Uyku apnesi ve horlamanin tedavisi: Bir agiz ici aparey uygulamasi mi?

Doç. Dr. Hüseyin KURTULMUŞ, Prostodontist, Dental Klinik, Alsancak, İZMİR

Uyku Apnesi Sendromu (UAS); uyku sırasında üst solunum yolunun inspirium

(nefes alma) fazında değişen derecelerdeki kollapsı nedeniyle en az 10 saniye ya da daha

fazla süren 1-5 ve kanda oksijen saturasyonundaki azalması ile birlikte seyreden 4,6,7 ,

solunumun istemsiz olarak durması şeklinde tanımlanan apne’dir. 4,8 Ayrıca solunum

miktarının %50’den fazla azalması olan hipoapne ataklarının saatte 5 veya daha fazla

olması olarak da tanımlanır. 1-4,6 Bu yüzden “Uyku Apne Hipoapne Sendromu” tanımlaması

da sıklıkla kullanılan bir diğer terimdir. 1-3,9-12 Başka bir deyişle UAS, akciğerlerde düşük

oksijen seviyesine (hipoksi), kanda oksijen desaturasyonuna ve uykunun arousal (uyku-

uyanıklık arası) veya uyanma şeklinde kesilmesine neden olan apneik ve/veya hipopneik

olaylar olarak adlandırılır. 4

Uluslararası Uyku Vakfının (International Sleep Foundation, ISF) 2002 anket

sonuçlarına göre 1,4,6,8,10,13,14 , uyku apnesi hastalarının en yaygın şikayeti, “hypersomnolance”

(gün içerisinde aşırı uykulu olma hali), ağır horlama ve sık sık uyanma ile karakterize

bölünmüş uykudur. Böyle bir uykunun sabahında, hastalar genellikle nokturnal CO 2

tutulumunun sonucu olabilecek baş ağrıları, bruksizm nedeniyle oluşan muskuler kaynaklı

eklem ağrısı ve mide bulantılarından ve asit reflü (gastroözefajial reflu) den şikayet ederler.

Diğer şikayetler ise, entellektüel bozulmalar, sinirli davranışlar, çevrelerindeki insanlarla

tartışmaya, oburluk yapmaya yatkınlık, depresyon ve şiddetli anksiyete olarak

tanımlanır. 1,4,6,8,10,13,14 Meslek kazaları, çalışma performansının olumsuz etkilenmesi ve

verimliliğin azalması, kaydedilmiş diğer yakınmalar olarak belirtilmiştir. İmpotans ve

noktürnal enürezis bazı hastalarda görülmüştür. Ayrıca uyku sırasında huzursuzluk ve

istemsiz bacak hareketleri de söz konusudur.

Obstrüktif Uyku Apnesi

Uyku apnesinin en yaygın türü, oklüziv apne olarak da bilinen, Obstrüktif Uyku

Apnesi (OUA, Obstructive Sleep Apnea – OSA) sendromudur. Uyku esnasında üst solunum

yolunun orofaringeal kısmının çökmesi ve tamamen tıkanması (obstrüksiyon) ve bu

sıradaki bir diyaframik eforun (solunum eforu) varlığı ile birlikte en az 10 sn veya daha

uzun süreli tekrarlayan apnelerden (üst solunum yolunda hava akımı geçişinin durması)

meydana gelen bir hastalıktır. 1-4,7,10,15- 18 Bundan dolayı, OUA fizyopatogenezinde nörolojik

faktörler olduğu gibi, lokal anatomik faktörlerinde bulunduğu bildirilmektedir. Hatta

faringeal hava kanalının daralması ve tıkanmasının OUA’ da temel neden olduğu

söylenebilir (Resim 1). Çoğu olguda bu daralma ve/veya tıkanma dil kökü kısmında

meydana gelmektedir. 19 Dil posterior faringeal duvara doğru kaydığı zaman obstrüksiyon

veya daralma meydana gelir (Resim 2a-c). 17 OUA hastalarının, respiratuar lokal anatomik

anomali olguları açısından uyku fizyopatogenezi incelendiğinde; uykunun REM (Rapidly

Eye Movement) fazında, üst hava kanalının dilatatör kaslarının özellikle genioglossus

kasının tonusunun azaldığı, kasların gevşediği; üst hava yollarının daha da çok daraldığı ve

sonuçta tıkandığı görülür. Böylelikle soluk alıp-verme daha güçleşir 17,20 .

