Kadında Kısırlık İle İlgili Sıkça Sorulan Sorular

KADIN ÜREME SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ

Menstürasyon; menarştan menopoza kadar kadının fertil

döneminde düzenli aralıklarla görülen fizyolojik karakterde

vajinal kanamalarla karakterizedir. Adet kanamalarının düzeni

hipotalamustan salgılanan GnRH’nin hipofizden salgılanan

FSH ve LH’ nin ve ovarian seks steroidlerinin arasındaki

koordinasyona ve buna bağlı hedef organ endometriumdaki

siklik etkileşimlere bağlı olarak gerçekleşir. Genellikle

ovulatuar sikluslar ortalama 28 gün sürmekle beraber  21 – 40

gün arasında değişen düzenli sikluslara

rastlanabilmektedir. Perimenarşial veya perimenapozal kadınlarda sikluslar gonadotropin

seviyelerindeki dalgalanmalara bağlı olarak anovulatuar daha kısa veya daha uzun aralıklarla

da oluşabilir.

Overlerde gonadotropinler foliküler ve luteal dönemler olarak iki dönemi belirler. Foliküler

dönemin endometrial dokudaki karşılığı proliferatif, luteal dönemdeki karşılığı ise sekretuar

dönemdir.

Foliküler veya proliferatif dönem mensesin ilk gününden ovulasyona kadar olan süreyi içerir.

Luteal veya sekretuar dönem progesteron etkisi altında meydana gelir. Ovulasyon sonrası

dönemdir. Endometrial bezler gelişir. Embriyonal implantasyona hazır hale gelir, endometrial

bezler kıvrılır, sekresyonları artar. Stromal ödem oluşur. Desidual reaksiyon meydana gelir.

Luteal faz değişiklik göstermeyip 14 gün sürerken, foliküler faz değişkenlik gösterir 7 – 21

gün sürebilir.

Yaşam boyu yaklaşık 400 folikülde ovulasyon meydana gelecektir. Gelişme için foliküllerin

seçilme mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Gelişmeyle başlayan foliküllerin sayısı

rezidüel over rezervine bağlıdır. Foliküler fazın ilk beş gününde yükselen FSH 3 ila 30 antral

foliküllerin büyümesini sağlar. Bu foliküllerden yalnız bir tanesi ovulasyona uğrayacak

diğerleri ise atrofiye uğrayacaktır. FSH uyarısı folikülleri preantral foliküllere dönüştürür.

Androstenodion ve testosteron, teka ve interstisyel hücrelerden salgılanarak östrojen sentezi

için kaynak oluştururlar. Teka hücrelerince sentezlenen bu androjenler granüloza hücrelerine

diffüze olur. Granüloza hücrelerinde androjenlerin FSH uyarısı ile aromatizasyonu sonucu

östradiol üretimi gerçekleşir. Östrojen sentezindeki teka ve granüloza hücrelerinin bu ortak iş

bölümüne “iki hücre, iki gonadotropin teorisi” denir. FSH ve ostradiol ikisi birlikte

foliküllerin FSH reseptör sayısını arttırırlar. Östrojen geribildirimi (feedback) dominant

folikül dışındaki foliküllerin tümünü inhibe eder. FSH reseptörü açısından zengin folikül

dominans kazanır.

Dolaşımdaki FSH, foliküler fazın ikinci yarısında düşerken, artmış östrojen FSH’nin

sinerjistik etkisi ile artan LH reseptör oluşumuna geçişi sağlar. LH salgılanması düşük

düzeylerdeki östrojenle inhibe edilirken ancak yüksek düzeylerdeki östrojenle uyarılır. Bunu

sağlayan iki kritik özellik vardır:

• 200 pg/ml yi aşan konsantrasyonlar

• 50 saati geçen östrojene maruz kalma.

Artan östrojen pitüter benzin GnRH’ya duyarlılığını arttırırken, GnRH’nın etkisi ile LH piki

olana kadar sürer.

