İyi Farklılaşmış Tiroit Kanserlerinin Cerrahi Tedavisi

İyi farklılaşmış tiroit kanserleri (İFTK), tüm tiroit kanserleri içerisinde yüzde 95 oranında görülmektedir. İFTK’leri; yüzde 85 sıklıkta papiller tiroit kanser (PTK), yüzde 10 oranında foliküler tiroit kanseri (FTK), yüzde 3’te Hurthle hücreli tiroit kanser olarak 3 alt başlıkta gruplandırılır.

BAŞVURU NEDENLERİ NELERDİR? İFTK’li bir hastanın tipik başvurusu herhangi bir belirti vermeksizin ağrısız tiroit nodülüdür.Şu bilinmelidir ki tüm nodüllerin ortalama yüzde 5’i kanserdir. Tiroit nodülleri, rastlantısal olarak kendi kendine ya da hekim tarafından yapılan fizik incelemede veya diğer nedenlerle yapılan radyolojik görüntülemeler esnasında rastlantısal olarak bulunur. Sadece klinik görünüme dayalı olarak, kanserdir veya değildir, diyebilmek mümkün değildir. Bununla birlikte bazı özgün bulgular, kanser kuşkusunu gündeme getirebilmektedir. Bunlar, tiroit kanseri, komşu organlara baskı yaptığında ya da sıçradığında gelişir. Bası bulguları dediğimiz bu belirtiler, her zaman sadece tiroit kanserini işaret etmez; ancak bu bulgularla gelen bir hastanın bu yönden de değerlendirmesi gerekir. Endişe verici semptomlar; ses sinirine sıçramaya bağlı ses kısıklığı, yemek borusu tutulumuna bağlı yutma güçlüğü ile takılma hissi ve hava borusuna yayılım sonucu sesli nefes alıp verme olarak sıralanabilir.

AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME NASIL OLMALIDIR?

İnce iğne aspirasyon biyopsi sonucu;kanser ile uyumlu bulunan, kanser açısından kuşkulu saptanan, folikülerveya Hurtle hücreli neoplazi için kuşkulu olan hastalarda cerrahi tedavi seçilmelidir. PTK’de hastaların ortalama yüzde 50’sinde boyun lenf düğümlerine sıçrama olduğunu, T3-T4 tümörlerde (tümör çapı 4 cm üzeri ve tiroit dışı yayılım olanlarda)kesin olarak koruyucuboyun diseksiyonu önerildiğini dikkate alarak;preoperatif dönemde her hasta, lenf düğümlerini değerlendirmeye dönük boyun ultrasonografisi (USG) ile incelenmelidir. Lenf düğümü tutulumunu ameliyat öncesi belirlemek, uygulanacak cerrahinin sınırlarını tayin ederken önemlidir.

CERRAHİ TEDAVİNİN GENİŞLİĞİ NASIL OLMALIDIR?

Cerrahi tedavinin amacı tümör dokusunun tamamını çıkarmaktır. Seçilecek temel cerrahi tedavi total tiroidektomidir. İFTK’li hastaların total tiroidektomi iletedavisindeki amaç; görünür tüm tiroit dokusunu çıkararak hastalığın tekrarlama riskini azaltmak, İFTK’lerin genellikle radyoaktif iyoda (RAİ–atom) duyarlı olmasından dolayı cerrahi sonrası geride kalmış tiroit vetümör dokusununya da tümör sıçramış dokuların hem RAİ ile tahrip tedavisine hem de tüm vücut sintigrafisi ile tarama yapılmasınaimkan vermek vetiroit kanser tekrarlamasında gösterge olan serum tiroglobulin (Tg) ölçümlerinin tanı değerini artırmaktır. Cerrahi riskleri belirlemede, cerrahinin genişliği ve cerrahın tecrübesi önemli rol oynamaktadır.

Tg, sadece normal tiroit dokusu ve İFTK’li dokular tarafından üretilmektedir. Dolayısı ile total tiroidektomiden daha az herhangi bir girişim, geride tiroit dokusu kalmasına ve tekrarlayan ya da geride kalmış hastalık izlenimi için Tg ölçümleri daha az yardımcı olur.Tiroit ameliyatından1 ay kadar sonra bakılanTg değeri 1ng/ml’den düşük olmalıdır, bu da gözle görülebilen tüm tiroit dokusunun tamamı ile çıkarılması ile mümkündür.Tg’nin yüksek olması tekrarlayan ya da kalmış tiroit kanseri için şüphelidir ve ileri tetkik gerekir.

