleri için de vazgeçilmezdir. Bacak ve kalça kaslarının kuvvetli olması, gonartrozdan koruyucu ve hatta engelleyici olabilir. Radyolojik görüntüleri aynı olmasına rağmen, düşük kilolu ve bacak kasları güçlü olan kişilerde, kilolu ve bacak kasları zayıf olan kişilere göre, gonartrozun yavaş ilerlediği ve ameliyat gereksiniminin daha az olduğu görülmektedir. Bu nedenle, bacak egzersizlerinin erken yaşlardan itibaren alışkanlık haline getirilmesi oldukça yararlıdır.

• Sporcularda gonartroz daha mı sıktır ve daha erken mi başlar?

Sporcular ve özellikle profesyonel olanlar, işleri gereği diz eklemlerini daha sık ve zorlu bir şekilde kullanırlar ve müsabakalar sırasında travmaya daha fazla maruz kalırlar. Bu travmalar sırasında diz içi yapılar, özellikle menisküs ve çapraz bağlar yaralanabilir. Bu durum, dizlerin erken yıpranmasına ve dolayısıyla gonartroza yol açabilir ve sporcunun spor hayatının bitmesine yol açabilir. Daha eski yıllarda, artroskopinin henüz kullanımda olmadığı devirlerde, bu yaralanmaların tedavileri daha zor olmakta ve genellikle spora dönüş mümkün olmamaktaydı. Ancak artroskopi yapılmaya başlandıktan sonra sporcu sakatlıkları daha kolay tedavi edilebilir hale geldi.

• Gonartroz, kadınlarda daha mı sıktır?

Gonartroz nedeniyle hekime başvuranlar içinde kadınlar, erkeklere göre daha çok sayıdadır. Ancak gonartroz sıklığı açısından çinsiyet farkı yoktur. Erkeklerin daha az başvurması ve ameliyat edilen hastaların içinde kadın hastaların daha fazla olmasının nedeninin, erkeklerin kas yapılarının daha güçlü olması ve obesitenin erkeklerde daha nadir olması düşünülebilir.

• Gonartrozun beslenmeyle ilgisi var mıdır? Sağlıklı beslenmeyle önlenebilir mi?

Gonartrozun beslenmeyle ilgisi yoktur. Daha doğru bir tanımlamayla, sağlıklı beslenme, gonartrozu engelleyemez. Ancak, kilo alımını ve dolayısıyla obesiteyi önleyerek belirtilerin nispeten genç yaşta ve şiddetli bir şekilde ortaya çıkmasına mani olabilir.

• Ağızdan alınan glikozamin içeren maddelerin gonartroz tedavisinde yeri var mıdır?

Günümüzde gonartrozun tedavisinde en sık kullanılan ve ağız yoluyla alınan maddeler, glikozamin ve kondroitin sülfattır. Bu iki madde, normal eklem kıkırdağında yer alan ve kıkırdağın yaşamını sürdürmesi için gereken yapılardır ve kıkırdak hücrelerinin çoğalmasını, kıkırdak hücrelerinin eksilmesine yol açan enzimlerin engellenmesi gibi etkileri vardır. Bu maddelerin ağrı kesici etkisi yoktur; ancak ilacın içine eklenen bir madde (MSM) sayesinde ağrıda bir miktar azalma olabilir. Kullanılma süreleri 6 aydır ve bir süre ara verilip tekrar kullanılabilir. Piyasada, glikozamin, kondritin sülfat ve MSM içeren ve hatta birçok vücut için için gerekli enzim ve mineralleri barındıran birçok preparat vardır ve günlük ihtiyaç 1500 mg.dır. Aç veya tok alınmasında bir sorun yoktur. Sadece glikoz içerdiği için diyabetiklerde kullanılması önerilmemektedir.

Bu maddelerin gonartroz tedavisindeki yeri tartışmalıdır ve hastalığın seyrini değiştirdiği ile ilgili bilimsel bir kanıt yoktur. Bazı hastalarda iyi sonuç alınabilir.

