İŞEME BOZUKLUKLUĞU NEDİR?

İşeme bozukluğu, altta yatan belirgin bir hastalık olmaksızın, sıkışma, idrarı tutamama, zayıf idrar akımı, sık idrara çıkma ve idrar yolu enfeksiyonları da dahil, alt idrar yolu semptomlarıyla kendini gösteren bir durumdur.

İşeme bozukluklarına yönelik terimlerin bazıları şunlardır:

Enürezis nocturna (gece idrar kaçırma): Doğuştan ya da sonradan santral sinir sisteminde herhangi bir rahatsızlık olmayan 5 yaşın üzerindeki çocuklarda istemsiz olarak gece uykuda altını ıslatma olarak tanımlanır.

Primer (birincil) Enürezis: Altı aydan uzun süre kuru kalmanın olmaması.

Sekonder (ikincil) Enürezis: Altı ay veya daha uzun süreli kuruluk döneminden sonra ortaya çıkan yatak ıslatma

Monosemptomatik enürezis (basit); gece yatağı ıslatma dışında gün içinde herhangi bir belirti yoktur. Beraberinde gündüz idrar kaçırma, idrarını tutma son anda tuvalete gitme, acil tuvalet ihtiyacı gibi bulgular yoktur.

Non-monosemptomatik enürezis (polisemptomatik, komplike); az-sık idrara gitme, gündüz idrar kaçırma, gündüz ani sıkışma hissi, kronik kabızlık gibi işeme problemlerinin eşlik ettiği durumdur. Bu hastalarda ayrıca duraksama, ıkınma, zayıf akım kesik kesik işeme, tutma manevraları, tam boşaltamama hissi, işeme sonrası damlatma ve genital ağrı eşilik edebilir.

Gündüz inkontinansı: Gündüz idrar kaçırmadır. İdrar olan çocuklarda gündüz idrar kaçırma gece idrar kaçırmadan daha fazla görülmektedir. Bunun sebebi ise işeme bozukluğu olan çocuklarda oluşan yanlış işeme alışkanlıkları, idrarını çok fazla tutma, konstipasyon ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarıdır.

Acil sıkışma hissi (urge inkontinans): Sık gelen ve ani işeme hissi veren idrar kaçırmadır. Beş yaşından büyük ve idrar kontrolünü sağlamış çocuklarda kullanılan bir terimdir. Bu çocuklar idrarlarını tutmak için bacaklarını birleştirirler (makaslama).

Çok sık idrara çıkma: Genellikle 3-8 yaş arasındaki çocuklarda görülür. Hastada 15-20 dakikada bir idrara çıkma yakınması vardır. Bu tablo stres ve kimyasal maddeye bağlı idrar yolu enfeksiyonlarında (aşırı klorlu havuzda yüzme gibi) tetiklenebilir.

Gülme inkontinansı: Sıklıkla kız çocuklarda görülen, kıkırdama ya da gülme sırasında olan idrar kaçırmadır. Gülme sırasında idrarın tamamı boşalır. Erişkin döneme dek devam edebilir. Bu çocukların gülme inkontinansı dışında işemeleri tamamen normaldir. Nedeni tam olarak bilinmese de ilaç tedavisinden fayda görebilirler.

Stres inkontinansı: Egzersiz ya da aktivite sırasında az miktarda idrar kaçırmadır. Karın içi basıncın artması ile az miktarda idrar kaçırmasının ortaya çıkmasıdır. Adolesan yaşta daha sık görülür.

İşeme sonrası damlatma: Sıklıkla şişman kız çocuklarında görülen, vajinanın alt kısmında idrar birikmesi sebebiyle gelişen durumdur. İşeme bittikten sonra çocuğun ayağa kalkmasıyla idrar damlatılır. İşeme pozisyonuyla alakalı olup, tuvalete dik oturma, bacakların iyice açılmasıyla önlenebilir.

