Hamilelikte ve Emzirme Döneminde Corona Virüs

1- Hamilelikte Corona virüs enfeksiyonu hakkında neler biliyoruz?

SARS-COV-2 olarak da adlandırılan yeni Corona virüs enfeksiyonu (COVID-19) acil bir küresel halk sağlığı sorunu olarak 2019 aralık ayında Çin Wuhan’da ilk kez görüldükten sonra hızlı bir yayılım ile pandemiye dönüştü. Dünya Sağlık Örgütü 12 martta pandemi ilan etti, şubat 2020’de hastalığı COVID-19, etken olan virüsü "Severe Acute Respiratory Syndrome Corona virus 2 (SARS-COV-2)"olarak tanımladı.

Diğer korona virüs enfeksiyonları arasında soğuk algınlığı (HCOV 229E, NL63, OC43 VE HKU1), Orta Doğu Solunum Sendromu (Middle East Respiratory Syndrome Corona Virus/MERS-COV) ve şiddetli akut solunum sendromu (Severe Acute Respiratory Syndrome Corona virus/SARS-COV) virüsleri yer almaktadır.

           Dünya Sağlık Örgütü’nün 3 mart 2020 tarihli raporunda COVID-19 enfeksiyonu için küresel ölüm oranı yaklaşık %3,4 olarak tahmin edilmektedir. Daha önce de SARS-COV için %10 ve MERS-COV için %37’lik mortalite bildirildi.

           COVID-19 damlacık yolu ve doğrudan temas ile yayılır. Virüs hasta bireylerden öksürme, hapşırma yoluyla ortaya saçılan damlacıklarla ve kontamine yüzeylerden hastanın eli ile göz, ağız, burun mukozasına temasıyla bulaşabilir. Damlacığın yaklaşık 2 metrenin ötesine geçmediği bilinmektedir. Hiçbir klinik bulgusu olmayan bireylerden de bulaş bildirilmiştir. İnkübasyon süresinin ortalama 5 gün (2-14 gün) olduğu düşünülmektedir. Ancak son vakaların arasında enfekte kişilerle temas bulgusu olmayanlar da vardır.

2- Korona virüs salgını hamileleri nasıl etkiliyor? Korona enfeksiyonu hamileler için farklı bir risk taşıyor mu?

Gebelik immun süpresif yani bağışıklık cevabının baskılandığı bir durum. Anne karnındaki bebeğin dokuları ve organları anneye göre farklı ve yabancı olduğu için annenin bunu yabancı bir doku olarak algılamaması için bağışıklık sistemi baskılanmış durumda. Organ nakillerinde organın alıcı tarafından reddedilerek dışarı atılmasının önlenmesi için immun süpresif tedavi verilmesi durumu gibi düşünebilirsiniz.  Ayrıca hamilelikte oksijen tüketimi artmış, diyafram yükselmiş, dakikada solunum sayısı artmış, boğaz burun bölgesi ödemli, konjesyone. Bu durum hamilelerin solunum yolu virüsleri ile enfekte olmalarını, daha şiddetli hastalık geliştirme riskini beraberinde getirmekte.

Daha önceki SARS-COV ve MERS-COV virüs salgınlarında hamilelerin daha fazla etkilendiğini, her iki salgının da gebelik sırasında daha şiddetli klinik seyirleri olduğunu (entübasyon gereksinimi, yoğun bakım ünitesi gereksinimi, böbrek yetmezliği ve ölüm dahil) biliyoruz. H1N1 grip (domuz gribi) salgınında da hamileler daha ciddi problemlerle karşı karşıya kaldılar.  Gebe kadınlarda SARS-COV enfeksiyonuna bağlı vaka ölüm oranı yaklaşık %25’ idi. 2009 yılında influenza a alt tipi H1N1 virüsü ile enfekte hastaların %1’i hamileler idi ve H1N1 ile ilişkili tüm ölümlerin %5’i hamile kadınlar oluşturdu. Ancak bu yeni tip Corona virüs ile ilgili şu ana kadar elimizdeki veriler hamilelerin COVID-19 enfeksiyonuna daha duyarlı olduklarına veya COVID-19 enfeksiyonu olanların daha şiddetli pnömoni geliştirmeye yatkın olduğuna ve ölüm oranlarının daha fazla olduğuna dair bir kanıt yoktur. Bu da bize Corona virüs 19’un diğer sars salgınları kadar hamileleri ciddi etkilemediğini gösteriyor. Eldeki veriler topluma göre artmış bir duyarlılık olmadığını göstermekle birlikte Covid 19 ile dünya ilk defa karşılaştığı için anne adaylarının salgına karşı daha tedbirli olmaları gerekmektedir.

