Hayalet Hastalık, Saptanamayan Safra Kaçağı ve Alkalen Reflü

 Alkalen reflü gastrit, mide çıkışında yer alan ve pylor adı verilen sinirsel kontrolle açılır kapanır kapak düzeneğinin görev yapmaması sonucu gelişen bir hastalıktır. Mide çıkışı sürekli açık kaldığı için, mide çıkışının hemen yakınına, oniki parmak bağırsağına boşalan safra midenin özellikle boş olduğu zamanlarda mideye kaçar. Safra mide için tahriş edici kimyasal özellikler taşıdığı için, zamanla mide içini döşeyen örtücü mukozal yapı tahrip olur ve alkalen reflü gastrit gelişir.Alkalen reflü gastrit tanısı gastroskopi denen endoskopik tetkik ile konur. Normal standartlarda yapılan bir gastroskopide alkalen reflü gastrit tanısı konmaması mümkün değildir. Ancak ne yazık ki hastada alkalen reflü gastritmevcut olduğu halde yapılan birçok gastroskopide hastalığın tanısı konamamakta, bu nedenle hastalık hatalı yaklaşımlarla tedavi edilmeye çalışılmakta, yani tedavi edilememektedir.

Ülkemizde üniversite hastaneleri, devlet hastaneleri, özel hastaneler ve özel sağlık merkezlerinde çok sayıda endoskopi (gastroskopi ve kolonoskopi) yapılmaktadır. Bir hastaya doğru gastroskopi (mide endoskopisi) yapılması için ortam ve yöntem ile ilgili bazı uluslararası tıbbi standartlar mevcuttur.Özel hastaneler ve sağlık merkezlerinde ekonomik nedenlerle, devlet hastanesi ve üniversite hastanelerinde ise hasta çokluğu, tecrübeli eleman yokluğu, vb. nedenlerle çoğu kez gereken standartlar dışında endoskopi yapılmaktadır. Bu nedenlerle alınan sonuçların çoğu doğru olmaktan uzaktır.

Sağlıklı ve doğru bir endoskopi yapılabilmesi için; Gastroskopi anestezi altında yapılmalıdır. Ancak bir çok merkezde gastroskopi anestezi verilmeden, sadece hastanın boğazı lokal anestezik ile çalkalanarak yapılmaktadır. Bunun nedeni hastaya anestezi verilmesinin parasal maliyeti ve anestezi için gereken zamandan tasarruf etmektir. Anestezi verilmeden yapılan gastroskopi esnasında hasta panik halinde, yapan hekim işlemi bir an önce bitirme telaşı içerisindedir. Böyle bir işlemin sağlıklı ve doğru sonuçlar vereceğini düşünmemek gerekir. Gastroskopi için yeterli zaman harcanmalıdır, uluslar arası standart giriş hariç minimum 20 dakikadır. Bizzat tanık olduğum gibi, bazı endoskopi merkezlerinde bir günde 30 hastaya hatta daha fazlasına endoskopi yapıldığını, hekim arkadaşlarımın bu sayılar ile övündüklerini görüyoruz. Hastanın hazırlanması ve gastroskopi aletinin temizlenerek steril edilmesi işleminin en az işlem kadar sürdüğünü düşünürseniz, sabah 9 ile akşam 17 arasında hiç ara vermeden çalışılacak 8 saatlik çalışma süresi içinde bir günde net 4 saat işlem yapabilirsiniz. Bu durumda günde hasta başına toplam 8 dakika düşer. Bunun 3 dakikasını girerken harcarsanız, içerisinin incelenmesi için hekime 5 dakika süre kalır ki, bu durum normal değildir. Gastroskopi esnasında gereken titizliği göstermezsiniz, gereken manevra ve inceleme yöntemlerini uygulayamazsınız, sonuçta midede içerde var olan bir çok şeyi göremezsiniz.

Gastroskopi tamamen yapan kişinin pratik ve göz tecrübesine bağlıdır. Bu nedenle bir endoskopistin yeterli tecrübeye sahip olması gereklidir. Ülkemizde asistanlığı esnasında hocasının yanında endoskopi işlemlerine katılan bir çok hekim, asistanlığı sonrasında sahada endoskopi yapmaktadır. Eğitim ve araştırma hastanelerinde ise zaten gastroskopileri asistanlar yapmaktadır. Ülkemizde ne yazık ki tecrübeli endoskopist sayısı gerçekte çok azdır. Bu durum, “Endoskopist” terimi endoskopiyi hastaya sokmasını ve çıkarmasını bilen kişi olarak sınırlandırmaktadır.

