Kadınlarda uzun süreli Alt Karın Ağrıları-KPA

Kadınlarda kronik pelvik ağrı (uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısı) sık karşılaşılan,hastanın yaşam kalitesini azaltan, önemli bir sağlık sorunudur. Kronik pelvik ağrının ( KPA ) sağlık sistemi üzerine ekonomik yüküde oldukça fazladır. Kronik pelvik ağrı çalışan kadınlarda iş verimini de olumsuz yönde etkilemektedir. Hastaların bu nedenle önemli iş gücü kayıpları meydana gelmektedir. Kronik pelvik ağrı hastaların aktivitelerini kısıtlamakta ve cinsel yaşamlarında sorunlara sebep olmaktadır. Kronik pelvik ağrının nedenleri çok karmaşıktır. Ağrı pelvik bölgede bulunan çok sayıda organdan kaynaklanabilmektedir. Kronik pelvik ağrı bu bölgede bulunan genital organlar,üriner organlar, pelvik taban kas yapısı, gastrointestinal organlardan kaynaklanabildiği gibi, nöropsikiyatrik sistem gibi başka sistemlerdende kaynaklanabilmektedir. Kronik pelvik ağrılı hastaların ancak yarısından az bir kısmı hekime başvurmaktadır. Sağlık hizmetlerine başvuran ve kronik pelvik ağrı tanısı konan hastaların yeterince değerlendirilip uygun doğru yönlendirme yapılmadığı çalışmalarda bildirilmiştir. Doğru tanı için ağrının şiddeti, yayılımı, ağrıyı arttıran ve azaltan nedenler,ağrının cinsel ilişki ve adetlerle olan ilişkisi,olası gebelik durumu, daha önce geçirdiği ameliyatlar, adet düzeni, depresyon semptomları gibi ayrıntılı soruları içeren bulguların değerlendirilmesi ve iyi bir muayene çok önemlidir. Yani hastaya vakit ayırmak gerekir. Hastalığın tedavi seçenekleri basit ilaç tedavisinden cerrahi tedaviye kadar geniş bir yelpazede yer alır. Bu hastalığın tedavisinde çok yönlü yaklaşım çok önemlidir.

 Bu derlemede  kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısı diğer adıyla kronik pelvik ağrının tanımı, değerlendirilmesi ve tedavisi konusunda güncel bilgiler vermek amaçlanmıştır.

 

Kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısı çok yaygın olarak karşılaşılan bir klinik problemdir. KPA American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) tarafından:

-  6 ay ve daha fazla süredir devam eden, 

-  kasık ve/veya karın alt-ön  duvara  ve/veya bele ve/veya kalçaya yayılan 

-  işlevsel ve /veya cinsel  kısıtlılık yaratacak 

-  tıbbi tedavi gerektirecek kadar şiddetli ağrı olarak tanımlanmıştır . 

 

Kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısı kişilerin ruh sağlığını, fiziksel aktivitesini ve yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir. Ayrıca çalışan kadınlarda iş verimini de olumsuz yönde etkilemektedir. 5325 Amerikalı kadın üzerinde yapılan bir çalışmada hastaların % 16'sı KPA bildirmiş ve %11 'i KPA nedeniyle ev aktivitelerinin kısıtlandığını, % 12 'si cinsel yaşamlarını kısıtladığını, %16'sı çeşitli  ilaçlar aldığını, %4 'ünün bu nedenle ayda en az bir gün işe gitmediğini belirlenmiştir . 

Kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısı  hastaları alt karın sinirlerinin karışıklığı  ve alt karın  oraganların  (mesane-rahim-barsak )yakın komşuluğu nedeni ile çeşitli kliniklere başvurabilmekte ve tedavi arayabilmektedirler. Bu şikayetlerle hastalar jinekoloji, algoloji, gastroenteroloji, üroloji, fizik tedavi ve psikiyatri kliniklerine başvurmaktadırlar.

Kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısı-YAYGINLIĞI 

 Tanımındaki çeşitlilikler nedeni ile KPA sıklığını belirlemek zor olsa da İngiltere'de birinci basamak sağlık hizmetlerine başvuran 15-73 yaş arası hastalar göz önüne alındığında her 1000 başvurunun 38'i  kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısı nedeniyle olmaktadır. Bu sıklık astım rahatsızlığı nedeni ile birinci basamak sağlık hizmetlerine başvuran hasta sıklığına eşit ve hatta daha fazladır. Yaş arttıkça da   Kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısı ile sağlı k kuruluşlarına başvurma sıklığı artmaktadır .Yapılan çok sayıda saha çalışmasında kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısı sıklığı ülkelere göre farklılık göstermekte ve %2.1 ile %25.4 arasında değişmektedir . Yeni Zelanda'da yapılan bir çalışmada 18-50 yaş arasındaki kadın nüfüs taranmış ve kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısı sıklığı %25 .4 olarak bildirilmiştir . ABD' den benzer yaş aralığını inceleyen bir çalışmada sıklık %14 olarak bildirilmiştir . Kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısı rahim ameliyatlarının  % 12 sinin nedeni ve yapılan tanısal  laparoskopilerin %40'ının nedenidir . Bu rakamlar toplumda kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısı 'nın sık ve önemli bir problem olduğunu ortaya koymaktadır.

Kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısı 'nın nedenleri karışıktır ve tam olarak aydınlatılamamıştır . Bu bölgede çok sayıda organ yan yana bulunmaktadır ve ağrı  üreme  organları, boşaltım organlar, alt karın  taban kas yapısı, barsaklar veya sinir  sistemi kaynaklı olabilirler.

Kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısına neden olabilecek hastalıklar aşağıda ayrıntılı olarak verilmiştir. 

Kronik Pelvik Ağrının Kanser olmayan  Nedenleri

A. Jinekolojik – kadın hastalıkları ile ilgili

1. Endometriozis( çilolata kisti )

2. Adhezyonlar ( yapışıklıklar )

3. Pelvik Konjesyon Sendromu( alt karın sahasında kan birikmesi hali )

4. Ovarian remnant Sendromu( ameliyat sonrası yumurtalık atığının kalması )

5. Over Retansiyon Sendromu( ameliyat sonrası yumurtalık sıkışması )

6. Pelvik İnflamatuvar Hastalık ( rahim ve yumurtalık iltihapları )

7. Myomlar

8. Adenomyozis(rahim kas hastalığı )

9. Adneksial Kistler ( yumurtalık kistleri )

1 O. Intrauterin Rahim İçi Araç ( spiral )

11. Semptomatik pelvik Desensus( rahim sarkması )

12. Servikal Stenoz ( rahimboynu daralması )

13. Servikal veya Endometrial Polip(  rahim ve rahimboynusaplı doku parçaları)

-B. Gastroenetrolojik ( mide – barsak sistemi )

1. İrrtable Bardak Sendromu

2. İltihabi Barsak Sendromu

3. Çöliak

4. Konstipasyon

5. Divertikül

C. Ürolojik

1. İnterstisiyel Sistit ( mesane kas iltihabı )

2. Kronik böbrek  sistem enfeksiyonları

3. Ürolithiazis ( böbrek boşaltım borusu taşları )

4. Üretral Sendrom ( idrar boşaltım borucuğu hastalığı )

5. Detrusitor Dissinerji (mesane kas hastalığı )

D. Kas-İskelet sistemi

1. Dejeneratif Disk Hastalığı ( bozulmuş omur )

2. F'ibromyalji ( bağ dokusu iltihabı )

3. Myofasial ağrı ( kas – eklem –kiriş kaynaklı ağrı )

4. Levator Ani Sendromu

5. Dutuş  bozukluğu

6. Priformis Kas Sendromu

7. Fıtıklar

8. Osteitis pubis(leğen kemiği iltihabı)

E. Nörolojik-Psikiyatrik

1. Depresyon

2. Abdominal Migren

3. Abdominal Epilepsi

4. Somatizasyon

5. İliohipogastrik ve/veya İliinguinal ve/veyaGenitofemoral Nevralji

6. Pudental Nevralji

F. Diğer

1. Ailevi Akdeniz Ateşi

2. Porfiri

 

Kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısı 'nın değerlendirilmesi:

Bu hastalar sıklıkla başvurdukları klinikler ve hekimler tarafından yeterli

değerlendirilmedikleri ve yönlendirilmedikleri için sorunlarına kalıcı çözüm bulamamaktadırlar. Ayrıca  hastaların ancak 1/3 'lük bir kısmı hekime  başvurmaktadır. Kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısı  hastalarının %60'ı ise 3. basamak sağlık kuruluşlarına gönderilmemektedir. İyi bir hikaye alma (ağrının şiddeti, yayılımı, ağrıyı arttıran ve azaltan nedenler,ağrının cinsel yaşam ve adetlerle  ilişkisi,olası gebelik durumu, daha önce geçirdiği operasyonlar, adet düzeni, vakumla doğum,yüzeyel veya derin cinsel yaşam ağrısı , akıntı, cinsel yolla bulaşan hastalıklar hikayesi, idrar yaparken ağrı , idrar sıklığı, gece sık idrara çıkma , kabızlık ve ishal atakları,cinsel istismar, aile içi şiddet öyküsü, depresyon semptomları v.s. sorgulanmalıdır) ve iyi bir muayene kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısı tanısı için önemlidir. 

Tam kan sayımı, idrar analizi, idrar kültürü ve sedimantasyon tayinin yapılması,smear alınması ve gonore ve klamidya tayini için yaymaların yapılması ilk aşamada uygun olmaktadır . İlk değerlendirilmesi yapılan hastalara ağrı günlüğü verilerek 2-3 adet dönemi boyunca ağrının özelliği dikkatlice sorgulanmalıdır. Ağrı genelikle hafif orta ve ciddi olarak sınıflandırılmasına rağmen hastanın ağrısını 0-10 arasında ifade ettiği bir ağrı skalasının kullanımı (örneğin vizüel analog ağrı skalası –YAS- veya verbal ağrı skalası- VAS-) ağrı şiddetinin anlaşılabilmesi için daha iyi sonuçlar verir. Ağrının gün veya zaman içindeki değişiminin değerlendirilmesi için de bu skalalar önemlidir. Hastalara ağrıyı hissettikleri yerleri işaretlemeleri için vücut ağrı haritası verilmesi ve bu harita üzerine ağrının yerini ve yayılım bölgelerinin hasta tarafından işaretlenmesi hekimin  işini bir hayli kolaylaştıracaktır . Transvaginal ultrason veya karından  ultrason ile inceleme bu grup hastada yararlı olmaktadır . Magnetik rezonans inceleme ve bilgisayarlı tomografi incelemesi rutin olarak kullanılmamakla birlikte tanıya yardımcı olabilmektedir. Histeroskopi, jinekolojik nedenli olabilen KPA nedenlerinin tanısında önemli bir rol oynayabilir ve bu nedenlerin tedavisinin önemli bir parçasıdır. Laparoskopi, neden bulunmayan hastalarda, endometriozis ve ultrasonla tanı konulamayan yapışıklıklar gibi KPA nedenlerinin tanı ve tedavisi için başarı ile kullanılan bir yöntemdir. Fakat burada unutulmaması gereken bir nokta yapışıklıkların  her zaman KPA'ya neden olmadığıdır. Tanısal  laparoskopilerin %40'ının KPA için yapıldığı ve bu hastaların %40'ında normal yapılar saptandığı  akıldan çıkarılmamalıdır. Pelvik konjesyon sendromu tanısı için selektif ovaryan ve intemal iliak venografı veya periuterine venografi  gerekebilir. İntersitisiyel sistit tanısı için sistoskopi yapılabilir. Hastada depresyon taranması amacı ile Zung veya Beck depresyon tarama testleri kullanılabilir. Carnett testi ağrının kas kökenli olup olmadığı hakkında bilgi verebilir. Bazı durumlarda hastalara sigmoidoskopi ve/veya kolonoskopi yapılması gerekir.