Anne karnında bebeğe geçtiğine dair henüz bir kanıt yoktur. Amnion sıvısı, plasenta, kordon, vajinal akıntı ve anne sütünde virüs tespit edilmedi. Şu ana kadar olan bilgilerimize göre Corona virüsün düşük, doğumsal anomaliler dediğimiz bebekte sakatlıklar veya başka bir gebelik problemine yol açtığına dair henüz bir kanıt yok.  Ancak organ gelişimlerinin gerçekleştiği gebeliğin erken döneminde herhangi bir nedenle yüksek ateşin bebekte sakatlıklara yol açabileceğini biliyoruz. Aynı zamanda hamileliğin son aylarında şiddetli akciğer enfeksiyonu erken doğuma yol açabilmekte. Nitekim Corono virüs enfeksiyonu nedeni ile bazı hamileler erken doğum yaptılar, bu durumda direk virüs suçlamak için yeterli kanıt yok. 

3- Korono virüsten gebeler nasıl korunmalı?

Bugünkü bilgilerimize göre COVID-19 enfeksiyonun tedavisi yok. Bu nedenle korunma herkeste olduğu gibi hamilelerde de çok önemli. Hamilelik döneminde alınacak tedbirler toplumun diğer bireylerinden farklı değil. Gebeler evden çıkmamaya, mümkünse evden çalışmaya, eve ziyaretçi kabul etmemeye özen göstermelidirler. 20 saniye sabun ve suyla el yıkama ve ellerin ağız, burun ve göze temasından kaçınılması gerekiyor. Ellerin yıkanamadığı durumlarda en az yüzde 60 alkol içeren el dezenfektanlar da hamilelik döneminde kullanılabilir. Evden çıkmanın zorunlu olduğu durumlarda ise koruyucu maske takılmalı, kalabalık ortamlardan uzak durulmalı ve diğer kişilerle aralarında en az 1.5 metre mesafe olmalıdır.

Aile bireylerinden evden dışarı çıkıp giren varsa eve girişlerinde ayakkabıları kapı önünde çıkararak ve yüksek bir rafa kaldırdıktan sonra eller yıkanmalı, kıyafetler değiştirilmeli. Evde bu durumda yine sosyal mesafeye özen göstermek yerinde olabilir.

4- Hamilelerde hangi şikayetlerde Corona enfeksiyonundan şüphe edilmeli? Veya şüpheli bir temas olduğunda ne yapılmalı?

Hamilelerin şüpheli bir temas ile karşılaştıklarında mutlaka doktorlarını aramaları, ona ne olduğunu anlatmaları, herhangi bir belirti yoksa 14 gün boyunca evden dışarı çıkılmamaları, ateş veya öksürük gibi belirtiler veya herhangi bir şikayet olduğunda ise hemen test için bir sağlık kuruluşuna başvurmaları gerekiyor.

Yayınlanan bilimsel verilere göre enfeksiyonun hamilelerde genellikle en yaygın belirtileri ateş, kuru öksürük ve doğum sonrası ateştir. Kas ağrıları, halsizlik, boğaz ağrısı, nefes darlığı ve ishal de diğer başvuru şikayetleri. Klinik tablo hafif, orta veya ağır olarak seyredebilir. Klinik tablonun hafif olduğu durumlarda şikayetler hafif ve pnömoni dediğimiz zatürre bulguları yok iken, orta şiddette seyreden enfeksiyonlarda hamilelerde ateş, solunum sıkıntısı ve zatürre de görülmekte. Ciddi vakalarda ise  zatürre, ağır akut solunum yolu enfeksiyonu gelişir. Kritik hastalarda ventilasyon ihtiyacı yani solunum  cihazına bağlanma, şok, böbrek yetmezliği ve diğer organ yetmezlikleri hatta ölüm olabilir.