Ovulasyon; siklustan siklusa değişkenlik göstermekle beraber genellikle LH doruk düzeye

ulaştıktan 10 – 12 saat sonra ovulasyon oluşur. LH’nın ani artışı östraidol pikinden 24 – 36

saat sonra meydana gelir. LH en yüksek düzeye ulaştıktan sonra östraidol düşmeye başlar.

LH’nın ani artışı mayozun sürdürülmesini, granüloza hücrelerinin lüteinizasyonunu, kumulus

ooforusun genişlemesini sağlar. Yine LH’nın bu artışı progesteronda sürekli bir yükselmeyi

indükler. Progesteron ile folikülün hacmi hızla artar. Progesteron, FSH ayrıca LH etkisi ile

salgılanan proteolitik enzimler ve PG F2α ovumun salınmasına yol açar.

Oositin salınması ile lüteal faz başlar. Progesteron düzeyleri ovulasyondan sonra hızla

yükselir. Progesteron, LH ani artışından 8 gün sonra maksimum düzeye ulaşır. Lokal ve

santral yolla ayrıca östrojen ve inhibin A nın da etkileri ile yeni foliküllerin gelişmesi inhibe

edilir. Fekondasyon gerçekleşmezse 6 – 8 gün sonra progesteron düşmeye başlar ve siklus

sonunda iyice düşmesi ile adet kanaması başlar.

KADIN İNFERTİLİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Sağlıklı bir gebeliğin oluşması

ve devamı için gerekli ön koşullar şu şekilde sıralanabilir.

1. Erkekte testislerde sağlıklı sperm üretimi

2. Üretilen spermin cinsel ilişki (koitus) ile vajen içinde arka fornikse boşaltılması

3. Kadında düzenli ovulasyon olması

4. Ovulasyonda atılan ovumun tuba tarafından tutulması

5. Kadında servikal kanal, uterin kavite ve tuba lümenlerinin yapı ve işlevlerinin normal ve

erkek gameti (spermatazoa) ve dişi gameti (ovum)’nin geçişlerine uygun şekilde açık olması

6. Tubanın ampulla kısmında döllenmenin (fertilizasyon) gerçekleşmesi

7. Döllenmiş yumurtanın endometrial boşluk yönünde ilerlemesi

8. Over hormonlarına yanıt veren ve döllenmiş yumurtanın gömülmesine (implantasyon)

olanak veren sağlıklı endometrium varlığı

9. Oluşan erken gebeliğin sağlıklı bir şekilde devamını sağlayacak uterin yapı ve hormonal

desteğin varlığı

10. Fetus ve plasentanın beslenme ve oksijenlenmesi için yeterli genel sağlık oksijeni.

O halde kadın infertilitesinde ovulasyon olup olmadığı ve iki germ hücresini birleştiren yol

vajina, servikal kanal, uterus kavitesi ve tubalarında bir patolojinin olup olmadığının

araştırılması gereklidir. Bunlara ilave edilecek önemli bir husus da tubaperitoneal

patolojilerdir. Araştırmaya geçmeden önce dikkatli bir anamnez alınması ve fizik muayene

yapılması araştırmada neye öncelik vereceğimiz konusunda bizi yönlendirir.

OVULATUAR BOZUKLUKLAR Ovulatuar faktör adı altında çeşitli patolojiler yer alır.

Bunlar folikülün gelişmesi, ovulasyonun olmaması, ovulasyonun olup lüteinizasyonun

yetersiz olması, folikülün rüptüre olmasına rağmen oositin atılamaması, içinde oosit

olmamasına rağmen folikülün olgunlaşması, folikülde matürasyon bozukluğu sonucu atrezi

gelişmesidir. Ovulatuar disfonksiyon kadına bağlı infertilitenin % 30 – 40’ını oluşturur.

İnfertil hastalarda ovulasyonun olup olmadığı mutlaka tespit edilmelidir. Bu amaçla yapılan

testler şunlardır:

• Menstürel hikaye.

• Serum progesteron düzeyi ölçümü.

• Bazal vücut sıcaklığının monitörizasyonu.

• LH monitörizasyonu.

• Endometrial biyopsi.

