Kafa travması olan hastaya yaklaşım

Kafa travması acil servise en sık başvuru sebeplerinden birisidir. Çocuk hastalarda daha sık görülür. Acil servise ilk başvuru sırasında öykü ve fizik muayene bulguları ile tetkik, takip ve tedavi süreci şekillendirilir. Bu süreçte hastalarda klinik önemi olan travmatik beyin hasarının (köTBH) varlığı araştırılır.

Hastane öncesi ilk değerlendirmede hızlı stabilizasyon ve transport mortalite ve morbidite açısından hastaya fayda sağlayacaktır. Hastanın ilk değerlendirmesinde dolaşım kontrolü, servikal hareketin kısıtlanması ile beraber havayolu kontrolü sağlanması ile başlar. Hastanın havayolu için gerekli ise airway takılır. Hastanın entübe edilmesinin mutlak şart olup olmadığı konusunda çelişkiler mevcuttur, fakat entübe edilmesi durumunda özellikler hiperventilasyondan kaçınılması önerilmektedir [1].

Hastaların acil servise ilk başvurusu sırasında öykü ve fizik muayene ile hastalarda kafa travmasının şiddeti tanımlanır fakat bazen hastalardaki intrakranial patoloji çok az veya hiç klinik bulgu verebilir veya hiç bulgu olmayabilir [1]. Kafa travması şiddeti Glasgow Koma Skoruna (GKS) göre 14 ve 15 hafif, 9-13 arası orta, 8 ve altında ise şiddetli kafa travması şeklinde sınıflandırılır. GKS çocuk ve erişkinlerde farklılıklar içermektedir (Tablo 1).

 

 

ÖYKÜ

            Hastanın acil servise ilk başvurusunda şunlar sorgulanmalı ve gözemlenmelidir:

• Nöbet
• Bilinç bulanıklığı, bilinç kaybı
• Baş ağrısı varlığı, şiddeti ve şiddetinin zaman içerisinde değişimi
• Kusma, şekli sayısı ve içeriği
• İki yaş altında çocuklarda bakım ile sorumlu olan kişinin anormal davranışları
• Ciddi travma mekanizması (yüksekten düşme, trafik kazası, penetran yaralanma vs.)
• Medikal geçmişte geçirilmiş ciddi kafa travması sekeli, operasyon öyküsü, kanama bozukluğu, arteriovenöz malformasyon öyküsü vs.
• Son ilaç alımı ve alkol durumu

FİZİK MUAYENE

Fizik muayenede hastanın bilinç durum değerlendirmesi ve görünür patolojileri el ile de muayene edilerek şu bulgular araştırılır:

• Bilinç bozukluğu, GKS değerlendirmesi
• Fokal nörolojik patolojik bulgu
• Kafa tabanı kırığı bulguları (periorbital ödem, Battle belirtisi, hemotimpanium, otore, rinore)
• Cilt altı hematom, hassasiyet, çökme kırığı bulgusu
• Fontaneli açık çocuklarda fontanelde bombelik, açılma, kanama bulguları

 

MİNÖR KAFA TRAVMASI

Başvuru şekli ve nedenleri yaşa göre değişkenlik gösterebildiğinden hafif kafa travmasını yaşa göre tanımlamak daha doğru bir yaklaşım olacaktır.

2 yaş altında künt kafa travması olup uyanık veya hafif ses veya dokunma ile uyandırılabilen hastalar hafif kafa travması olarak tanımlanmıştır [2]. Bu hastalarda:

• Klinik değerlendirmenin zordur
• Kafa içi patolojiler sıklıkla bulgu vermez
• Minör travma ile dahi kafatası kırıkları ve köTBH görülebilir

2 yaş ve üzerinde ilk muayenede GKS 14-15, öykü ve fizik muayenede patoloji tespit edilmeyen hastalar olarak tanımlanmıştır [3].