Tembel mesane (az etkin mesane): İdrar torbası kapasitesi yaşlarına göre büyük olup günde 2-3 kez işeme yapan çocuklardır. İşeme aralarında idrar kaçırma sık görülür. İdrar torbasının dolum hissi azdır. İdrar akımı zayıf ve idrar torbası kaslarının kasılmaları çok az olduğu için işemeyi tam olarak gerçekleştiremezler, işediklerinde de idrar torbasını tam boşaltamazlar. İdrar torbasında idrar yaptıktan sonrada bir miktar idrar hala kaldığı için idrar yolu enfeksiyonları sık görülür. Bu çocuklarda kabızlık da sık olarak görülmektedir. Tedavide davranış tedavisi (çift işeme, saatli işeme) önerilmektedir. Bazı olgularda ise idrar torbasının düzenli aralıklarla sonda ile boşaltılması gerekir.

 

Aşırı aktif mesane: Çocuklarda en sık görülen işeme bozukluğudur. 5-15 yaşlarında sık görülür. İdrar torbasının dolma sırasında idrar torbası kaslarında kasılma vardır. Bu hastalar gündüz idrar kaçırma, sıkışma (urgency), az miktarda sık sık işeme, kabızlık ve idrar yolu infeksiyonu ile başvururlar, tutma manevraları (idrarı tutmaya çalışırken bacakların çaprazlanması ve hafif öne eğilme ile karakterize özel hareket ile kendini gösterir ( Şekil 1). İdrar kaçırma çoğunlukla hafiftir, sıklıkla iç çamaşır ıslanır. Tedavide işemenin düzenlenmesi ile birlikte, idrar torbası kaslarının aktivitesini azaltmak için antikolinerjik tedavi önerilmektedir.

 

 

Urge sendromu ( acil sıkışma): İdrar torbasının erken dolum fazında sıkışma hissinin olmasıdır. İdrar torbası kaslarının düzensiz kasılmaları ile oluşur. Tedavide işeme eğitimi özellikle saatli işeme ve olumlu geri bildirim çok önemlidir. İdrar torbası kaslarının aktivitesini azaltmak için antikolinerjik tedavi verilebilir.

Disfonksiyonel işeme: İşeme sırasında, nörolojik bir patoloji olmaksızın pelvik taban kaslarının ve üriner sfinkterin tam gevşeyememesini ifade eder. İdrarın boşaltım fazındaki bozukluktan kaynaklanır. Depolama fazı normaldir. İşeme sırasında gevşemesi gereken pelvik taban kasları ve sfinkterdeki aktivite artışı olup, bu direnci baskılamak için çocuk karın ön duvar kaslarını kullanır. İdrar akım süresi uzayarak, akım hızı artar, idrar torbasının içindeki idrarın bir kısmı boşalamadığı için idrar yolu enfeksiyonu riskinde artış olur. Tuvalet eğitimi dönemindeki uygulama hataları işeme bozukluğunu ortaya çıkarır. Ani idrara çıkma hissi ve idrar kaçırma oluşabilir.

Hinmann Sendromu (Non-nörojenik nörojen mesane): En ağır işeme bozukluğu formudur. Hastalarda nörojenik mesane semptomları görülür. Ancak nörolojik bulgu yoktur. İşeme sırasında dış üretra sfinkterinin uygunsuz olarak istemli kasılması ile oluşur. İdrar torbası kasılmaları ve sfinkter gevşemesi arasındaki uyumsuzluk nedeniyle oluşan fonksiyonel idrar torbası çıkış daralmasıdır ve böbrek yetmezliğine ilerleyebilir. Hastalarda idrar yapamama, gündüz-gece altına kaçırma olup, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları sık görülür. Düzenli işeme ve bazı durumlarda idrar torbasının kateter ile aralıklı olarak boşaltılması ( temiz aralıklı kataterizasyon (TAK) uygulaması ile tedavi edilebilir.

