Kadında Kısırlık Nedenleri

Çocuk isteği ile başvuran çiftlerde kadında kısırlığa ait sebepler araştırılırken öncelikle aşağıda belirtilen faktörler dikkate alınarak hikayesi sorgulanır.

• Kadının kaç yaşında olduğu
• Çocuk isteme süresi ve önceki değerlendirmelerin ve tedavilerin sonuçları
• Adet döngüsü (adetin düzenli olması, yumurtlama ağrısı, memede hassasiyet, adet ortası lekelenme yumurtlamanın olduğunu düşündürürken, ağrılı adet eşlik ediyorsa endometriyozisi akla getirebilir)
• Tıbbi, cerrahi ve jinekolojik hikaye (cinsel geçişli hastalık, Pelvik enflamatuar hastalık öyküsü, anormal pap smearın tedavisi, geçirilmiş karın cerrahisi). En azından sistemler gözden geçirilirken hastalar tiroid hastalıkları, memeden süt gelme, kıllanma, pelvik veya alt karın ağrısı, adet sancısı ve cinsel ilişkide ağrı açısından sorgulanmalıdır.
• Gebelik hikayeleri (gebelik, doğum, gebelik sonuçları ve ilişkili komplikasyonlar)
• Cinsel hikaye (ilişki sıklığı, cinsel işlev bozuklukları )
• Aile hikayesi (ailede kısır birey olup olmadığı, ailede erken menopoz öyküsü, doğum kusurları, genetik bozukluklar, mental gerilik )
• Yaşam tarzı (iş, egzersiz, stres faktörleri, kilo değişiklikleri, sigara ve alkol kullanımı)

Fizik Muayene ve Jinekolojik Muayenede Araştırılanlar

• Kilo ve vücut kitle indeksi (Artmış vücut kitle indeksi azalmış doğurganlıkla ile birlikte iken, karın çevresi obezitesi insülin rezistansı ile ilişkilidir)
• İkincil seks karakterlerinin gelişimi, vücut tipi (hipogonadotropik hipogonadizmde ikincil seks karakterleri gelişimi yetersizken, Turner sendromunda kısa boy, yele boyun görülür)
• Tiroid bezi hastalıkları (Tiroid bezinde nodül, hassasiyet, bezin boyutu), memelerden süt gelmesi, kıllanma, sivilceler bir endokrin bozukluğu düşündürürken böbrek üstü bezi hastalıkları, polikistik over sendromu, prolaktin yüksekliği, hiper-hipotroidi açısından değerlendirme gerektirir.
• Muayenede hassasiyet kronik pelvik ağrı ve endometriyozis açısından anlamlıdır.
• Vajinal ve rahim ağzının yapısal anomalileri, akıntılar, rahim ve tüplere ait doğuştan anomaliler, enfeksiyon ve rahim ağzı faktörü açısından değerlendirme gerektirir.
• Muayenede rahimin anormal boyutu, yapısının düzensizliği, hareketli olmaması rahime ait anomaliler,  endometriyozis ve pelviste yapışıklıklar açısından anlamlı olabilir.

Yumurtlamanın Değerlendirilmesi

• Adet düzeni (yumurtlaması olan kadınlarda adetler düzenli, miktar ve süre açısından sabit, adet öncesi veya adet dönemine ait şikayetlerle birliktedir)
• Serum progesteron ölçümü: Serum progesteron düzeyleri yumurtlamadan 7-8 gün sonra en yüksek düzeye ulaşmaktadır. 28 gün süren bir adet döngüsünde  gün serum progesteron düzeyinin  > 3 ng/mL olması  yumurtlama olduğunu destekler ancak  luteal  dönemin  kalitesi konusunda bizi aydınlatmaz. Normal bir adet döneminde  > 10 ng/mL den yüksek 21. Gün progesteron düzeyleri normal ve sağlıklı bir yumurtlamaya işaret eder.
• İdrarda LH testi: Kişi kendisi evde idrar LH test kitleri ile yumurtlama takibi yapılabilir ve yumurtlama zamanı hakkında bilgi edinebilir. Genelde adet döneminin 10. günü başlanarak akşam saatlerinde çok fazla yoğun veya çok sulu olmayan idrarda bakılır. Renk değişikliği tespit edildikten 24-48 saat sonra yumurtlama beklenmektedir. 