 

ORTA ŞİDDETTE TRAVMATİK BEYİN HASARI

Genellikle kısa süreli bilinç kaybı, oryantasyon bozukluğu ve kusma. Hafif kafa travmalarında travmadan 30 dk ve sonrasında bakılan GKS skoru 13-15 arasıdır, orta şiddette kafa travmalarında genellikle GKS 9-12 arasındadır ve ciddi hasarlarda GKS 8 ve altındadır [4].

 

KONKÜZYON

Travma sonrası standart görüntüleme yöntemleri ile gösterilemeyen beyin hasarına bağlı beyin disfonksiyonu olarak tanımlanır. Hafif beyin hasarı olarak değerlendirilir [5].

 

KLİNİK ÖNEMİ OLAN TRAVMATİK BEYİN HASARI (köTBH)

• Beyin bilgisayarlı tomografide epidural hematom, subdural hematom, serebral kontüzyon bulguları ile aşağıdakilerden bir veya daha fazlası
  • Beyin cerrahi tarafından girişim (cerrahi veya kafa içi basınç monitörizasyonu)
  • Kafa travması müdahalesi için endotrakeal entübasyon
  • Kafa travması nedeniyle en az 48 saat hospitalizasyon
  • Ölüm
• Kafatasında çökme kırığı
• Kafa tabanı kırığı bulguları (periorbital ödem, Battle belirtisi, hemotimpanium, otore, rinore)

 

RADYOGRAFİK GÖRÜNTÜLEME

            Orta ve şiddetli kafa travmasında beyin bilgisayarlı tomografi önerilirken minör kafa travmalarında belirli kriterler ile tomografi görülmesi önerilmektedir [4, 6-8]. Kafa travmasında radyolojik görüntüleme için belirli bir ortak görüş olmamasına rağmen genel kabul gören yaklaşımlar şu şekildedir:

 

Kesinlikle bilgisayarlı tomografi ile görüntüleme gereken durumlar:

• Fokal nörolojik bulgu varlığı
• Çocuk istismar bulgusu
• Kafatasında çökme kırığı veya kafa tabanı kırığı bulguları
• Bilinç bozukluğu
• Fontanelde şişlik
• Tekrarlayan kusma atakları
• Travma sonrası nöbet
• Klinik önemi olan travmatik beyin hasarı (köTBH) şüphesi

 

4-6 saat gözlem sonrası kötüye gidiş olması durumunda veya başvuru sırasında bilgisayarlı tomografi ile görüntüleme gereken durumlar:

• Birkaç saniyeden daha kısa süreli bilinç kaybı veya bilinç kaybı öykünsün kesin olmaması
• Geçici letarjik durum
• Kişinin kontrol edebildiği kusma
• Bakıcısı tarafından tarif edilen davranışsal değişiklik
• Skalp hematomu
• Ciddi travma mekanizması (1 m’den daha yüksek mesafeden düşme, araçtan fırlama, araçta bir ölü olması, yuvarlanma)
• 24 saatten önce oluşmuş kafa travması sonrası kafatası kırığı
• Şahitsiz düşme
• 3 aydan küçük bebeklerde basit olmayan düşmeler

 

Yukarıda bahsedilen durumlardan birkaçının beraber olması, hastanın durumunda kötüleşme olması, kusmanın devam etmesi durumunda görüntüleme lehine karar vermek doğru olacaktır [7, 9, 10]. New Orleans ve Kanada BT karar verme kuralları erişkinlerde en sık kullanılan kriterlerdir (Tablo 2). Ayrıca çocuk hastalarda 2 yaş altı ve üzerinde kullanılabilecek PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Network) algoritması Şekil 1’ de gösterilmiştir.

 

 

Klinik pratikte kafa travmasında direk radyografinin faydası tartışılmaktadır. Özellikle yatay lineer kırıklarda bilgisayarlı tomografiden daha üstün olduğu düşünülmesine rağmen yapılan çalışmalarda yüksek çözünürlüklü, normal çözünürlüklü ve üç boyutlu bilgisayarlı tomografinin kırık tespitinde duyarlılık ve özgüllüğünün yüksek olduğu belirtilmiştir [11, 12]. Bu nedenle tomografide yansımaya neden olan yabancı cisimlerin yer ve büyüklük tespitinde direk radyografinin kullanımının faydalı olacağı belirtilmiştir [5].

