İşeme Bozukluğu

Çocuklarda Mesane-Barsak-S nkter gelişmesi, olgunlaşması ve kontrol sıralaması:

• Gece dışkı kontrolü

• Gündüz dışkı kontrolü

• Gündüz idrar kontrolü

• Gece idrar kontrolü

İşeme bozukluğu nedir? Tuvalet eğitimi döneminde, nörolojik olarak normal çocuklarda yanlış edinilmiş kötü işeme alışkanlığı sonucu oluşur. İlkokul çağı çocuklarda sıktır (%10). Çocuklarda en sık idrar kaçırma nedenidir.

Çocuklarda sık görüldüğü halde tanısı gözden kaçar. Uygun takip ve tedavi yapılmazsa böbrek yetmezliğine ilerleyebilir.

Nedenleri nelerdir?

• Küçük çocuklarda erken zorlayıcı ve yanlış tuvalet eğitimi

• Okulda tuvalete gitmeyip tutma manevraları ile eve dönene kadar idrar yapmayı geciktirme

• Kreş, anaokulu ve özel okullar dahil, okulların çoğunda yaşlarına uygun özellikte ve evlerindeki kadar hijyen şartlarına uygun rahatça gidebileceği tuvaletlerin olmaması

Bulguları nelerdir?

• Mesane küçülür veya çok büyür

• Mesanenin iç basıncı yükselir

• İşemesi bozulur

• İşemede esnasında sfinkterini (mesane kapısı) tam gevşetemiyor.

• Mesane tam boşalmaz ve idrar kalır

Sonuçları ağırdır!

• Üriner enfeksiyon gelişir

• Ciddi kabızlık oluşur

• Mesaneden böbreğe idrar kaçağı olur

• Böbrek hasarı olur

Nasıl tanı konur? Semptom (yakınma) olarak; sık idrara çıkma (>7), ani sıkışma ve bu esnada az idrar kaçırma ile kendini gösteren sıkışma bulguları yanında bacak çapraz- lama ve çömelme gibi idrar tutma (kaçırmama) bulguları sık görülür. Ayrıca, kesik kesik ıkınarak işeme veya nadir işeme (<4), mesela sabahları evde veya gün boyunca okulda işememe gibi önemli bulgular görülmektedir. Klinik yakınmaların semptom skalası ile detaylı sorgulanması, dikkatli karın, sırt, anüs ve nörolojik muayene, üriner ultrason ve işeme testi (üroflowmetre) ile bu çocukların %90’ında tanı konabilir. Nadiren işeme sistoüretrografisi, ürodinami ve mesane-barsak disfonksiyon günlüğü gibi invazif (yıpratıcı) tetkiklere ihtiyaç duyulabilir.

İnkontinans (Gündüz idrar kaçırma)

Gündüz uyanıkken idrar kaçıran çocuklarda durum ciddidir. Böbrek ve idrar yolu enfeksiyonu, ciddi böbrek hasarı ve psikolojik problemlere neden olur. Bu sorun kendiliğinden geçmez ve mutlaka nedeni bulunup doğru şekilde tedavi edilmelidir. İdrar kaçıran çocuklar koktukları için okulda arkadaş ilişkileri dahi bozulabilir. Bu çocukların çoğu okulda izole bir hayat yasamakta ve okul başarıları düşebilmektedir.

İnkontinans (gündüz idrar kaçırma) nedenleri

• Posterior üretral valv (mesane çıkışında perde)

• İşeme bozukluğu

• Nöropatik mesane (felçli mesane)

TEDAVİ Tedavi amacı

• İdrar kaçırma, sık işeme ve ani sıkışma gibi yakınmaların giderilmesi

• İşeme esnasında sfinkter (pelvik taban) kaslarını gevşetmek, normal işeme şeklini sağlamak, rezidü idrarı azaltmak, yüksek mesane basıncını düşürmek ve normal mesane kapasitesi sağlamak

• İşeme disfonksiyonu, kabızlık, üriner enfeksiyon ve VUR’u giderip renal hasarı önlemek

Tedavi basamakları

• Standart Üroterapi: Eğitim, bilgilendirme ve davranış tedavisi

• Alternatif Üroterapi: Biofeedback ve Nöromodülasyon

• İnvazif tedavi: İlaç tedavisi ve girişimsel tedavi

Standart Üroterapi Eğitim ve Bilgilendirme

• Aile bilgilendirilip güven vererek motive edilmeli,

• Tedavinin uzun süreceği baştan belirtilmeli,

• Normal mesane çalışması anlatılmalı,

• Mevcut sorun (yanlış alışkanlıkları) ve normalden farklılıkları açıklanmalıdır.