• Ultrasonografi ile ovulasyonun gözlenmesi. Menstürel Hikaye: Normalde ovule olan

kadınlar genelde 21 – 35 günde bir düzenli adet görürler. Adet miktarı ve süresi sabittir. Adet

öncesi göğüslerde şişkinlik, hassasiyet, dismenore gibi premenstrüel ve menstrüel

semptomların varlığı da muhtemel ovulasyonun belirtileridir. Serum Progesteron Düzeyi

Ölçümü: Serum progesteron düzeyi foliküler fazda genelde <3 ng/ml. dir. Ovulasyon

sonrasında korpus luteumun oluşmasıyla birlikte luteinize olan granüloza hücrelerinden

progesteron düzeyi LH eğrisinin başlamasından yaklaşık 12 saat önce anlamlı bir artış

gösterir. Serum progesteron düzeyinin yükselmesi ovulasyonun indirekt bir bulgusudur.

Progesteron ölçümü sekresyonun pik yaptığı midluteal dönemde yapılmalıdır.

Ovulasyon olduğunu ispatlamak için midluteal fazda progesteron düzeyi en az 6,5 ng/ml.,

ideali 10 ng/ml. veya daha fazla olmalıdır. Progesteronun pulsatil salınımından dolayı

siklusun 20 – 24’üncü günleri arasında en az 3 ayrı günde alınan progesteron değerinin

ortalaması dikkate alınmalıdır. Ayrıca yeterli progesteronun salgılandığı luteal fazın süresi de

önemlidir ve ondört gün sürmelidir. Bazal Vücut Isısının Monitörizasyonu: Ovulasyon

olduğunu göstermenin diğer bir yolu bazal vücut ısısının monitörizasyonu ile mümkündür.

Bazal vücut ısısı foliküler fazdan düşüktür, ovulasyondan sonra luteal fazda vücut sıcaklığı

foliküler faza oranla 0,1 – 0,30C artar. Ovulatuar kadında bazal vücut sıcaklığında izlenen bu

bifazik patern siklusun ilk gününden itibaren, her sabah aynı saatte yapılan ölçümlerle

kolaylıkla tespit edilebilir. Bazal vücut sıcaklığının en düşük seviyesi ovulasyondan bir gün

önce yada ovulasyon günü izlenir. Ovulasyondan sonra oluşan korpus luteum tarafından

salgılanan progesteronun hipotalamusa termojenik etkisi vardır. Vücut ısısının yükselmeye

başlaması, progesteron konsantrasyonu >5ng/ml. olduğunda gerçekleşir. En fertil dönem

bazal vücut sıcaklığının midsiklus pikinden 7 gün önceki dönemdir.

LH Monitörizasyonu: Kan ve idrarda seri LH ölçümleri yapılabilir. LH eğrisinin

başlangıcından 34 – 36 saat sonra ve LH pikinden 10 saat kadar sonra ovulasyon olur. Günlük

LH üretiminin yaklaşık olarak %10’u idrarla atılır. LH tipik olarak sabah saatlerinde salınır ve

ancak birkaç saat sonra idrarda ölçülebilir. Günde iki kez alınacak olan idrarda seri LH

ölçümleri ile ovulasyon zamanını belirlemek mümkündür.

Endometrial Biopsi: Ovulasyonun en güvenilir görüntüleme yöntemlerinden biri endometrial

biopsidir. Geç luteal dönemde novak küreti veya pipel ile alınır. Endometrium biopsisinde

doku fundusun ön veya arka duvarından alınmalıdır, vaskülarizasyonu daha zayıf olan alt

segment tercih edilmemelidir.

Endometrium biopsisi ile progesteronun endometrium üzerinde yaptığı değişiklikler

saptanarak, siklusun ovulatuar olup olmadığı, sekretuar değişikliklerin siklus ile uyumlu olup

olmadığı, endometrit, neoplazi yada tüberküloz gibi bir patolojinin olup olmadığı saptanabilir.

Anovülatuar bir kadında endometriumda sekretuar değişiklikleri gözlenmez, endometrium

proliferatif hatta hiperplazik olarak saptanır.