Gastroskopi yapılan cihazın yeterli donanıma ve kullanım özelliklerine sahip olması gereklidir. Özellikle özel sektördeki bir çok merkezde, endoskopilerin bir çoğu eski, demode, teknik özelliklerini kaybetmiş, en az 15­- 20 yıllık cihazlar kullanılarak yapılmaktadır. Periyodik bakımları yapılmayan, yeterli temizlik ve sterilizasyon uygulanmayan, ışık kaynakları yetersiz cihazlarla yapılan işlemlerden alınan sonuçlar da tabidir ki çoğu kez yetersiz olmaktadır. Yapılan endoskopilerin bir çoğunun gereken nedeni ile sadece alkalen reflü gastrit değil, kanser, polip, ösefajit, mide fıtığı, ösefagus reflüsü, vb. bir çok ciddi mide hastalığının erken evrelerde saptanması mümkün olamamaktadır. Diğer yandan gastroskopi öncesi hasta uzun süre aç ve ayakta kalmaktadır. Uzun süre boş ve dikine duran bir midede fiziksel nedenlerle safra kaçağının saptanamaması doğaldır. Safra kaçağının tespiti için;

1) Hastanın tamamen gevşemesi, karın içi basıncının düşmesi gerekir ki bu ancak anestezi ile sağlanabilir. İşlemin hastanın uyutulmadan yapılması safra kaçağının tespit edilememesine yol açar.

2) İşlem esnasında safra kaçağının olduğunu görmek için hastanın yeterli bir süre yatar pozisyonda kalması gerekir ki, bunun için de ilave süre gereklidir.

3) Yine işlem esnasında pilor kapağının açılıp kapanma fonksiyonunun normal ya da bozuk olduğu, yani pylor’un görev yapması ya da yapamaması da ancak pylorun yeterli süre gözlenmesi ile izlenebilir. Eğer piloru yeterli süre izlemiyorsanız fonksiyon yapmayan piloru göremezsiniz. İşlem için ayrılan sürenin kısalığı pylor fonksiyonundaki bozukluğun saptanamamasına neden olur.

4) Bazı durumlarda fonksiyon yapmayan piloru gözlemek için bazı uyarı testlerinin ve manevralarında yapılması gerekir ki, bu da ilave süre gerektirir. Mide kasılmaları ile pylor önündeki mide kısmının kasılması, çoğu kez pylorun kapandığı izlenimini yaratır. Ancak peristaltik dalga geçtikten sonra pylorun gözlenmesi ile pylorun kapanmadığı ortaya çıkarılabilir. İşleme ayrılan sürenin kısalığı bu gözlemi yapmamıza engelolur.

Yukarıda dile getirdiğimiz tüm bu nedenler, bir çok hastada mevcut olan safra kaçağının görülememesine ve alkalen reflü gastrit hastalığının saptanamamasına yol açar. Hasta mevcuttur, şikayetleri mevcuttur ancak hastalık tespit edilememektedir. İşte bu durum alkalen reflü gastrit hastalığını bir hayalet hastalık görünümüne sokar. Bir çok endoskopist, gastroskopi esnasında zaman ve kullanılan aletlerdeki eksiklikler nedeni ile mideden doku biyopsisi (punch biyopsi) almaz. Ancak biyopsi alınırsa, biyopsi sonrası alınan patolojik sonuçta antral gastrit ve metaplazi vurgulanır ise bu sonuç zaten safra kaçağının mevcudiyetinin bir delilidir. Alkalen reflü gastrit tedavisi hem çok zor hem de çok kolaydır. Alkalen reflügastriti olan bir hastanın ilaç tedavisinden fazla bir beklentisinin olmaması gerekir. Tedavinin başlangıç döneminde kısa süreli PPİ ve antiasit tedavisi mide mukozasındaki hasarın onarımı açısından faydalı olabilir. Ancak tedavinin başarılı olabilmesi ve hastanın yakınmalarının azalması veya düzelmesi hastanın yaşamında yapması gereken bazı değişikliklere bağlıdır.