Yapılan cerrahinin genişliği, özellikle 1 cm’den büyük PTK’de genel tekrarlama üzerine etkilidir. Sadece kanserin bulunduğu bir tarafın çıkarıldığı lobektomi ameliyatı ile tedavi edilenlerin yüzde 10’una kadar bir kesiminde karşı tarafta tekrarlama ortaya çıktığı bildirilmiştir. Ayrıca PTK’lerin yüzde 50’sinde çok odaklı (multifokal) hastalık olduğundan tiroit bezinin karşı tarafında kanser bırakılma riski de vardır.Düşük riskli hastalarda bile 20 yılda; tek taraflı ameliyat edilenlerde yüzde 19, iki, taraflı ameliyat edilenlerde yüzde 6 oranında lenf düğümü sıçrama riski belirtilmiş olup, bu oranlar yüksek riskli hastalarda daha fazladır.

LENF DÜĞÜMÜ DİSEKSİYONU GEREKLİ MİDİR?

Belirgin lenf düğümü tutulumu olmayan hastalarda boyun ön bölgedekilenf düğümlerine müdahale konusunda ortak bir fikir birliği yoktur. Koruyucu ‘boyun ön bölge lenf düğümlerinin çıkarılması’ (SNLD) işlemi uygulanmadan sadece total tiroidektomi yapılan hastalarda potansiyel olarak daha yüksek oranda ikincil girişim söz konusudur. Son zamanlarda yapılan bir çalışmada, ameliyat öncesi bakılan ultrasonda şüpheli lenf düğümü saptanmayan ve 2cm’den küçük PTK’lihastalarda lenf düğümü sıçramasının sık olduğu bildirilmiştir. PTK’li hastalarda SNLD yapıldığında,lenf düğümlerindeki mikroskobik (2mm’den küçük) kanser sıçraması; boyun ön bölgede yüzde 45, boyun yan bölgede yüzde 47 olarak saptanmıştır. Buna ek olarak, geriye dönük bir çalışmada, ameliyat sonrası Tg düzeylerinin, etkilen tarafa SNLD yapılan hastalarda sadece total tiroidektomi yapılan hastalara göre daha düşük olduğu görülmüştür.

Bu işleme karşı çıkanlar ise, mikroskobik lenf düğümü sıçramalarının, tespit edilebilenlerin aksine sağkalım ve tekrarlama üzerinde az bir etkiye sahip olduğundan ve SNLD işleminin düşük hacimli (deneyim azlığı) cerrahlar tarafından yapıldığında ameliyatın riskleri olan kalsiyum eksikliği ve ses sinirinin olumsuz etkilenmesi ihtimalinin artmış olmasından dolayı; küçük tümörlerden ziyade T3-T4 tümörlerde (tümör çapı 4 cm üzeri ve tiroit dışı yayılım)SNLD uygulanmasını önermişlerdir.

Gözle görülür anormal ya da muayenede ele gelen lenf düğümleri olan hastalarda ilk cerrahi sırasında SNLD işlemi yapılmalıdır. Boyun yan bölgesinde ele gelen lenf düğümlerinin varlığı klinik açıdan kanser sıçrama belirtisidir ve ‘boyun yan bölge lenf düğümlerinin çıkarılması’ (LNLD) işlemi yapılmalıdır. Şüpheli lenf düğümlerine ameliyat öncesinde iğne biyopsisi yapılmalıdır.

Ameliyat sonrası risk belirlemesinde,tiroit kanserli hastanın düşük risk grubunda değerlendirilebilmesi için en önemli etken, tiroidin cerrahi ile tam olarak çıkarılmasıdır.İlaveten tümör çapının 1cm altında olması, patolojik sonucunda iyi seyir göstergesine sahip histolojik alt tipin rapor edilmesi ve ailevi tiroit kanser öyküsünün olmaması da düşük risk grubudur.

Son söz: İFTK’lerde cerrahi tedaviden maksat; boyun lenf düğümlerine müdahale gereksin ya da gerekmesin, tiroit bezi tamamı ile çıkartılırken, ameliyat sırasında meydana gelebilecekriskleri en aza indirmektir. Tecrübe ile titiz ve dikkatli cerrahi bu riski en aza indirmek için gerekli en önemli husustur.