Çoğu OUA hastaları belirgin fiziksel özelliklere sahiptir. Aşırı kilolu; kısa, kalın ve

geniş boyunlu ve kuvvetli çiğneme kas yapısına sahip, orta yaşlı, sigara ve alkol kullanan

bireyler oldukları bildirilmiştir. 4,6 Çoğu hastada alt yüz yüksekliğinde azalma meydana

geldiği, retrognathi, mikrognathi, çene ucunun, labiomental sulkusun da derinleşerek

belirginleştikleri (Resim 3a,b); ve uyku bruksizmi, derin örtülü kapanış, gastro-özefajial

reflü olduğu rapor edilmiştir (Resim 4a,b). 21 Ryan ve arkadaşları, şişman OUA hastalarının

daha büyük dil ve yumuşak damağa ve dolayısı ile daha küçük bir solunum yoluna sahip

olduklarını da göstermişlerdir(Resim 4c). 4,22 Bununla birlikte, normal kilolu bireylerde de

OSA’sın gelişebildiği bilinmektedir. 6

Horlama gündelik yaşamda espri konusu olmakla birlikte, horlayan bireye ek olarak

diğer aile bireylerini de etkileyen rahatsız edici sosyal bir sorundur. Uyku boyunca aile

bireyleri kronik olarak rahatsız olmakta ve bu durum aile içi gerilimlere ve huzursuzluklara

neden olabilmektedir. 10,13,14,18 Bununla birlikte hastalar gün içerisinde uyku hali ve mesleki

performans düşüklüğünden şikayetçidir. Uyku boyunca solunum yolu boşluğunun

orofaringeal bölgesindeki, anatomik yumuşak dokuların gevşemesi nedeniyle meydana

gelen hava yolu daralması, hava akımı hızını arttırır. Dar bir pasajdan hızla geçen hava; üst

solunum yolunun desteksiz dokularını titreterek gürültülü sesler ortaya çıkarır 1-4,14,18,23 .

Horlama ve OUA, erkeklerde kadınlardan yaklaşık iki kat daha yaygındır.

Cinsiyetin yanısıra, aşırı yağ birikiminin de olumsuz etkisi olduğu bilinmektedir. 4 Uyku

pozisyonu ise üst solunum yolunun morfolojisi ve üst solunum yolu buyutları üzerinde

etkili olup, muhtemelen OUA ve horlamaya sebep olan diğer bir önemli faktördür 10,14,16,24,25

Horlama diğer uyku solunum bozuklukları ile bağlantılı olmayabileceği gibi

OUA’nın bir semptomu olarakda ortaya çıkabilir. 14 Genellikle OUA hastalarında izlenen

tablo, apne episodları arasında tekrar solunuma başladıklarında horlama ve arkasından yeni

bir tıkanma meydana gelmesi şeklindedir.

OUA’nın önemi, apne sırasında kan oksijen satürasyonundaki azalmanın uzun

dönemde hipertansiyon, kardiyovasküler ve kardiyopulmoner morbiditeye yol açabilmesi

veya daha fazla oranda risk oluşturmasıdır. 6,8,10,13,14,16 Uzun dönemde uykuda felç gibi ağır

serebrovasküler darbeler ve kalp krizi gibi kardiovasküler nedenlerden dolayı ani ölümler

Tüm bunların yanı sıra OUA; kanser ve enfeksiyonlar açısından da predispozan

faktörler arasında sayılmaktadır. 4,8

Obstrüktif Uyku Apnesi ve Horlamanın Tanısı

Muayene formu olarak, Oxford anket formu 4,26,27,28 veya Silent Nite anketi 18 kullanılır.

