Göz Kapağı Düşüklüğü

Muayene esnasında anlatmakta güçlük çektiğim bir konu olduğu için burada bir ön açıklama yapmayı uygun gördüm.
Hastalarım ilk kez duyduklarında şaşırıyorlar ve genellikle hazırlıksız yakalanıyorlar.

Göz kapağındaki fazla derinin sarkması (blefaroşalazis) ile göz kapağı düşüklüğü (blefaroptosis) birbirinden tamamen farklı şeylerdir.

Göz kapağı katmanlardan oluşuyor. 

En dış katmanda deri ve bu derinin hemen altında deriye sıkıca yapışık perde gibi bir yüzeysel kas vardır. Bu en dış katman zamanla gevşer ve sarkar. Bu sarkma üst göz kapağı kıvrımını örter, deri kirpiklere temas edebilir ve ileri durumlarda gözün görme alanını bile kapatabilir. Fazla derinin sarkması için uyguladığımız tedavi bu derinin fazlalık yapan kısmının ve bazen ona yapışık olan yüzeysel kasın bir kısmının cerrahi olarak alınmasıdır. Bu işlemin tıbbi adı blefaroplasti. Halk arasında göz kapağı estetiği olarak anılır. 

Blefaroplasti göz kapağı düşüklüğünü düzeltmez !!! 


Üst göz kapağının derin kompartmanında göz kapağını açmaya, yani kirpik sınırını yukarı kaldırmaya yarayan bir kas vardır. 

Bu kasın adına kısaca Levator diyebiliriz. Levator Latincede “kaldırıcı” demektir. Levator kası göz küresinin arkasında yer alan bir kemiğin iç yüzünden başlar. Kasın gövdesi göz küresinin üzerinde öne doğru seyahat eder. Göz kapağının başlangıcında kas gövdesi bir bağ doku perdesi haline dönüşür. Kasın perdesi üst göz kapağının derin kompartmanı boyunca aşağıya uzanır ve kirpiklerin hemen altındaki sert kıkırdak plakaya yapışır. 

Bu detaylar sizin için çok önemli değil ancak burada bir “mekanizma” olduğunu bilmeniz yeterli.
Bu mekanizmanın herhangi bir yerinde bir sorun olduğunda göz kapağı yeterince açılamaz ve düşük kalır. 

Hayko Cepkin’in göz kapağındaki durumdur.

Normal bir göz kapağında kirpik sınırı gözünüzün renkli halesini üstten teğet geçer. Gözün merkezindeki siyah yuvarlağı kesinlikle kapatmaz. Göz kapağı düşüklüğü olan hastalarda ise kirpik sınırı git gide aşağı kayarak önce gözün renkli halesini sonra da görmeyi sağlayan merkezdeki siyah yuvarlağı kapatır. 

Göz kapağı düşüklüğünün pek çok farklı sebebi mevcuttur. Beyin tümörlerinden göz çevresi kemik kırıklarına, göz küresi yerleşim bozukluklarından hormonal bozukluklara, nörolojik hastalıklardan normal yaşlanma sürecine kadar sebepler çeşitlilik gösterir. 

Yani tek başına estetik bir sorun değildir.

Ancak estetik cerrahide sıkça karşılaştığımız bir sorundur. 


Göz kapağı düşüklüğünün toplumda en sık görülen sebebi yaşlanmaya bağlı olarak levator kasının perde mekanizmasının aşınması ve yıpranmasıdır. 50 yaşına gelmiş bir bireyin göz kapağı seviyesinin 20’li yaşlardaki seviyenin 1-2mm altında olması zaten normal yaşlanma sürecinin bir parçası olarak kabul edilir. Göz kapağı gençleştirme işlemleri için başvuran hastaların yaklaşık üçte birinde klinik olarak belirgin bir göz kapağı düşüklüğü gözlemleyebiliyoruz. 

Yüz gençleştirme perspektifinden bakıldığında önemli olan nokta hastaların göz kapaklarındaki düşüklüğün göz kapağı estetiği ameliyatı öncesinde fark edilmesidir.

Fark edilirse göz kapağı estetiği ameliyatı esnasında yüzeysel katmandaki işimiz bittikten sonra derin katmana inip levator perdesini onarabiliriz ve aynı ameliyatta hem göz kapağı deri sarkması hem de göz kapağı düşüklüğü düzeltilmiş olur. Baştan fark edilmezse üst göz kapağındaki deri sarkması düzeltildikten sonra kapaktaki düşüklük daha çok dikkat çekmeye başlar. Göz kısıkmış, küçükmüş gibi görünür. Uyuşuk, baygın bir bakış oluşur. Bu durumu düzeltmek için ikincil bir ameliyat gerekir. Hasta mutsuz olur. Haklıdır da.

Zira hastanın perspektifinden bakıldığında “ben o sarkan deri alındığında kapak da kalkacak diye bekliyordum” demek son derece makul bir serzeniştir. 

Ama şurasını da bilmelisiniz ki göz kapağı düşüklüğü bazen gizli/maskelidir. Ameliyattan önce göz kapağı üzerindeki ağırlığı kaldırmak için hem “levator” kası, hem de alnımızdaki “frontalis” kası beyinden yoğun bir “kaldır” sinyali alır. Ameliyat öncesinde, bu yoğun sinyal trafiği sayesinde kapak seviyesi normal görünebilir. Göz kapağındaki deri fazlası alındığında veya kaş kaldırıldığında ağırlık hafifler, sinyal azalır, göz kapağı düşüklüğü aşikar hale gelir. 