KPATEDAVİ

Bu makalede KPA nedenleri ve bu sık rastlanılan ve hayat kalitesini düşüren sendromun tedavisi konusunda mantıklı bir yaklaşım sunmak amaçlanmaktadır. KPA tedavisinde çeşitli yaklaşımlar söz konusu olabilir. Kronik bir ağrı için altta yatan nedenin tedavisi  ön planda olmalıdır.

 

A. İlaç Tedavileri

1. Analjezikler-Nöroleptikler-SpazmolitiklerOpioidler

Tedavide ilk sırada başvurulan ilaçlar nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlardır (basit ağrı kesiciler). Burada unutulmaması gereken önemli bir nokta bu ilaçların uzun süre  kullanımının ülser  gibi önemli yan etkilere yol açabileceğidir.  İlaçlarla birlikte mide koruyucu tedavilerin ek olarak kullanımı gündeme gelebilir. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlara kontrendikasyon varlığında parasetamol tedavisi kullanılabilir.Parasetemol tedavisinin en korkulan yan etkisi akut ve doz bağımlı hepatik nekrozdur. Bunun yanı sıra kronik parasetemol kullanımının böbrek zararlanması etkisi de olabilir. Kas spazmının ağrıya katkıda bulunduğu hastalarda antispazmotik tedavilerin eklenmesi tedaviye yardımcı olmaktadır. ---------Nöroleptik ilaçlar omurilikteki sinir hücrelerinin aşırı uyarılmasını  önleyerek KPA'nın tedavisinde rol oynarlar .

 

2. Antidepresanlar

Trisiklik antidepresanlar ağrı toleransını arttırırlar, depresif semptomları azaltırlar ve

hastanın uykusunun iyileşmesine yardımcı olurlar.

3. Hormonlar :

 - Medroksiprogesteron Asetat (MPA)

 MPA'nın ve MPA +psikoterapinin KPA'da ağrı skorlarını azalttığı bulunmuştur .
 

-GnRH agonistleri ( geçici menopoz tedavisi )

 

GnRH agonist tedavisi özellikle ileri endometriozis hastalarında kullanılır.Ayrıca  pelvik konjesyon sendromunda ( alt karında kan toplanması ), ve adet  sırasında artan  İBS ( uygunsuz barsak işlevi )  ve interstisiyel sistit ( mesane kas iltihabı ) vakalarında da GnRH agonist tedavisi ağrıyı azaltabilir. Türkiye'den yapılan bir çalışmada MPA ile karşılaştırılınca Gosorelin ile pelvik konjesyona bağlı KPA'da daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. Geçici menopoz tedavisinde hastalarda sıcak basması ve duygusal semptomlar olabilir.Ayrıca  6 ay sonunda %6 'ya kadar kemik erimesi  olabilmektedir . Bu hastalara  düşük doz hormon  tedavisi verilmesi bu yakınmaların  düzeltilmesi ve kemik kaybının önlenmesi için önemlidir . 

Doğum kontrol hapları

Adet döngüsünde birçok ağrı uyandıran sebep meydana gelir ve endometriozis 

( çikolata kisti ) gibi birçok yaygın ağrıya yol açan hususların etkileri artar. Çocuk istemeyen kadınlarda doğum kontrol hapları  adet ağrılarını  tamamen ortadan kaldırır. Bunun yanı sıra hafif – orta endometriozis hastalarındaki ağrıları ve endometriozisin ilerlemesini de durdurabilir. Sanılanın aksine bu ilaçlar kilo aldırmaz. 

4. Çoklu İlaç Tedavileri

Farklı etki mekanizmasına sahip olan ilaç tedavilerinin birlikte kullanımı ağrıyı azaltabilir. Mesela NSAID ile opioid kombinasyonu veya opioid ile antidepresan kombinasyonu uygun olabilir. Veya kas spazmıda ağrının bir parçası ıse bunlara spazmolitik tedavi eklenebilir.