• Diz içi enjeksiyonların gonartroz tedavisinde yeri var mıdır?

Gonartrozda diz içine değişik ilaçlar verilebilir. Uygun şekilde yapıldığında sıklıkla can acıtıcı bir uygulama değildir. Enjeksiyondan önce lokal anestezi yapmaya gerek yoktur.

Diz içine enjeksiyonla verilebilen maddeler genel olarak kortikosteroidler (kortizon) ve kıkırdak koruyucu ajan adı da verilen hyalüronik asittir.

Kortikosteroidler, ağrı kesici ve inflamasyonu azaltıcı etkileri ile uzun zamandır tedavide kullanılmaktadır. Ancak etki süreleri kısadır ve tekrarlayan dozlarda kullanılmaları, özellikle nispeten erken gonartroz olgularında önerilmemektedir. Daha çok ileri evre olup ta ameliyat olmak istemeyen veya olamayan hastalarda uygulanmaktadır. Etkin bir ağrı kesici olmalarına rağmen literatürde eklem kıkırdağında kalıcı hasara yol açtığını gösteren bilgiler vardır.

Hyalüronik asit, eklem kıkırdağında doğal olarak bulunan bir maddedir. Diz eklemi sıvısının kayganlığını sağlar ve kıkırdak hücrelerini koruyucu etkisi vardır. Gonartrozda, haylüronik asit eksikliği ortaya çıkar. 1980’li yılların sonundan bu yana dünyada kullanılan bir medde olup halk arasında horoz ibiği olarak bilinir. Gerçekten de dünyada ilk kez horoz ibiğinden elde edilen hyalüronik asit, daha sonraki yıllarda bakteriyel fermentasyon yoluyla da elde edilebilir hale gelmiştir.

Eklem içine enjekte edilen hyalüronik asitin esas etkisi, ağrı kesmek değildir. Doğrudan değil ama dolaylı yoldan ağrı kesici etki gösterebilir. Esas etkisi, eklemde eksilen hyalüronik asidin yerine konularak eklem kayganlığını sağlamak ve kıkırdağın dayanıklılığını artırmaktır.

Hyalüronik asit enjeksiyonları, piyasada değişik isimlerle bulunmaktadır. Bunların bazıları, 6 aylık süre için haftada bir üç kez, bazıları 6 ayda bir tek enjeksiyon, bazıları da yılda tek enjeksiyon şeklinde uygulanmaktadır. Etki mekanizmaları farklı değildir.

Eklem içi enjeksiyonların hastalığın seyrini değiştirdiğine dair bir kanıt yoktur.

• Fizik tedavi gonartroza iyi gelir mi?

Günümüzde, gonartroz hastalığının seyrini değiştirdiği kanıtlanan herhangi bir tedavi çeşidi yoktur. Fizik tedavi ve rehabilitasyon da bunlardan biridir. Aslında her insanın ve her gonartroz hastasının fizik tedaviye ihtiyacı vardır. Özellikle diz üstü kaslarının ve kalça kaslarının güçlendirilmesi, gonartroz hastasının en azından ayakta durmasına yardımcı olur ve hatta ileri yaşlarda yapılması olası bir protez ameliyatının başarısını artırır.

• Gonartrozda ne zaman ameliyat gerekir?

1. Eklemin tümünü veya bir kısmını ilgilendiren ileri evre gonartrozda,
2. Hastanın günlük yaşam aktivitelerinin önemli derecede kısıtlanması durumunda,
3. Fizik tedaviden yeterli sonuç alınamaması durumunda,
4. Eklem hareketi kısıtlılığında,
5. Obesite ve ileri evre gonartrozda ameliyat gerekebilir.
6. Gonartroz ameliyatlarında neler yapılmaktadır?