Akılcı beslenme alışkanlığı

• Sıvı alımı: Hastanın yaşına göre değişmekle beraber okul çağı çocuklarda günde 2 litre (8 bardak) su tüketilmelidir. Fanta, kola ve her türlü asitli içeceklerden sakınılmalıdır.

• Gıda (yiyecek) alımı: Mesaneyi irite eden ve kabızlık yapıcı gıdalar yerine bol sebze-meyve tüketilmelidir.

Akılcı tuvalet alışkanlığı

• Kabızlıkların yarısı gündüz veya gece idrar kaçırma ile beraber- dir. Kabızlık düzelince 2/3’ü kendiliğinden iyileşir. Bu nedenle, mesane bozukluğu tedavisinde bağırsak bozukluğunun düzeltilmesi şarttır.

• Tuvalet eğitimi: Çocuk yatmadan hemen önce ve uyandığında hemen tuvalete götürülmelidir. Gün içinde 2 saat arayla tuvalete gitmelidir. Alafranga tuvaletlerde (klozet) ayakların zemine teması sağlanmalıdır. Kız çocuklarında iç çamaşırı ayak bileğine kadar indirilerek işeme esnasında bacaklarının açılması sağlanmalıdır.

• Tuvalet tipi: Okullarda çocukların yaslarına uygun boyutta, hijyene uygun yeterli sayıda tuvaletin bulundurulması işeme bozukluklarını önlemede ve bu tür hasta çocukların düzelmesin- de önemli yer tutar.

• Gaita yapma (defekasyon): Bağırsakların her gün düzenli ve rahat boşaltılması gerekir. Barsaklar rahat olursa üriner enfeksiyon ve işeme bozukluğu riski azalır.

Alternatif Üroterapi

Biofeedback (Pelvik taban kas eğitimi) Zihinsel olgunluğun geliştiği 5 yaşından büyük çocuklarda uygulanabilir. Mesane kası ve sfinkter uyumu tanıtılır. Bilgisayarda sfinkter gevşemesi öğretilir. Böylece, mesane normal çalışması sağlanır.

Makatın hemen iki yanına ve bir bacaktaki deriye elektrotlar yapıştırılır. Çocuğun işeme borusu çevresindeki kasları bir oyun şeklinde kasması ve gevşetmesi öğretilerek bu kaslar gevşetilir. Temel amaç, çocuk tuvalete oturdu- ğunda s nkterlerini gevşeterek mesane ve barsağını tam boşaltmayı sağlamaktır. Böyle- ce işeme bozukluğu, üriner enfeksiyon ve idrar kaçırma belirgin azalır.

Kegel egzersizi: Biofeedback’in bilgisayarsız olarak evde yapılan egzersizli versiyonudur. Çocuk idrarını ve büyük tuvaletini tutuyor- muş ve yapıyormuş gibi yaparak idrar kanalı ve makat çevresindeki kaslarını güçlendirir.

Nöromodülasyon (TENS) Çocuğun derisi üzerine yapıştırılan 3 adet EMG elektrodu ve pilli küçük bir alet ile mesane ve barsak sfinkterine çok düşük dozda elektrik uyarısı verilerek sfinkterin güçlenmesi, gevşemesi ve kontrolünü sağlamak amacıyla yapılan bir işlemdir.

 

İnvazif tedavi İlaç tedavi

• Üriner enfeksiyonu önlemek için koruyucu antibiyotik verilir.

• Aşırı kasılan mesanede kası gevşetip basıncı düşürerek mesaneyi rahatlatmak için antikolinerjik ilaçlar verilir.

• Kabızlığı tedavi edip önlemek için lavman ve laksatifler verilir.

• Mesaneyi boşaltmak için gece drenajı ve gündüz TAK yapılır.