B. Cerrahi Tedaviler

1. Yapışıklıkların açılması

Bugün için pelvik adezyonların açılması standart bir tedavi olarak kabul

edilmemektedirler .Bunun nedenlerinden biri yakınmasız hastalarda da sıklıkla

yapışıklıklara rastlanmasıdır. Yapılan bir araştırmada KPA'lı hastalarda %36, kontrol grubunda ise % 15 oranında pelvik yapışıklıklara rastlanmıştır . Bu nedenle yapışıklık  ile pelvik ağrı arasında neden-sonuç ilişkisi kurmak oldukça zordur. Bunun yanı sıra cerrahiden sonra yapışıklıkların yeniden oluşması sık olarak karşımıza çıkmaktadır. Yapılan bir çalışmada tanısal laparoskopiye ek olarak yapışıklık açılması yapılan grupta sadece tanısal laparoskopi yapılan gruba göre daha fazla  komplikasyon görülmüş ve fakat ameliyat sonrası  ağrı  her iki grupta aynı bulunmuştur . Yapılan diğer bir çalışmada  az veya orta derecede şiddetli yapışıklıkların açılması alt karın ağrısı  ile ilişkili bulunmamıştır. Sadece ciddi derecede yoğun,damarlanması olan  ve kalın barsağıda içeren yapışmaları  olan hastalarda yapışıklıkların açılması  ağrıyı azaltmıştır. Özellikle barsakları içeren yapışıklıklarda ameliyat barsak hasarı ve tamiri konusunda deneyimli cerrahlar tarafından yapılmalıdır. İşlem  sonrası  Interceed TM (TC7 Johnson & Johnson Medical ine. Arlington, TX) kullanımının yapışıklıkların tekrarlamasını azalttığı bildirilmiştir .

Burada sıkışmış yumurtalık sendromunu ( trapped ovary syndrome) hatırlamakta yarar vardır. Burada rahim ameliyatı sonrası kalan yumurtalıklar  kalın yapışmaların  içine sıkışmış olarak kalır ve KPA'ya neden olur. Bu durumda tedavi cerrahidir.

2. Ağrı uyaran sinirlere yönelik cerrahiler

Pelvik Denervasyon Prosedürleri (Presakral Nörektomi ve Laparoskopik Uterosacral Nerve Ablation (LUNA) )

 

Alt karın  organlarının  duyusal sinirleri belli noktalardan kaynaklanırlar ( superior hipogastrik plexus veya presakral sinirden).

Pelvik ağrıyı ileten ana sinirsel yolaklar bilinmesine rağmen ağrı ve ağrıyı taşıyan lifler ve ağrının hissedildiği alan ilişkisi karışıktır. Sinir liflerinin dağılımı karışıktır ve birbirleri arasında ilintiler vardır.Ayrıca endometriozis gibi durumlarda karın zarının duyusal sinirleri de önem kazanmaktadır.

Kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısında  temelde 2 çeşit sinir cerrahisi  yöntemi kullanılmaktadır:

Bunlar Presakral nörektomi ve LUNA ameliyatlarıdır. Her ikisinde  amaç alt karın bölgesinden  ağrı uyarılarını  taşıyan  duyusal sinirleri etkisizleştirmektir.

3. Rahim ameliyatı (Histerektomi)

ABD' de histerektomilerin %10-18'i KPA nedeni ile olmaktadır . Ülkemizde ise tamolarak bu oran bilinmemektedir. Operasyondan önce kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısı 'nın nedeni iyice araştırılmış olmalıdır. Histerektomi diğer başka pelvik ağrı nedeni bulunamayan pelvik ağrının rahim kaynaklı  olduğu düşünülen örnek olarak myom , rahim sarkması,pelvik konjesyon, adenomyozis ve benzeri durumlarda ve ailesini tamamlamış hastalarda önerilebilir. Histerektomi öncesi hasta tedavi seçenekleri hakkında bilgilendirilmelidir. Operasyon öncesinde risk yarar analizinin iyice planlanmış olması gerekmektedir. Uygunsuz gerekçeler ile yapılan  histerektomi sonrası % 40 hastada  ağrının devam edebileceği  bilinmelidir. Birlikte yumurtalıkların alınması (ooferektomi ) kararı kişisel olarak  hastanın durumuna göre verilir.