Özellikle muayene formu içinde yer alan boyun çevresi ölçüsü 4 , Beden/Vücut Kitle İndeksi

(BKİ/VKİ,Body Mass Index: BMI) 10,26 ve en önemlisi Epworth uykululuk ‘uykulu olma’

ölçeği (Epwort Sleepiness Scale / Score, ESS)’nin kullanılması ile elde edilen veriler çok

Laboratuar Testi:

2

Polisomnografi (PSG): Hastaya tüm gece uykusu boyunca uygulanan bir test yöntemi

olup bir uyku çalışmasıdır. Bir uyku laboratuvarında en az 4 saatlik gece uykusu kaydı ile

gerçekleştirilir (Resim 5). Uyku ve solunum düzenlerinin değerlendirilmesi, hastaların uyku

apnesine sahip olup olmadığının saptanması, eğer var ise apnelerin uzunluğu ve sayısının

ölçümü, oksijen saturasyonunun ölçümü, uyku safhalarının belirlenmesi, uyanmaların

tespiti, hava akışının solunum eforunun ve kalp atışlarının izlenmesi amacıyla kullanılır

(Resim 6). 1-4,6,14 Basit horlama ile uyku apnesinin ayırdedilmesi ve apne saptanması

durumunda türü ve şiddetinin belirlenmesi de PSG ile olasıdır. 7,26

Lateral Sefalometri:

Fizik muayene sırasında, maksillo-mandibüler ilişkide sorun saptanması ve hastaya

ağız içi aparey ile tedavi planlanlaması durumunda, tanıda lateral sefalometri muhakkak

kullanılmalıdır. 10,29 Bu uygulama, OUA hastalarında solunum yolu obstrüksiyon derecesinin

tayininde ve diagnostik amaçla kullanılan bir yöntemdir 10,17,24,26, 30,31 .

Dişhekimleri sefalometrik radyografilerden elde edilen bulguları yorumlayarak

OUA tedavisi için multidisipliner bir çalışma yaklaşımına katkıda bulunurlar. Çünkü lateral

sefalometri ile OUA ve/veya horlama hastasının obstrüksiyondan sorumlu anatomisini,

yani; kraniofasiyal ve obstrükte faringeal pasajı (nazo-oro- hipo farinks hava yolu) detaylı

olarak inceleyebilir (Resim 7). 10,26,31,32

Horlama ve OUA Hastalarının Tedavisi

OUA’nın çok faktörlü doğası nedeni ile günümüz tedavi stratejileri multidisipliner

yaklaşımlar üzerine kurulmaktadır. Ekip içerisinde KBB ve baş-boyun cerrahisi hekimi,

göğüs hastalıkları hekimi, nörolog, psikiyatrist, ve diş hekimi olması gerektiği

bildirilmiştir. Ekibin her üyesi, patofizyolojik zincir üzerindeki çeşitli unsurları hedef alan,

birbirinden farklı bir dizi tedavi yaklaşımları geliştirebilirler. Bunların içinde hem cerrahi,

hem de non-invaziv yöntemler yer alır. Meyer ve Knudson 17,33 , OUA tedavisinin çeşitli

güncel seçeneklerini aşağıdaki gibi tarif etmişlerdir.

Cerrahi Havalandırma:

Faringeal yumuşak doku cerrahileridir. 4,17,18,34

Nazal Sürekli Pozitif Solunum Yolu Basıncı (Nasal Continuous Positive Airway

NCPAP, kapalı bir yüz veya burun maskesine bağlanmış küçük bir hortum ve hava

pompası (jenaratör) kullanarak (Resim 8) hastalara uyku sırasında hafif ve devamlı bir

basınç altında (7-10 cm H 2 O basıncında) filtreden geçirilmiş sabit nemli bir hava akımı

sağlama metodudur. 1-4,10,14 Yumuşak dokuların çöküp solunum yolunun tıkamasını önler,

inspirasyon sırasındaki negatif basıncı da azaltır. 1-4,10

Davranışsal Düzenlemeler:

Cerrahi olmayan non-invaziv tedaviler; kilo vererek vücut ağırlığını azaltmak,

sigara-alkol (özellikle gece) - sedatif ve hipnotik ilaç (merkezi sinir sistemi depresörleri)

kullanımından kaçınmak 19 , baş ve boyun ekstansiyon boyunlukları ile kafa postürünü

değiştirmek ve uyku ortamı - uyku pozisyonu gibi davranış modifikasyonları gibi

konservatif yaklaşımları içerir. 4,10,14,16,17,35

Ağız İçi Apareyler:

3

Horlamanın tedavisi için intraoral apareylerin kullanılması üzerindeki klinik

çalışmalar 1980’li yılların başında Kuzey Amerika’da başlamıştır. Bu erken dönem

uygulamaları arasında damak kaldırıcılar, dili yeniden pozisyonlandırıcıları (dili ileride

tutan aygıt: Tongue Retaining Device: TRD) ve mandibulayı öne alan araçlar (mandibuler

ilerletme aygıtları, Mandibular Advancement Splint: MAS) yer almıştır. 4,36 OUA

tedavisinde dental apareylerin rolünün incelenmesi 1902 yılına kadar uzanmaktadır. 10

Mandibulayı öne alan apareylerin daha konforlu ve etkili olduğu gösterildiğinden, sonraki

dönem çalışmaların çoğunluğu bu apareylerin kullanımı üzerine yoğunlaşmıştır. 14

Günümüzde de alternatif bir tedavi seçeneği olarak kullanılması düşüncesi giderek artan

şekilde ilgi görmektedir. 9,10,26,30 Günümüzde fabrikasyon olarak üretilen pekçok ticari aparey

piyasada bulunmaktadır (Resim 9). 4

Bireysel yani kişiye özel (individual) olarak; Robin tarafından 1934’te tarif edilen

mandibulayı öne alan araçlar ise, sabit ve tek parça ya da ayarlanabilir, çift parça ve daha

karmaşık olabilirler. 4,14,37 Monoblok ağız içi apareyleri kullanırken, klinisyen gereksinilen

mandibuler ilerletme miktarını belirler ve mandibula aygıt tarafından bu pozisyonda

tutulur. Daha sonraki herhangi bir protrüzif veya retrüzif ayarlama mümkün değildir.

Ayarlanabilenlerde ise, mandibula tatmin edici sonuçlar elde edilene kadar genellikle vida,

elastik bantlar veya özel bağlantı sistemleri gibi çeşitli mekanizmalar ile yönlendirilir.

Apareyin protruzyon derecesi aşamalı olarak arttırılıp azaltılabildiği için mandibulanın ileri

doğru hareketlerinde avantajlar sağladığı bildirilmiştir. 4,10 Aynı zamanda sınırlı lateral

mandibuler hareketlere izin verirler. 14

Mandibuler anterior pozisyonlandırıcı splint (Mandibular Anterior Positioner Splint:

Mandibular Anterior Splint: MAS); veya diğer bir adıyla mandibuler ilerletici splint (MİS,

Mandibular Advancement Splint - MAS), faringeal solunum yolunun boyutlarını arttırmak

ve tıkanma potansiyelini azaltmak amacıyla kullanılmaktadır (Resim 10). 10 Mandibulayı ve

onunla birlikte dili öne çekerek, hyoidi yukarı - öne doğru yükseltmek ve üst solunum

yolunun boyutlarını arttırmak temel amaçtır. Tasarım prensiplerine göre şekil alan dizayn

formlarıda bu amaca hizmet etmek içindir. (Resim 11a,b,c). 1-3,17,18,38 Bu sırada dil tabanını

yükselttiği için obstrüksiyon veya daralma ortadan kaldırılıp; farinks çevresinde dokuların

sıkışmamasını ve farinksin genişlemesine olanak verdiği için, faringeal açıklık sağlanmış

olacaktır (Resim 12a,b). 39 Bunun yanında, hava kanalının hacmi arttığı için, içinden geçen

havanın hızı düşer ve yumuşak dokuların vibrasyonu da önlenmiş olur. 18,38 MİS; dil, ağız

tabanı ve hyoid kemiği öne – yukarı doğru çeker (Resim 13a,b). Böylece zorunlu ve

kaçınılmaz olarak geniogloussus kası üzerinde sürekli bir egzersiz etkisi yaratılarak kasın

yitirmiş olduğu tonus ve fonksiyonunun geri kazanımını amaçlanır. 4,7,17,30 Apareyin aktive

ettiği ikinci kas palatoglossustur. Böylece yumuşak damak öne çekilmiş olur. Faringeal

konstriktörler ile bağlantı kuran pterygomandibuler kenara gerilim uygulayarak lateral

faringeal duvarı stabilize etmeye yardımcı olur. Lateral faringeal duvarın daha ileri

stabilizasyonuna yol açan palatoglossus ve palatofaringeal kaslarca şekil verilen tonsiller