Ochoa sendromu: Urofasial sendrom olarak tanımlanan, özel bir yüz şekli olan hastalardır. Bu hastalar gülümsediklerinde ağlıyormuş gibi görünürler. Bu hastalar da düzenli işeme ve bazı durumlarda idrar torbasının kateter ile aralıklı olarak boşaltılması (TAK) uygulaması ile tedavi edilebilirler.

GECE İDRAR KAÇIRMA KİMLERDE GÖRÜLÜR?

Özellikle ilkokul çağındaki çocuklarda çok sık rastlanılan bir sorundur. Yaş ile birlikte görülme sıklığı azalmaktadır. Kendiliğinden düzelme oranı her yıl %15’dir. Sosyoekonomik düzeyi ve eğitim düzeyi düşük geniş ailelerde prevalans daha yüksektir. Ailenin ilk çocuklarında görülme sıklığı daha fazla olup yetişkin yaşta görülme sıklığı azalır.

İŞEME BOZUKLUĞUNUN NEDENLERİ NEDİR?

Tüm işeme bozuklukları için tek bir neden yoktur. Bir kısmında da hiçbir neden bulunamamaktadır. İşeme bozukluğu nörojenik (serebral palsi, meningomiyelosel, gergin kord, spinal tümör, transvers miyelit, spinal travma gibi) ya da non-nörojenik (fonksiyonel) olabilir. Fonksiyonel olduğunu göstermek için organik tüm nedenlerin dışlanması gerekir.

Herhangi bir nörolojik ya da anatomik bulgu olmadığında, işeme bozukluklarındaki işeme paternlerinin genellikle davranışlarla ilgili olduğu düşünülmektedir. Bu davranışsal problemler, tuvalet eğitimi ve/veya kişisel stresler sırasında gelişen olumsuz olaylar nedeniyle gelişebilir. Çok erken ya da geç yaşta tuvalet eğitimine başlanması, bu sırada eşlik eden stresler işeme bozukluğunun gelişimini tetiklemektedir.

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları (İYE), kabızlık gibi nedenlerle oluşan ağrılı işeme sonucu çocukta oluşan korku, dış sfinkterin kasılmasına ve kontrol altına alınmayan idrar torbası kasılmalarının oluşmasına yol açar. Seyrek işeme ile idrar torbası kapasitesinin artmasıyla yine işeme bozukluğu bulguları oluşur.

Özellikle ani gelişen işeme bozukluğu olan kızlarda bir neden bulunamadığında cinsel istismar mutlaka düşünülmelidir.

Dikkat eksikliği olan çocuklarda, idrar kaçırma kabızlık ve diğer işeme semptomlarının daha yüksek oranlarda görüldüğü tespit edilmiştir.

ÖYKÜDE HANGİ SORULARI SORMAMIZ GEREKİR?

Çocukluk çağı işeme bozukluklarının tanısı için öncelikle iyi alınmış bir öykü ve dikkatli bir fizik bakı gereklidir. Altına kaçırma öyküsü çok önemlidir ve teşhisi koymada yeterlidir. Altına kaçırma epizotlarının başlangıcı, ağırlık derecesi, mevcut koşullar sorgulanmalıdır. Görüşmeye çocuğun yaşına göre çocuklar da dahil edilmelidir. Tuvalet eğitimine başlama yaşı, acil sıkısma hissi ya da idrarı tutmaya çalışırken bacakların çaprazlanması ve hafif öne eğilme ile karakterize özel hareket, eşlik eden kaka kaçırma ya da kabızlık varlığı araştırılmalı ve idrar yolu enfeksiyonu öyküsü öğrenilmelidir. İşeme bozukluğunun yeni mi başladığı ya da tuvalet eğitimi tamamlandığından beri hep idrar kaçırdığı belirlenmelidir. Gün içinde sıvı alım miktarı ve dağılımı ölçülmelidir. Diyetle lif alımı değerlendirilmelidir. Çocuğun doğumdan itibaren gelişim aşamaları sorgulanmalı, ailede idrar kaçırma öyküsü, ailenin sosyoekonomik düzeyi, aile içi iletişim araştırılmalıdır. Üç günlük işeme takvimi tutulması ile işeme sıklığının ve miktarının değerlendirilmesi yararlıdır. Ayrıca geçirilmiş enfeksiyonlar, nörolojik hastalıklar, ilaç kullanımı, ailevi hastalıklar (epilepsi, diabetes mellitus ), geçirilmiş ameliyatlar, horlama ve apne ataklarının varlığı sorgulanır. Öyküde ayrıntılı olarak sorgulanması gereken durumlar tablo 1 de belirtilmiştir.