Eğer göz kapağı ameliyatı oldunuz ve göz kapağı düşüklüğü sonradan aşikar hale geldiyse meslektaşlarıma fazla yüklenmeyin zira bu durumun tanısı bu alanda ileri ihtisas çalışmaları yapan hekimler tarafından bile atlanabilir. 

Göz çevresi yaşlanması için araştırma sürecindeyseniz sizde göz kapağı düşüklüğü olup olmadığı konusunda kafanızda bir soru işareti belirmeli. Bu yazının amacı bu. 

Göz kapağı düşüklüğünün 3 temel belirtisi vardır. Kendinizi bu belirtiler açısından gözlemleyin.
1.Kirpik sınırı gözün renkli halesini üstten kapatarak gözün merkezindeki siyah yuvarlağa yaklaşmıştır. 2.Üst göz kapağı deri kıvrımı normalden yüksektir. 3.Etkilenen tarafta kaş yüksektir. Google’a “eyelid ptosis” yazıp gelen görselleri inceleyebilirsiniz. 


Estetik cerrahide yaşlanmaya bağlı göz kapağı düşüklüğünün tedavisinde 2 temel yaklaşım var: Birincisi deri yoluyla yapılan yaklaşım.
İkincisi göz kapağının iç yüzünden yapılan yaklaşım.

Bu yaklaşımlara ek olarak sıklıkla üst kapak deri fazlası, üst kapak kıvrımı ve kaş pozisyonu da ek cerrahi girişimler ile düzeltilmelidir.

Hangi yaklaşımın veya hangi ameliyat kombinasyonunun hangi hastada uygun olduğu bu makalenin konusu değil ve karar süreçleri son derece karmaşık. Sizin bilmeniz gereken bu işin “basit” olmadığı. 

Genç bir hastada kapak düşüklüğünü kapağın iç yüzünden rahatlıkla halledebiliriz. Deri fazlasına, üst göz kapağı kıvrımına veya kaşlara bir şey yapmamıza gerek olmayabilir. 

Ancak yaşlanma sürecindeki hastalarda durum çok farklıdır. Bu grupta göz kapakları düşükken, yanıltıcı biçimde kaşlar olduğundan yüksekte ve üst kapak derisi olduğundan gergin görünür. Bu grupta tek başına göz kapağının iç yüzeyinden girerek “düşüklüğü” düzeltirseniz, kapak mekanizmasındaki normalleşmeyi takiben önce üst göz kapağı kıvrımı ardından da kaşlar normal (düşük) pozisyonuna inecektir. 

Bir anda ameliyat öncesinde olmayan bir üst kapak deri fazlası ve kaş düşüklüğü tablosuyla karşılaşırsınız. 
Bu sebeple yaşlanma sürecindeki hastalara alın germe, üst göz kapağı estetiği ve göz kapağı düşüklüğü ameliyatlarının bir bütün olduğunu ve birinin eksik kalması halinde ideal estetik sonuca ulaşamayacağımızı anlatıyorum. 
Sadece anlatmıyorum klinikte hasta örnekleriyle de açıklıyorum. 

Hastam diyorsa ki “hocam sen göz kapağını yapıver ben başka bir şey istemem” o zaman ameliyatı takiben kaşının düşeceğini ve göz kapağında deri fazlalığı oluşacağını anladığını ve kabul ettiğini yazılı olarak beyan etmesi gerekiyor.

Bir diğer konu asimetriler.

Gözler her bireyde asimetriktir.

Göz kapağı düşüklüğü de nerdeyse her zaman asimetriktir. Bu asimetri kaşlar arasında da asimetriye sebep olur. Klasik kural olarak göz kapağı düşüklüğü ameliyatlarında tek seansta simetrik bir göz kapağı elde etmek çoğu zaman mümkün değildir. Ameliyat mevcut asimetriyi azaltacak ancak birbirinin aynısı iki göz oluşturmayacaktır. Kapak seviyeleri arasında ameliyat sonrasında da 1-2 mm fark kalabilir. Tekrar ediyorum, bu ameliyatları hafife almayın. Mekanizma oldukça kompleks. Cerrahınız ameliyatta kapakları birebir seviyelese bile takip sürecinde yara iyileşmesine, ödeme, cerrahi yapışıklıklara bağlı seviye farkları oluşabilir. Mesela bir taraf yapıldığında takip sürecinde diğer taraftaki gizli düşüklük aşikâr hale gelebilir. Bu sebeplerden ötürü revizyonlar oldukça sıktır. 

Siz bu ameliyatı 2 seanslı bir işlem gibi düşünün. 
Revizyon gerektiğinde kahrolmayın, tek seansta biterse kutlama yaparsınız. 

Son olarak estetik cerrahide göz kapağı düşüklüğünün en sık sebeplerinden birisi de botulinum toksin uygulamalarıdır. Her 100 hastadan 2-3 tanesinde toksin bir yol bulup levator kasına ulaşır, kası zayıflatır ve göz kapağı düşüklüğü gelişir. Botoks’a bağlı düşüklükler her zaman geçicidir ve genellikle 6-12 hafta arasında tamamen düzelir.