Amerikan Uyku Hastalıkları Birliği (American Sleep Disorders Assocation: ASDA)

Uygulama Standardları Komitesi, obstrüktif uyku apnesi tedavisinde ağız apareylerinin

kullanımının, hafif şiddette OUA’sı ve primer horlaması olan, zayıflama veya uyku

pozisyonu değişikliği gibi konservatif nitelikli tedaviler için uygun olmayan veya bu

4

yöntemlerle olumlu cevap alınamamış hastalar için ve nazal CPAP’ı tolere edemeyen veya

bu tedaviyi reddeden orta ve ileri derecedeki OUA hastaları için kullanımının uygun

olacağını bildirmiştir. 14

Horlama ve/veya OUA’nın kontrol altına alınmasında alt çeneyi anteriorda

pozisyonlandıran oral apareylerin oldukça yüksek oranda başarı sağlayan bir seçenek

olduğu, gittikçe artan sayıda çalışma ile gösterilmektedir. MİS’lerin riskleri ve faydaları

diğer tedavi yöntemleri ile karşılaştırıldığında, diğer tedavi yöntemlerine karşı gittikçe daha

da popüler hale gelen ve Amerikan Uyku Hastalıkları Birliği tarafından da bir tedavi

endikasyonu olarak bildirilen bir diş hekimliği uygulaması olmaya başlamıştır. 46

Dişhekimi tarafından iyi planlanmış ve bilimsel temellere göre hazırlanmış olan bir

MAS ve MTAS (total dişssiz hastalar için: Mandibular and Tongue Advancement Splint)

terapisi, horlama ve/veya OUA’nın tedavisinde gerek invaziv yötemler ve gerekse diğer

non-invaziv yöntemlerle karşılaştırılabilecek düzeyde; hatta birçok durumda ise daha

yüksek düzeyde tedavi edici etkinliğe sahiptir. MİS terapisinin sağladığı iyileşme,

polisomnografik olarak gösterilebilir. 47,48

MİS, OUA ve/veya horlama sergileyen bireylerin günlük uykulu olma hallerinde ve

buna bağlı olarak oluşan diğer sosyal komplikasyonlarında iyileşme sağlar ve bu durum

Epworth indeksi, sefalometrik analiz, videofloroskopik endoskopi ve elektromyografik

(EMG: genioglossus kas aktivitesi için) çalışmalar ile gösterilebilir. 49-51

Horlama ve/veya OUA’nın MİS ile tedavisinde diş hekimi tanı kriterlerinin konması

ve hastalığın teşhisinde, ayrıca tedavi ekibininde ayrılmaz bir parçasıdır, olmalıdır. 45-51

1. Bailey DR. Dental management of sleep disorders. Dentistry Today 2002; November:

2. Gelb ML, Bailey DR. Managing snoring and sleep apnea with the NORAD oral

appliance. Dental Products Report 2002; December: 100-101.

3. Gotsopoulos H, Chen C, Qlan J, Clstull PA. Oral appliance therapy improves symptoms

in obstructive sleep apnea. A randomized, controlled trial. Am J Respir Crit Care Med

2002; 166: 743-748.

4. Ivanhoe JR, Cibirka RM, Lefebvre CA, Parr GR. Dental considerations in upper airway

sleep disorders: a review of the literature. J Prosthet Dent 1999; 82: 685-698.

5. Yoshida, K. Oral device therapy for the upper airway resistance syndrome patient. J

Prosthet Dent 2002; 87: 427-429.

6. Meyer JB, Knudson RC. The sleep apnea syndrome. Part I: diagnosis. J Prosthet Dent

1989; 62: 675-679.

7. Yoshida K. Effect of a prosthetic appliance for treatment of sleep apnea syndrome on

masticatory and tongue muscle activity. J Prosthet Dent 1998; 79: 537-544.

8. Nieto FJ, Young TB, Lind BK et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep

apnea, and hypertension in a large community-based study. JAMA 2000; 283: 1829-

5

9. Eveloff SS, Rosenberg CL, Carlisle CC, Millman RP. Efficacy of a herbst mandibular

advancement device in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:

10. Johal A, Battagel JM. Current principles in the management of obstructive sleep apnoea

with mandibular advancement appliances. Br Dent 2001; 190: 532-536.