Tüplerin Değerlendirilmesi

Histerosalpingografi (HSG): Kontrast maddenin  tüplerden  geçişi ve  tüp uçlarından çıkışı sonrası  karın boşluığuna dağılımı  hakkında bilgi verirken aynı zamanda rahim iç duvarının doğumsal anomalilerini ve  patolojilerini (polip, myom, rahim iç duvarı yapışıklıkları) tanımlar.  Yeterli deneyim varsa histerosalpingo-kontrast-ultrasonografi HSG’ ye etkili bir diğer yöntemdir. Adetin bitimini takiben 1-2 gün içinde yapılması gerekir.  Tüp etrafındaki yapışıklıklar  ve endometriozis hakkında bilgi vermez. 2 yıldan eski olan rahim filimlerini tekrarlamak gerekir. HSG nin  tedavi rolü  de olabilir. Mukus tıkaçlarla kapanan tüpler çekim sırasında kontrast madde verilirken basınçla açılabilir.

Klamidya  Ig G Antikorları: Tüplerde hasarın varlığı hakkında bilgi veren ağrısız, pahalı olmayan, kolay bir testtir. Son yıllarda yapılan bir çok çalışmada, Klamidya  enfeksiyonlarının  pelvik enflamatuar hastalık olmaksızın da  tüplerde hasara yol açarak  kısırlığa neden olduğu  düşünülmektedir. Dünyada önde gelen kısırlık kılavuzlarında (RCOG guideline) HSG veya rahime yapılacak herhangi bir girişimsel işlemden önce tüm kadınlara klamidya antikoru bakılması önerilmektedir.

Rahim İç Duvarlarının Değerlendirilmesi

Serum fizyolojik  ile yapılan ultrasonografi tetkiği ile polip, rahim iç duvarında miyom, rahim iç duvarında yapışıklıklar, doğumsal rahim yapısında bozukluklar tanıları koyulabilir. Tüplerdeki patolojiye ek olarak HSG ile sonradan veya doğumsal rahim yapısında bozukluklar da  değerlendirilebilir. Anormal HSG bulgusu histeroskopi, laparoskopi  gibi bir ileri tetkiği gerektirir.

Laparoskopinin  Rolü

Kısırlığın değerlendirilmesinde laparoskopinin rolü tartışmalıdır. Endometriyozisden şüphelenildiğinde (ağrılı adet, pelvik ağrı, cinsel ilişkide derinde ağrı), pelvik yapışıklıklar ve tüplerde hastalık hikayesi varlığında (pelvik ağrı hikayesi, komplike apandisit, pelvik enfeksiyon, pelvik cerrahi, geçirilmiş dış gebelik ), anormal fizik muayene ve HSG varlığında laparoskopi yapılabilir. Açıklanamayan veya erkek nedenli kısırlık tanısı alan hastalarda  tedavi planını değiştirmediğinden laparoskopiye gerek olmadığı görüşü hakimdir.

Klinikte Kullanımı Yaygın Olmayan Testler

Poskoital Test:  Rahim ağzındaki mukustaki adet döngüsündeki değişikliklerin spermle olan ilişkisini tanımlar. Beklenen yumurtlamadan hemen önce ilişkiden 2-12 saat sonra yapılmalıdır. Çocuk isteği ile başvuran çiftlerin araştırılmasında rutinde önerilen bir test değildir. Kanıtlanmış tanısal değeri yoktur.

Endometriyal  Biyopsi: Adet döngüsünde yumurtlama olup olmadığı ve luteal faz defekti hakkında bilgi verir. Beklenen adetten 2-3 gün önce yapılır. Pahalı, invaziv,  embryonun rahime yerleşmesi için rahim iç duvarı hakkında bilgi vermeyen, yumurtlamanın değerlendirilmesi için gereksiz bir testtir.

Bazal  Vücut  Isısı:  Tüm adet döngüsü boyunca sabah her hangi bir aktivite yapmadan vücut ısısı ölçülerek not edilir. Bazal sıcaklık artışı, LH eğrisi ile koreledir, LH eğrisinden iki gün önce yükselmeye başlar. Yumurtlama hakkında yol gösterici olmasına rağmen zor, birçok faktörden etkilenebilecek ve gözlemleyene göre değişiklik gösterebilen bir testtir.

Karyotip Analizi: Erken  menopoz (40 yaş altı)  tanısı alan kadınlara, ciddi oligospermi tespit edilen erkeklere ve tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü olan çiftlerde hem kadın hem de erkeğe karyotip analizi önerilmektedir.