 

Tablo 1. Öyküde ayrıntılı olarak sorgulanması gereken değişkenler

Gün içinde tuvalete gitme sıklığı

Her işemedeki idrar miktarı

İdrar kaçırma sıklığı

Islak ve kuru kaldığı zamanlar arası süre

Sıkışma /varsa buna verilen cevap

İşeme paterni (sürekli /kesik kesik)

İşeme sonrası çamaşırı ıslanıyor mu?

İşeme sonrası kızlarda kalçada ve baldırlarda ıslaklık var mı?

Dışkı kaşırma eşlik ediyor mu?

 

FİZİK MUAYENEDE NELERE DİKKAT EDİLMESİ GEREKİR?

Ayrıntılı bir fizik muayene işeme bozukluğu olan her çocukta yapılmalıdır. Büyüme gelişme eğrileri değerlendirilmelidir. Muayenede karın, genital sistem, sırtın alt kısmı ve alt ekstremitenin nörolojik değerlendirmesi yapılmalıdır. İşemek için zorlanan ve zayıf akımlı idrarı olan ve /veya işerken duraklama yakınması olan, ikincil işeme disfonksiyonlu erkek çocuklarda rektal muayene mutlaka yapılmalıdır. Genital muayenede; kız çocuklarda vulvit, vajinit, anormal genitaller, labial yapışıklık, erkek çocuklarda ise fimozis, epispadias ve hipospadias bakılmalı, çocuğun işemesi gözlenmelidir.

HANGİ TETKİKLERİ YAPTIRMALIYIZ?

Tüm hastalarda tam idrar tahlili, idrar kültürü, serum elektrolitleri, üre, kreatinin düzeyleri, üriner sistem ultrasonografisi yapılmalıdır. Bel ve kalça grafi çekilmelidir.

Üriner sistem ultrasonografisi ile idrar torbası duvar kalınlığı ve idrar torbasının büyüklüğü ve içinde kalan idrar miktarı gösterilebilir. İşeme sonrası idrar torbasında 20 ml ve üzerinde idrar saptanması patolojiktir. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, ateşli idrar yolu enfeksiyonu öyküsü olan, ultrasonda idrar torbası duvar kalınlığında artış, gündüz idrar kaçırması ve gece idrar kaçırması olanlarda voiding sistoüretrogramı (VCUG) yapılmalıdır.

Ürodinamik inceleme, işeme bozukluğu olan çocukların arastırılması için kullanılabilir. Ürodinami, idrarın depolanması ve boşaltılması ile ilgilietkenlerin araştırılması ve ölçülmesini sağlayan bir tetkiktir. Ürodinamide, idrar torbasının hacmi, kasının aktivitesi aşırı artmış işeme basıncı, kesik kesik idrar akım paterni ya da idrar torbasında işeme sonrası kalan idrar hacmi saptanabilir.

İşeme bozukluğu tanısı için işeme bozukluğu semptom skoru (İBSS) hasta değerlendirmesinde çok önemlidir (Şekil 2). Eşik değeri olarak İBSS >8,5 olan olgular işeme bozukluğu olarak kabul edilir. İBSS ile idrar kaçırma ve şiddeti, sıkışma, kesik kesik işeme, ıkınma ya da ağrılı işeme, tutma manevraları, işeme sonrası damlama, günlük az ya da çok idrara çıkma, kabızlık, acil idrar yapma hissi semptomları değerlendirilir.