11. Lowe AA, Santamaria JD, Fleetham JA, Price C. Facial morphology and obstructive

sleep apnoea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986; 90: 484-491.

12. Schmidt-Nowara WW, Mead TT, Hays MB. Treatment of snoring and obstructive sleep

apnea with a dental orthosis. Chest 1991; 99: 1378-1385.

13. Garcia-Rio F, Racionero A, Pino J et al. Sleep apnea and hypertension. Chest 2000;

14. Lyons MF, Cameron DA, Banham SW. Snoring, sleep apnoea and the role of dental

appliances. Dent Update 2001; 28: 254-256.

15. Ameerican Sleep Disorders Association. The international classifications of sleep

disorders. 1990; Rochester, MN.

16. Clark GT, Arand D, Chung E, Tong D. Effect of anterior mandibular positioning on

obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 624-629.

17. Grisius R, Moore DJ. Miscellaneous prostheses, Obstructive sleep apnea. In: Beumer J,

Curtis TM, Marunick MT. Maxillofacial rehabilitation: Prosthodontic and surgical

considerations. 2th Ed., St. Louis, Tokyo, 1996, 515.

18. Eskofi M, Cline C, Nilner M, Israelsson B. Treatment of sleep apnea in congestive heart

failure with a dental device. The effect on brain natriuretic peptide and quality of life.

Sleep Breath 2006; 10: 90-97.

19. Naismith SL, Winter VR, Hickie IB, Cistulli PA. Effect of oral appliance therapy on

neurobehavioral functioning in obstructive sleep apnea: a randomized, controlled trial.

JCSM 2005; 1: 374-380.

20. Mehta A, Qian J, Petocz P, Darendeliler MA, Cistulli PA. A randomized, controlled

study of a mandibular advancement splint for obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit

Care Med 2001; 163: 1457-1461.

21. Yamaoka M, Furusawa K, Uematsu T, Okafiju N, Kayamoto D, Kurihara S.

Relationship of the hyoid bone and posterior surface of the tongue in prognathism and

micrognathia. J Oral Rehabil 2003; 30: 914-920.

22. Ryan CF, Lowe AA, Li D, Fleetham JA. (1991). Three-dimensional upper airway

tomography in obstructive sleep apnea. A prospective study in patients treated by

uvulopalatopharyngoplasty. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 428-432.

23. Neill A, Whyman R, Bannan S, Jeffrey O, Campbell A. Mandibular advancement splint

improves indices of obstructive sleep apnoea and snoring but side effects are common.

NZMJ 2002; 115: 1-8.

24. Pae EK, Lowe AA, Fleetham JA. (1997) A role of pharyngeal length in obstructive

sleep apnea patients. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997; 111: 12-17.

25. Nayar S, Knox J. Management of obstructive sleep apnea in an edentulous patient with

a mandibular advancement splint: a clinical report. J Prosthet Dent 2005; 94: 108-111.

26. Johal A, Battagel JM. An investigation into the changes in airway dimension and the

efficacy of mandibular advancement appliances in subjects with obstructive sleep

apnoea. Br J Orthodont 1999; 26: 205-210.

6

27. Lamont J, Baldwin DR, Hay KD, Veale GA. Effect of two types of mandibular

advancement splints on snoring and obstructive sleep apnoea. Eur J Orthod 1998; 20:

28. Millman RP, Rosenberg CL, Kramer NR. Oral appliances in the treatment of snoring

and sleep apnea. Clin Chest Med 1998; 19: 69-75.

29. Prinsell JR. Cover story maxillomandibular advancement surgery for obstructive sleep

apnea syndrome. J Am Dent Assoc 2002; 133: 1489-1497.

30. L’estrange FR, Battagel JM, Harkness B, Spratley MH, Nolan PJ, Jorgensen GI. A

method of studying adaptive changes of the oropharynx to variation in mandibular

position in patients with obstructive sleep apnoea. J Oral Rehabil 1996; 23: 699-711.