 Şüpheli vakalarda tanı, alt (daha duyarlı) ve/veya üst solunum yollarından alınan örneklerin PCR     analizi ile konulmaktadır. İlk test negatif olan yüksek şüpheli hamilelerde test tekrarlanır. Eğer iki PCR analizi de negatif ise COVID-19 dışlanır. Doktorunuzun uygun gördüğü durumlarda karın bölgesi korunarak yapılan tek bir bilgisayarlı tomografi (BT) çekimi bebekte olumsuz sonuçlara yol açabilecek minimum dozun altındadır. COVID-19 tanısı alan hamilelerde, BT de tipik bulgu olan buzlu cam opasiteleri %56,4 oranında görülmüştür. Ağır olmayan vakaların %17,9’unda herhangi bir radyolojik  bulgu izlenmemiştir. Lenfopeni, hastaların %83,2’sinde görülmüştür. Vakaların hastanede yatış süresi ortalama 12 gündür.

5- Hamilelik takiplerine ne sıklıkla gidilmeli? Muayenelere giderken nelere dikkat edilmeli?

Sosyal mesafenin korunmadığı kalabalık ortamlarda Corona virüse yakalanma ihtimali artmaktadır.  Hastane ortamı da virüsün bulaş riskinin en yüksek olduğu yerler arasındadır. Dünya Sağlık Örgütü  riskli gebeliklerde takip protokolleri farklı olmak üzere tüm gebelik boyunca en az 4 kez gebe takibi muayenesi öneriyor. İlk muayene 11-14 hafta arasında ikili test ve detaylı ultrason, 20-22 haftalar arasında anomali taraması için detaylı ultrason ve gebelik aşıları, 28-32 hafta arasında 3. Muayene ve 36-40 haftalar arasında dördüncü muayene. Acil durumlarda ise hemen bir sağlık kuruluşuna başvurmak gerekir. Salgın döneminde gebelik takibinde sorun olmayan risksiz gebelerde Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiği bu 4 muayenin dışında mümkün olduğunca sağlık kuruluşlarına daha az sayıda başvurulması önerilmekte. Doktorunuzla muayeneler dışındaki dönemlerde telefonla görüşüp sorunlarınızı danışabilirsiniz. Doktorunuz bebek hareketlerinin takibini ve tansiyon ölçümlerinizi yapmanızı isteyebilir. Muayenelere size refakat eden kişi mümkün olduğunca az olsun.

6-Corono virüs pozitif hamilelerde neler yapılıyor, tedavi süreci nasıl ilerliyor?

 Hamilelerde diğer kişilerde uygulandığı gibi kişinin klinik tablosuna göre tedavi düzenleniyor. Klinik tablo hafif, orta, şiddetli veya kritik olabilir. Klinik tabloya göre ayaktan, yatırılarak veya yoğun bakımda tedavi alabiliyor. Corona virüs pozitif yatış gereken hamilelerin belirlenmiş 3. Basamak multi disipliner bir yaklaşımın uygulanabileceği ve negatif basıçlı izolasyon odalarının olduğu hastanelerde tedavi edilmeleri daha uygundur. Hamilelerde hidroksi klorakin, lopinavir, titonavir, azitromisin kullanılabiliyor. Hafif enfeksiyonlar 2 hafta, orta ve ağır enfeksiyonlar 3-6 haftada iyileşme eğiliminde.

7- Bebekler Corona virüs enfeksiyonu geçirebilirler mi, bebeğe bulaşma nasıl oluyor.

Bebeklerde Corono virüs pozitifliği tespit edilse de bunun anne karnında bebeğe bulaşmadığı  düşünülüyor. Genellikle anneden bebeğe en sık bulaşma yolu hasta veya taşıyıcı anne veya başka bir kişiden öksürme veya hapşırma ile damlacık yoluyla. Amerika’dan yeni yayınlanan bir vaka sunumunda COVİD pozitif bir annenin doğumundan 16 saat sonra bebekte PCR testi pozitif, antikorları negatif bulundu, bu anne karnından acaba bebeğe bulaşıyor mu sorusunu doğurdu. Ancak gebeliğin geç dönemlerinde geçirilen Corona virüs enfeksiyonun doğumdan önce veya doğum sırasında bebeğe geçtiğine dair henüz bir kanıt yoktur.

