İşeme Disfonksiyonu

Tuvalet eğitimi döneminde, nörolojik olarak normal bazı çocuklarda yanlış edinilmiş işeme alışkanlıkları neticesinde ortaya çıkan işeme fazındaki bozuklukları ifade eder.Çocuğun mesane boşaltım fazında, mesane tabanında idrar tutmaya yarayan sfinkter (idrar kanalını kapatıcı) ve pelvik taban kaslarını kasarak idrarını yapması ve bunun neden olduğu mesane dinamiğinde bozulmayla ortaya çıkan aralıklarla işeme ve işeme sonrası mesaneyi tam boşaltamama  şeklinde kendini gösteren bir problemdir. İşeme esnasında gevşek olması gereken pelvik taban kasları ve sfinkterde aktivite artışı olur. Çocuk bu direnci yenmek için karın ön duvarı kaslarını kullanarak mesaneyi boşaltır dolayısıyla idrar akım hızı artar ve mesane tam boşaltılamaz

İŞEME FONKSİYON BOZUKLUKLARINDA GÖRÜLEN SEMPTOMLAR

• Kabızlık (Konstipasyon)

Katı kıvamda sert dışkılamadır. Kişinin haftada 3’ün altında büyük tuvalete çıkmasıdır.

• Gaita kaçırma (Enkoprezis)

1-2 yaşından büyük kronik kabızlığı olan çocuklarda görülen gaita tutamama durumudur.

• Sık işeme(Frequency)

Normalde günlük olarak gidilmesi gereken sayıdan fazla idrara gidilmesidir. Normalde 3 ila 8 arasında olan bu sayı 9 ve daha fazla miktarda olursa sık işeme olarak tanımlanmaktadı

• Seyrek işeme(İnfrequency)

Gün içinde 4 veya daha az miktarda idrara çıkmak olarak tanımlanır.

• Acil işeme isteği(Urgency)

Ani olarak idrara sıkışma ve bacaklarını birleştirerek idrarını tutmaya çalışmak olarak tanımlanmaktadır.

• İdrar Kaçırma (Enürezis)

Sosyal olarak uygun olmayan yer ve zamanda, uygunsuz şekilde ortaya çıkan normal bir işemedir.

İŞEME FONKSİYON BOZUKLUKLARINDA GÖRÜLEN BULGULAR

TEKRARLAYAN İDRAR YOLU ENFEKSİYONU

6 aylık period içinde 2 veya daha fazla idrar yolu enfeksiyonunun gözükmesi olarak tanımlanmaktadır.

TOPAÇ ŞEKLİNDE ÜRETRA

Özellikle işeme fonksiyon bozukluğu olan kız çocuklarında görülmektedir. Radyolojik tektiler ile görülür.

• Topaç şeklinde üretra 

VEZİKOÜRETERAL REFLÜ

İdrarın idrar torbasından işeme esnasında üreter ve böbreğe geri kaçışı olarak tanımlanmaktadır.

ÜRODİNAMİK BULGULAR

• Artmış Rezidüel İdrar Miktarı= Rezidüel idrar işeme sonrasında mesanede kalan idrar olarak tanımlanmaktadır.
• Mesane Kapasitesi Değişiklikleri= İşeme fonksiyon bozukluğu olan çocuklarda mesane kapasitesi küçülmüş olup çok az çocukta ise artmıştır (İdrara gitme tembelliği olanlarda mesane kapasitesi artmıştır.)
• Kesik Kesik İşeme= İdrar akış hızında azalma ile birlikte detrüsör basıncında (Detrüsör kası mesane duvarındaki kasa verilen isimdir) artmaya neden olan pelvik tabanın periodik aktivasyonu ile karakterizedir.
• Yatay İşeme= Birden çok işeme evresi ile yetersiz ve tam olmayan düz plato işemedir.
• Artmış İşeme Zamanı= Normalde işeme zamanı 30sn dir, fakat işeme fonksiyon bozukluklarında işeme zamanı uzamaktadır.
• Artmış İşeme Basıncı = pelvik taban kaslarını kasarak işeyen çocuklarda işeme basıncında artma gözlenebilir.

• İŞEME FONKSİYON BOZUKLUĞU İLE BİRLİKTE OLAN SENDROMLAR

   *Tembel Mesane Sendromu
  Seyrek işeyen çocukları tanımlamakta kullanılan bir terimdir. Bu çocuklar 24 saatte 3 veye daha az sayıda işerler. Sabah uyandıklarında tuvalete gitmezler, herhangi bir sıkışma hissi hissetmezler. İdrar kaçırmaları taşma tarzında olmaktadır. İşeme karın kaslarının kasılması ile olmaktadır. Beklenenden daha geniş bir mesaneye sahiptirler. Üriner enfeksiyon ve kabızlık sık görülür.