 

 

 

 

ACİL SERVİS TAKİBİNDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR

HAVAYOLU VE SOLUNUM

GKS değeri 8 ve altında olan hastalar hızla entübe edilmelidir. Entübasyon sırasında klasik olarak hızlı seri entübasyon uygulanmalıdır. Hızlı seri entübasyonda kullanılabilecek indüksiyon ve bloke edici medikal ajanlar şu şekildedir [1]:

Indüksiyon için kullanılabilecek ilaçlar (sedatif, hipnotik)

Etomidat; 0.3 mg/kg IV

Propofol; 1-3 mg/kg IV

Nöromuskuler bloke edici ilaçlar (TBH olan hastalarda uzun etkili ilaçlar önerilmemektedir)

Süksinilkolin; 1.0-1.5 mg/kg IV

Roküronyum; 0.6-1.0 mg/kg IV

 

MEDİKAL TEDAVİ

Normal kafa içi basıncı 20 mmHg’ nın altındadır. Kafa içi basınç artışı bulguları olması durumunda öncelikle dikkatli bir şekilde ventile edilmeli, PaCO2 seviyesi 35-40 mmHg arasında ve oksijen satürasyonu %95’ in üzerinde tutulmalıdır [1]. Bu sırada hastanın başı 30º kadar eleve halde takip edilmelidir. Hastanın hipotansiyonu yoksa mannitol infüzyonu verilebilir. Mannitol etkisi 30 dk içerisinde başlar ve 6-8 saat kadar devam eder. Mannitol tekrarlayan dozlarda 0.25-1 gr/kg dozunda uygulanır, sürekli infüzyon önerilmez. Mannitol tedavisi altında olan hastanın sıvı alımı ve atımı takip edilmelidir.

Penetran kafatası yaralanması, major kontaminasyon veya BOS sızıntısı varlığında seftriakson (2 gr IV) gibi antistafilokokal antibiyotik proflaksisi yapılmalıdır.

GKS 8 ve altında olan kafa içi kanamalarda kafa içi basınç monitörizasyonu hastanın takibinde faydalıdır; ventrikül içerisinden bir kateter yardımı ile kafaiçi basınç takibi yapılabilmektedir.

Cushing Refleksi (Bradikardi + Hipertansiyon + Bradipne) görülmesi durumunda kafa içi basınç artışı olabileceği düşünülmeli ve basınç ölçümü için girişimsel işlem yapılmalıdır. Kafa içi basınç artışının diğer bulguları:

• Baş ağrısı
• Ense sertliği
• Fotofobi
• Bilinç bozukluğu
• İnatçı kusma
• Kranial sinir bozukluğu
• Papilödem
• Cushing refleksi
• Dekortike veya deserbre postür

Bilinç bozukluğu olan hastalarda sık sık pupil muayenesi ve pupil refleksi takibi yapılmalıdır.

• Fiks dilate pupil
  • Unkal herniasyon (aynı tarafta hematom) → Acil Operasyon
• Bilateral fiks dilate pupil
  • Hipoksemi
  • Bilateral unkal herniasyon
  • İlaç veya madde etkisi
• Bilateral pinpoint pupil
  • Pontin lezyon
  • Opiyat kullanımı

 

TABURCULUK ve ÖNERİLER

Acil serviste ilk muayenesinde normal olan veya takip sırasında iyileşme yönünde ilerleyen hastalar asemptomatik olduğunda taburcu edilmeden önce hasta ve yakınlarına kafa travması sonrası erken dönemde dikkat edilmesi gereken hususları anlatmak gerekir. Mümkünse hastalar için bilgilendirme dokümanları verilmelidir. Hastalar yeniden başlayan baş ağrısı, halsizlik, sersemlik, baş dönmesi, konsantrasyon azalması, hafıza problemleri, uyku bozuklukları, huzursuzluk, halsizlik, görme bozuklukları, karar verme problemleri, depresyon ve aksiyete durumlarında hastaneye tekrar başvurmaları önerilir.