Erken evre gonartrozda, fizik tedavi ile istenilen sonucun alınamaması veya hastada ek olarak menisküs yırtığı düşünüldüğünde artroskopik (kapalı) yöntemle cerrahi tedavi yapılabilir. Ancak yine halk arasında yanlış olarak kireçlenme tabiri kullanıldığından, bu ameliyatın önerildiği hastalar, kireçlerin temizleneceği ve rahat edeceklerini düşünürler. Oysa, oluşan bir kireç birikmesi değil, tam tersine kıkırdak kaybıdır. Bu nedenle bu ameliyatta, genellikle eklemin geniş bir alanını ilgilendiren kıkırdak kaybı saptanır ve dolayısıyla artroskopinin yararı sınırlıdır. Yapılan işlem, eklemin serumla yıkanarak ağrı verici maddelerin eklemden uzaklaştırılması ve eklem içinde takılmaya yol açabilecek büyüklükte kıkırdak parçalarının ve varsa yırtık menisküs parçalarının temizlenerek hastanın bir miktar rahatlatılmasıdır. Ameliyattan sonra genellikle kıkırdağa yapılan müdahaleye göre 1-2 hafta yüklenmeye izin verilmeyebilir. Yapılan artroskopi sırasında eklem içine hyalüronik asit enjekte etmek te mümkündür.

Daha ileri evre gonartrozda, yüksek tibial veya femoral osteotomiler ve diz protezi ameliyatları yapılmaktadır.

• Gonartrozda kıkırdak ve kök hücre nakli yapılabilir mi?

Kıkırdak nakli, 2 türlüdür:

1. İnsanın kendi kıkırdağından alınan silindirik kemik ve kıkırdak içeren silindirik parçaların eksik alana nakli: Bu işleme, literatürde otolog osteokondral transfer veya mozaikplasti adı verilmektedir. Aynı ameliyat sırasında yapılır. Hastanın diz bölgesinde, yüklenme olmayan alanlardan özel aletlerle alınan parçalar, hasarlı bölgeye yerleştirilir. Oldukça ucuz ve literatürde kabul gören, günümüzde sık kullanılan bir yöntemdir.
2. İnsanın kendi kıkırdağından alınan bir parçadan elde edilen kıkırdak hücrelerinin laboratuarda çoğaltıldıktan sonra ikinci bir ameliyatta, bir zarla beraber hasarlı alana yerleştirilmesi: Bu işleme, literatürde otolog kondrosit transplantasyonu adı verilir ve sürekli gelişmekte olan bir yöntemdir.Bunun için ilk ameliyatta, görüntüler kayıt edilmekte ve uygulama izni için bakanlığa gönderilmektedir. Ancak izin alındıktan sonra ikinci ameliyat (artroskopi) ile hastanın sağlam kıkırdak bölgesinden toplu iğne başı iriliğinde bir parça alınmakta ve çoğaltma için laboratuara gönderilmektedir. Bu laboratuar, her hastanede bulunan laboratuar değildir. Özel olarak bu işle ilgilenen laboratuarlar gerekir ki Türkiye’de de az sayıda bulunmaktadır. En erken 3-4 hafta sonra üçüncü bir ameliyatla, laboratuardan gelen materyal hastaya nakledilmektedir.

Her 2 yöntemde de, iyileşme süresi uzundur ve 6-8 hafta süreyle üzerine basma yasaklanır. Fakat kıvırma ve açma hareketleri serbesttir. 6-8 haftalık süre dolduktan sonra yüklenme yavaş yavaş artırılır. Koşma ve benzeri zorlu hareketlere 6 aydan önce izin verilmez.

Her 2 yöntem de, literatürde oldukça geniş olarak yer alır. Ancak kesin olarak birbirlerine üstünlüklerini kanıtlayan bir çalışma yoktur. Her 2 tedavi yöntemi de, genç ve erken evre gonartrozda kullanılmaktadır. Tüm dizi etkileyen ileri evre ve ileri yaştaki hastalarda, bu tedavilerin yeri yoktur.

Günümüzde birçok hastalığın tedavisinde kullanılmaya başlanan kök hücre tedavisi, henüz gonartrozda kendisine yer bulamamıştır; daha doğru bir tabirle etkisi kanıtlanmamıştır.