  *Gülme İnkontinansı
  Gülme esnasında mesanenin istem dışı komple boşalmasına bağlı olarak gelişen idrar kaçırmadır. Çocuk diğer zamanlarda tamamen kurudur.

  *HİNMAN-ALLEN Sendromu
  İşeme bozukluğunun en ağır formudur. Nörolojik bulgu olmamasına rağmen nörolojik mesane bulguları vardır.

   *OCHOA Sendromu
  Üriner inkontinans ile birlikte idrar yolu enfeksiyonu, üst üriner sistem bozuklukları ve konstipasyon  bulgularına ek olarak özel bir yüz şekli vardır. Bu çocuklar gülümsediklerinde yüzlerinde ağlıyormuş izlenimi belirir. 

  *Gündüz Sık İdrar Sendromu
  Özellikle okul öncesi tuvalet eğitimini almış çocuklarda görülmektedir. 5-10 dakika aralıklarla ani başlayan idrar yapma isteği ile karakterizedir.

  *Asemptomatik Gündüz İdrar Kaçırma
  3-5 Yaş arasındaki bazı çocuklar oyun ve televizyona yoğun konsantrasyon nedeniyle idrarını tutmaya eğilimlidirler. Buna bağlı olarak da ara sıra iç çamaşırlarında ıslaklık dikkati çekmektedir. Bu durum herhangi bir müdahaleye gerek kalmadan ortadan kaybolur.

  *Çocukluk Çağının Huzursuz Mesanesi
  Okul öncesi kız çocuklarında gündüz ıslatma ile kendini gösterir. Bu hastalarda hiperaktivite ve dikkat eksikliği bozukluğu mevcuttur. Gündüz ve gece ıslatması, sık idrar ve acil işeme isteği görülür. Vezikoüreteral reflü ve üriner enfeksiyon, kabızlık izlenebilir.

  *Vaginal İşeme 
  Obez kız çocuklarında işeme esnasında idrarın vajinaya reflüsü nedeniyle ortaya çıkar.

  NASIL TANI KONULUR ?

  İdrar yapma sorununda etkili olan fiziksel, psikolojik sosyal ve çevresel faktörlerin kapsamlı ve multidisipliner olarak tanılanması gereklidir.

  Tanı İçin Yapılacak Testler:

  *Çocuğun Öyküsü

• çocuğun ve ailenin sorunu nasıl algıladığı
• sorunun yaşam kalitesi üzerine etkisi
• çocuğun mental durumu
• fonksiyonel yetenekleri
• sorunun ne zaman başladığı
• ne sıklıkla sorun yaşadığı
• eşlik eden üriner sistem enfeksiyonunun varlığı

• *İşeme Hikayesi
  İşeme sıklığı, tutma manevraları kullanıp kullanmadığı, acilen işeme gereksinimi olup olmadığı, işeme sırasında ağrısı olup olmadığı, idrar akımının niteliği (sürekli/kesik-kesik, güçlü/zayıf)

  *İşeme Problemlerini Özel Olarak Sorgulamaya Yarayan Anket Formu

  *Çocuğun Barsak Alışkanlığı
  Kabızlık durumu, karın ağrısı, dışkılama sırasında ağrı

  *Rektal Muayen
  Rektum çapının ölçülmesi
  *Fizik Muayene
  *Böbrek, İdrar torbası ve idrar yollarının Ultrasonografik Değerlendirilmesi

  Üst üriner sistem, mesane duvar kalınlığı, işeme sonrası kalan idrar miktarı değerlendirilir

  *idrar testleri

  *Karın röntgeni

  *İşeme Testi (üroflowmetri)
  İdrar akışını, şeklini ve kalitesini ölçmeye yarayan non-invaziv bir test

• *Üroflowmetri-EMG testi
  İşeme esnasında idrar kanalı kapatıcı (eksternal sfinkter kası) kas aktivitesi ölçülür

  *Ürodinamik değerlendirme

  NASIL TEDAVİ EDİLİR?

  1-İşeme geliştirme programı dahilinde pelvik taban rehabilitasyonu ve mesane eğitimi

• 2-Antikolinerjik  ilaç tedavisi

• Not: Eşlik eden kabızlık şikayeti varsa öncelikli olarak tedavi edilmelidir.