Ultrasonografi İle Ovulasyonun Gözlenmesi: Ovumun atılmasından önceki ve sonraki

olayların takibine dayanır. Öncelikle mensesin üçüncü gününde transvaginal ultrasonografi ile

overler bazal olarak değerlendirilir. Spontan sikluslarda, siklusun 5 – 7. günlerinde dominant

folikül seçilir. Ovulatuar gelişimin son dönemlerinde preovulatuar folikül günde 2 mm. büyür

ve capı 20 mm. olduğunda ovulasyon gerçekleşir. Ovulasyondan sonra folikül küçülür,

kenarları belirsizleşir, internal eko dansitesinde artma izlenir ve cul de sacta serbest sıvı

izlenir.

Peritoneal ve Tubal Faktörler : İnfertil çiftlerin %30-35 inde rastlanır. Pelvik inflamatuar

hastalık (PID) anamnezi, septik abortus, appendiks rüptürü, geçirilmiş tubal cerrahiler,

ektopik gebelik, nedeniyle yapılan operasyonlar akla tubal pasajı engelleyebilecek

bozuklukları getirmelidir. Peritoneal faktörler ise genellikle PID, endometriozis yada

geçirilmiş cerrahi sonrası oluşan peritubal ve periovarian adhezyonlardır. İlk PID atağından

sonra tubal adhezyon riski %10-15, ikinci PID den sınra tubal adhezyon riski % 23, üçüncü

ataktan sonra risk %54’tür.

İnfertil kadınların tubalarını değerlendirmek için çeşitli teknikler kullanılır. Tubal pasajı

değerlendirmede kullanılan en yaygın yöntem histerosalpingografi(HSG)dir. HSG siklusun

erken proliferatif döneminde siklusun 6-10. günleri arasında yapılır. Tanıda HSG orta

derecede sensitif iken, spesifitesi %90’ a yakındır. HSG ile genel infeksiyon riski %1’ den az

iken yüksek riskli grupta %3’ dür.

Genel olarak 3 film yeterlidir; 1 tanesi radyoopak madde uterin kaviteyi doldurduğunda 1

tanesi de geç radyoopak madde peritoneal kaviteye geçiş olduktan sonra çekilir. HSG de

bilateral tubal patoloji saptanmışsa ileri tetkik gereklidir. Tubal ve peritoneal patolojilerin

tanısında en iyi teknik laparoskopidir. Laparoskopi yapılarak tubaların motilitesi, fimbrial

uçların yapısı ayrıntılı olarak değerlendirilir.

Servikal Faktör: Servikal mukusun özellikleri sperm reseptivitesini yansıtır. Servikal mukus

preovulatuar dönemde (28 günlük siklusun 12-14. günleri) özellikleri açısından incelenir.

Daha spesifik olmak gerekirse idrarda LH surge’ünün ertesi sabahı da test yapılabilir.

Spermatozoa için reseptif preovulatuar mukus bol, ince, berrak, asellüler ve alkalendir.

Serviks salgılarının özellikleri:

• Ovulasyon öncesinde ve sırasında sperm penetrasyonuna izin verir; diğer zamanlar

penetrasyona izin vermez.

• Spermatozoayı vagenin uygun olmayan ortamından ve fagosite olmaktan korur.

• Spermatozoanın enerji gereksinimlerine destek verir.

• Spermatozoayı motilite ve morfolojilerine göre seçerek filtre eder.

• Spermatozoa için kısa süreli rezervuar görevi görür.

• Sperm kapasitasyonunu başlatır.

Servikal mukusun salgılanmasında over hormonları rol oynamaktadır. Servikal epitel

hücrelerinin salgısını 17 beta östradiol artırırken progesteron inhibe etmektedir.

Preovulatuar servikal mukus spermatozoa için son derece reseptiftir. Postovulatuar

progesteron etkisindeki mukus ve anovulatuar olup düşük östrojen düzeyleriyle seyreden

dönemlerdeki mukus ise kalın az miktarda ve mat görünümdedir.