8- Covid pozitif hamileden doğumda bebeğe virüs bulaşıyor mu? Doğum şekli nasıl olmalı?

Doğum şekline karar verilirken annenin ve bebeğin sağlığı açısından en doğru yöntem o anki şartlarda ne ise o şekilde karar veriliyor. Acil bir durum söz konusu olmadığı sürece Corona virüs enfeksiyonu doğum zamanlamasını veya doğum şeklini (normal vajinal doğum veya sezaryen doğum) etkilememektedir. Normal vajinal doğum yapabilir. Doğumdan sonra bebeğin derisini kaplayan ve vernix cazeosa dediğimiz krem gibi yapışkan ve enfeksiyonlara karşı koruyucu tabakanın ilk 24 saat bebeğin cildinde bırakılması ve bebeğin yıkanmaması tavsiye ediliyor.

Corona pozitif annelerden doğan bebekler izole edilerek yeni doğan doktorları tarafından bir süre izleniyor. Corona pandemisi sırasında hastanede yanınızda sadece bir refakatçi olması ve ziyaretçi kabul edilmemesi veya çok az ziyaretçi en doğrusu. Doğum sonrası eve dönüldüğünde yine sosyal mesafe kurallarına çok dikkat edilmesi ve ziyaretçi kabul edilmemesi önemlidir.

9- Doğum sonrası COVİD pozitif anne-bebek teması nasıl olmalı, anne bebeği emzirebilir mi? Bebeğini enfeksiyona karşı nasıl korumalıdır?

Anne sütü en iyi beslenme yöntemi olarak bebekleri birçok hastalığa karşı korur. Emzirmenin anne ve çocuk arasında sağlayacağı ilişki göz ardı edilmemelidir. Yapılan araştırmalarda anne sütünde Corona virüs tespit edilmemiştir.

Covid 19 pozitif anneden emzirme sırasında bebeğe bulaşma yakın temasla, öksürme veya hapşırma ile bulaşabilir. Hastalığı hafif geçiren veya şikayeti olmayan annelerde olası riskler gözden geçirildikten sonra aile ve doktorları emzirme konusuna birlikte karar vermelidir. Anne emzirecekse koruyucu maske takılması, bebeğine dokunmadan önce mutlaka ellerin yıkanması gibi solunum veya temas yolu ile bulaş konusunda gerekli tedbirleri aldıktan sonra emzirmelidir. Bebek ile anne aynı odada kalıyor ise mesafe en az 1.5 metre olmalı ve mümkün ise araya perde gibi bir bariyer koyulmalıdır.

Annenin emzirmek istemiyorsa veya hastalığı şiddetli geçiriyorsa pompa ile süt sağılıp virüs taşımayan sağlam bir kişi tarafından bebeğe verilebilir. Süt sağılırken de yine el yıkama ve maske önlemleri alınmalıdır. Şiddetli enfeksiyonda anne ile bebeğin izolasyonu gerekebilir.  

10-Uyarılar, tavsiyeler?

Tüm toplum olarak çok özen göstermemiz gereken ellerin sık sık, en az 20 saniye sabunla yıkanması, ağız, göz ve burna ellerimizle dokunulmaması, tokalaşma, sarılma gibi yakın temaslardan kaçınma, sosyal mesafeyi koruma, maske takılması gibi gerekli tüm önlemler hamileler için de geçerlidir.

Corona virüsün hamilelikteki seyri ve klinik sonuçlarının daha önce yaşadığımız SARS ve MERS salgınları gibi kötü seyirli olmaması, hamileliğin Corona virüs enfeksiyonuna duyarlılığı artıran bir özel bir durum olmayışı hamileleri biraz rahatlatsa da hamilelikte oluşan fizyolojik değişikliklerin vücuda getirdiği ek yük ve bebeğe olan endişe nedeni ile daha fazla dikkat ve özen gösterilmeli. Evde kalınan süreçte hamilelere uygun spor yaparak, hobilerimize vakit ayırarak keyifli geçirilmeli, dengeli ve yeterli beslenerek, taze sebze, yeşillikler tüketerek yeterli miktarda vitamin alarak, düzenli ve yeterli süre uyku uyumaya özen göstererek vücut direnci artırılmalıdır.