31. Battagel JM, Johal A, Kotecha B. A cephalometric comparison of subjects with snoring

and obstructive sleep apnoea, Cephalometry in sleep disordered breathing. Eur J Orthod

2000; 22: 353-365.

32. Pringle MB, Croft CB. A grading system for patients with obstructive sleep apnoea

based on sleep nasendoscopy. Clin Otolaryngol 1993; 18: 480-484.

33. Meyer JB, Knudson RC. (1990). The sleep apnea syndrome. Part II: treatment. J

Prosthet Dent 1990; 63: 320-324.

34. Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Maxillary, mandibular, and hyoid

advancement for treatment of obstructive sleep apnea: a review of 40 patients, J Oral

Maxillofac Surg 1990; 48: 20-26.

35. Knudson RC, Meyer JB, Montalvo R. Sleep apnea prosthesis for dentate patients. J

Prosthet Dent 1992; 68: 109-111.

36. Hans MG, Nelson S, Luks VG, Lorkovich P, Baek SJ. Comparison of two dental

devices for treatment of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Am J Orthod

Dentofacial Orthop 1997; 111: 562-570.

37. Clark GT, Nakano M. Dental appliances for the treatment of obstructive sleep apnea. J

Am Dent Assoc 1989; 118: 611-619.

38. Schmidt-Nowara W, Lowe A, Wiegand L, Cartwright R, Perez-Guerra F, Menn S. Oral

appliances for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: a review. Sleep

1995; 18: 501-510.

39. Mohsenin N, Mostofi MT, Mohsenin V. The role of oral appliances in treating

obstructive sleep apnea. J Am Dent Assoc 2003; 134: 442-449.

40. Mulligan KM. Obstructive sleep apnoea: a dental perspective. Malta Medical Journal

41. Endo S, Mataki S, Kurosaki N. Cepholometric evaluation craniofacial and upper airway

structures in Japanese patients with obstructive sleep apnea. J Med Dent Sci 2003; 50:

42. Nayar S, Knox J. Management obstructive sleep apnea in an edentulous patient with a

mandibular advancement splint: a clinical report. J Prosthet Dent 2005; 94: 108-111.

43. George P. A modified functional appliance for treatment of obstructive sleep apnea. J

Clin Orthod 1987; 21: 171-175.

44. American Sleep Disorders Association Board of Directors. Practice parameters for the

treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances. Sleep 1995; 6:

7

45. Kurtulmuş H. Obstrüktif uyku apnesinin tedavisinde prostodontik uygulamalar.

Doktora tezi. Bornova, İzmir 2004.

46. Kurtulmuş H, Çötert S, User A, Bilgen C. Horlama ve obstrüktif uyku apnesinde tanı ve

tedavi. EÜ Dişhek Fak Derg 2007; 28: 19-31.

47. Kurtulmuş H, Çötert S, User A. Obstrüktif uyku apnesi ve horlamanın tedavisinde

mandibular ilerletici splint uygulaması. EÜ Dişhek Fak Derg 2007; 28: 41-50.

48. Kurtulmus H, Cotert S, Management of Obstructive Sleep Apnea with a Mandibular

and Tongue Advancement Splint (MTAS) in a Completely Edentulous Patient. A

Clinical Report. Journal of Prosthodontics 2009; 18: 348–352.

49. Kurtulmus H, Cotert S, Bilgen C, On AY, Boyacioglu H. The effect of a mandibular

advancement splint on electromyographic activitiy of the submental and masseter

muscles in patients with obstructive sleep apnea. Int J Prosthodont 2009; 22: 586-593.

50. Kurtulmuş H, Çötert S, Tuncer AV. Obstrüktif uyku apnesinin tanısında lateral

sefalometrik yaklaşım ve mandibular ilerletici splint ile tedavisi. EÜ Dişhek Fak Derg

2007; 28: 113-122.

51. Kurtulmuş H (Hanifi Çiçek Ortodonti Laboratuvarı katkıları ile). Obstrüktif uyku

apnesi horlamanın tedavisinde diş hekiminin rolü ve diş hekimliği uygulamaları:

mandibuler ilerletici splintler. TDB 22. uluslararası dişhekimliği kongresi (19-21 Mayıs

2016). A09 Kurs. 18 Mayıs 2016; Fuarizmir, Gaziemir, İZMİR