Midemizin bazı özellikleri mevcuttur. Bunlardan en önemlisi, mide içerisine giren katı maddelerin mideyi uyararak peristaltizm denilen sağma hareketlerinin başlamasına neden olmasıdır. Bu hareketler mide boşalana değin devam eder. Bu özellik alkalen reflü gastrit tedavisinde çok işimize yarar. Alkalen reflü gastriti olan bir hasta, öğün yemeklerinden 1 saat sonra başlamak üzere yaklaşık olarak bir saat aralıklarla düzenli olarak fazla olmamak kaydı ile bir şeyler yemelidir. Bir kaç bisküvi, küçük bir sandviç, bir avuç leblebi, birkaç dilim meyve, vb. Bu şekilde mideye giren bu besin maddeleri midenin sağma hareketlerinin başlamasına neden olur. Mide içerisindeki bu besin maddelerini on iki parmak bağırsağına atıp kendisini boşaltmaya çalışırken, eğer varsa içerisindeki safra sıvısını da boşaltır. Diğer yandan midenin ileri doğru sağma hareketleri devam ederken geriye doğru safra kaçağı da olmayacaktır. Bu şekilde mide kendisini safra kaçağından ve safranın yapacağı tahripten korumuş olur.

Akşam yattıktan sonra uyumakla geçirdiğimiz süre, midemiz boş ve hareketsiz olduğu için safranın mideye dolabileceği en uygun zaman dilimidir. Alkalen reflüsü olan bir hasta bu sürede ne yapabilir? Bunun için en uygun yöntem hastanın yatağının üst kısmını belden yukarı kısmına gelecek şekilde 30 derece yükseltmesidir. Tam yatar pozisyon yerine 30 derece yatay pozisyonda yatmak yer çekiminin etkisi ile safranın mideye değil, aşağı doğru bağırsağın ileri kısımlarına akmasına neden olur.Bu iki uygulamanın hasta tarafından disiplinli bir şekilde uygulanması, alkalen reflülü hastalara uzun ilaç tedavilerinden çok daha fazla yararı olur.Diğer yandan bu hastaların çok uzun sürelerle ilaçla tedavi edilmeye çalışılması, kullanılan ilaçların uzun süreli kullanımları sonrası farmakolojik etkisizlik ve yan etkilere neden olması, konunun gözden kaçan başka bir yönüdür. Bu hastalara özellikle başvurdukları iç hastalıkları ve aile hekimleri tarafından yazılan safra üretimini azaltıcı ilaçların hastalara çok rahatlıkla yazılması ve bu ilaçların süre kısıtlaması olmaksızın kullanılması safra ile atılan bir çok artık maddenin atılımında aksaklığa neden olacağından uzun dönemde bir çok istenmeyen etki de ortaya çıkabilmektedir. Bu yöntemlerden faydalanamayan az sayıda hasta olabilir. Bu hastalar için önlerinde cerrahi seçenek, yani ameliyat olma seçeneği de mevcuttur. Birçok iç hastalıkları ve aile hekimi, medikal yöntemle tedavi edilemeyen alkalen reflü gastritli hastalara ameliyat seçeneğini, faydasız girişimler olarak sunmaktadır. Alkalen reflü gastrit ameliyatları için yapılan bu karalama durum, ameliyat sonrası mide boşalmasının çabuk olması ve bu nedenle ameliyat olan hastanın bu nedenle uyması gereken diyet kuralları olmasıdır.Ancak alkalen reflü gastritli bir hastanın mide çıkış kapağı sürekli açık olduğu için, hastanın ameliyat olmadığı durumda da midesi çabuk boşalmaktadır ve ameliyat olmasa da aynı beslenme kurallarına uyması gerekir. Diğer yandan özellikle laparoskopik cerrahinin uygulama alanlarının genişlemesi, alkalenreflü gastrit için yapılabilecek cerrahi girişim tekniklerini de oldukça değiştirmiş, yapılacak ameliyatların çok daha az risk ve komplikasyon oranları ile yapılabilmesini sağlamıştır.

Sonuç olarak şunu söyleyebiliriz. Alkalen reflü gastrit bir hayalet hastalık değildir. Alkalen reflüsü olan hastalar için bu ömür boyu çekmek zorunda oldukları bir kader değildir. Hastaların büyük bir çoğunluğu yukarıda ifade ettiğimiz gibi ilaç destekli uygulamalardan ciddi faydalar sağlayabilirler. Bu uygulamalardan fayda sağlayamayan özellikle genç ve orta yaşlı hastalar için, cerrahi tedavi yani ameliyat seçeneği de korkulmaması gereken bir tedavi seçeneğidir.