Ovulasyon öncesi gerçekleşen östrojen piki sonrası servikal glandlarda maksimum

stimülasyon olur, servikal mukus miktarı önemli ölçüde artar. Berrak ve elastik bir hal alır. Bu

özellik Spinnbarkeit testi ile değerlendirilir. Ayrıca mukustaki östrojen etkisini gösteren Fern

testinde ise servikal mukus lam üzerine yayılıp kurumaya bırakıldıktan sonra yapılan

mikroskobik incelemede eğreltiotu (fern) yaprağı benzeri dallanma görüntüsü ortaya çıkar.

Servikal mukusun reseptivitesi , spermin mukus içine penetre olup olmadığı ve servikal

faktörün infertilite üzerine etkisi postkoital test (Sims-Huhner testi) ile değerlendirilir.

Postkoital test, LH pikinin olduğu tahmin edilen zamanda yapılır. Test öncesi 48 saat

öncesinden cinsel ilişki yaşamayan çiftin girdiği ilişkiden 2-8 saat sonra servikal mukus

servikal kanaldan, eksternal os ve posterior forniksten alınarak makroskopik ve mikroskopik

olarak değerlendirilir.

Uterin Faktör: Uterusun kongenital anomalileri, uterin sineşiler, myoma uteri, endometrial

polipler, tüberküloz, endometrit ve neoplaziler gibi çeşitli patolojiler uterin faktörü oluşturur.

1. Uterus Anomalileri:

a) Kongenital

b) Edinsel

2. Endometrial fonksiyon bozuklukları ve luteal faz defekti . Kongenital Uterin

Malformasyonlar: Uterin anomalilerin insidans değerlendirmelerinde % 0,03- % 75 arasında

bildirilmiş rakamlar vardır. Doğumların % 0,25 kadarında saptandığını belirten yayınların

yanında infertilite çalışmalarında % 3,5 düzeyinde olduğunu belirten geniş serili çalışmalara

bakıldığında, infertilite olgularında anomali beklentisinin 10-15 misli fazla olduğu ortaya

çıkmaktadır.

Bu anomalilerde genellikle ilk ve ikinci trimesterde gebelik kaybı meydana gelmekle beraber,

implantasyon bölgesinde anomali mevcut ise implantasyonu da bozabilir. En sık görülen ve

infertilite ile en fazla ilişkisi olan kongenital uterin malformasyon; uterin septumdur. Septum

uteri fertil ve infertil kadınlarda eşit oranda (%1) görülmesine karşın, tekrarlayan spontan

abortusu olan kadınlarda daha fazla (%3) görülür. Gerek septumu kaplayan endometriumun

reseptivitesinin bozuk oluşu, gerekse septal kan akımının bozukluğu fertiliteyi olumsuz

etkilerken günümüzde morbiditesi az ve başarı ile uygulanan histeroskopik cerrahi ile kolayca

tedavi edilmektedir. Tedavi sonrası canlı doğum beklentisi %75’ lere ulaşırken, tedavi öncesi

abortus %60’ dan fazla olmaktadır.

Uterusun edinsel anomalileri: Leiomyomlar, endometrial polipler ve asherman

sendromudur.

• Myoma uteri: İnfertilite nedenleri arasında %10 sıklıkta yer aldığı bildirilmekle beraber,

infertilitenin tüm nedenleri ekarte edildikten sonra geriye sadece myoma uteri kalan hasta

oranı %2-3’ tür. Myoma uteri olan kadınlarda fertilite oranı düşüktür.

Submüköz ve intramural myomlar, endometrial kavitenin distorsiyonu, kornual obstrüksiyon

ve uterotubal bileşkeyi kontrol eden nöromüsküler mekanizmanın bozulmasına neden

olabilirler.

• Asherman sendromu: En önemli nedeni endometrial küretaj ve geçirilmiş intrauterin

enfeksiyonlardır. Hipomenore, amenore ve dismenore ile kendini gösterebilir. Tedavisinde

histeroskopik yaklaşımla adhezyolizis yapılır. Adhezyolizis sonrası % 25-70 gebelik başarısı

sağlanır.