D. Sinir Blokları

Kas-eklem kaynaklı ağrı durumlarında tetikleyici noktanın bulunması ve bu noktalara uzun etkili lokal anestezik enjeksiyonu ağrıyı azaltabilir. Bu noktaların iyi bir fizik muayene ile işlem öncesi ortaya çıkarılması gereklidir. Bu noktalara botulunim toksin (BoNT) enjeksiyonu da söz konusu olabilir. Sinir blokları tedavi edici olduğu kadar tanısal da olabilir.

 

E. Alternatif Tedaviler

1. Botulunim Toksin (BoNT)

Pelvik taban kasları spazmına bağlı pelvik ağrı ve refrakter idiopatik detrusor hiperaktivitesi ( mesane kasının ilaca dirençli kasılması hali ) durumlarında BoNT enjeksiyonundan sonra pelvik taban basıncı ve mesane kası gerilimi düşer ve alt karın  ağrısı  semptomları hafifler. BoNT tedavisi ayrıca dış cinsel bölge ağrısı (vulvodini, provake vestibüludini, levator ani kas spazmı ve puborektalis sendromu ) kullanılmaktadır. BoNT enjeksiyonunda yan etki olarak üriner ve fekal inkontinans, toksin reaksiyonları,sonrasında antikor üretimine bağlı ikincil tedavi başarısızlığı olabileceği her zaman akılda tutulmalıdır. 2.Hormonlu Spiral ( Levonorgestrel İntrauterin Sistem – LNG İUS )

LNG İUS özellikle endometriozis belirlenen ve adenomyozisi olan hastalarda

pelvik ağrı sıklığını azaltmaktadır. Hormonlu spiralin rahim  kan akımını azalttığı belirlenmiştir. Bu bulgular LNG İUS takılan hastalarda pelvik ağrının azalmasının mekanizmasından sorumlu olabilir.

3. Fizyoterapi

a. Egzersiz  tedavisi 

Kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısı tedavisinde egzersiz etkilidir. Ağrı kesici  etkisinin yanı sıra hastanın psikoloik durumunda da egzersiz düzelme sağlamaktadır.

 

4. Akupuntur

 

Tamamlayıcı bir tıp yaklaşımı olarak akupuntur zaman içinde KPA hastaların sağaltımında yerini bulmaktadır. Kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısında akupuntur tedavisinin etkili olduğu bildirilmiştir.

5. Psikoterapi

Kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısı hastalarının psikiyatrik değerlendirilmesi önem taşımaktadır.KPA'lı hastaların yaklaşık %30-54'ünde depresyon bulunmaktadır ; bu oran normal nüfustaki %5-17 oranı ile karşılaştırınca oldukça yüksektir. KPA'da neden bulunamayan hastalarda cinsel istismar,  kişilik bozukluğu, ilişkileri sürdürmede zorluk, ailede çatışmalar ve aile desteğinin az olması, evlilik ilişkilerinde sorunlar gibi problemler bulunabilir. 

E. Çok yönlü ve ayrıntılı (Multidipliner) Yaklaşım

Multidipliner yaklaşımın etkinliği ile ilgili veri vardır . Bu takım  jinekolog, algolog, psikiyatrist,psikolog, psikoterapist, fizik tedavi uzmanı,fizyoterapist, gastroenteroloji uzmanı ve ağrı klinik hemşiresinden oluşabilir.

SONUÇ:Kadınlarda uzun süreli alt karın - kasık-bel ağrısı ciddi ve sık karşılaşılan bir semptomdur. Nedenleri tam olarak aydınlatılmış değildir ve  tanı ve tedavi süreci karışıktır. Bu hastalara yaklaşımda temel amaç hastaların ağrıların kalıcı ve en kısa zamanda kesilmesi olmalıdır. Bu  hastalara çok yönlü ve ayrıntılı  bir yaklaşım gereklidir.