Kanıt Temelli Uygulamalar ve D.I.R Floortime Yöntemi

Kanıta dayalı uygulama ”, bilimsel olarak titiz araştırmaları, klinik uzmanlığı ve bireyin özelliklerini en iyi şekilde birleştiren bir karar verme süreci anlamına gelir. Kanıta dayalı uygulama, spesifik bir tedaviden ziyade tedaviye bir yaklaşımdır. Kanıta dayalı uygulama, geçerli, önemli ve uygulanabilir bireysel veya aile tarafından bildirilen, klinik olarak gözlemlenen ve araştırma destekli kanıtların, toplanmasını, yorumlanmasını, entegrasyonunu ve sürekli değerlendirilmesini teşvik eder. Klinik kararların kalitesini sağlamak ve en uygun maliyetli bakımı kolaylaştırmak için en iyi kanıtlar uygulanır.

Müdahalenin etkinliğini ölçmenin bir başlangıç noktası ölçülecek faktörlerin belirlenmesidir. Bu, gelişimsel bozukluklarda büyük bir zorluktur. 'Davranış' yaklaşımları, gözlemlenebilir davranışlar üzerindeki çevresel etkileri göz önünde bulundurur ve bu davranışın öncüllerini ve sonuçlarını değiştirerek hedef davranışları teşvik eder veya caydırır. Son zamanlarda, spontan etkileşimleri ve becerilerin genelleştirilmesini ölçmeye odaklanılmıştır, bu da ölçümde yeni zorluklar ortaya çıkartmıştır.

Buna karşılık, gelişimsel programlar, interaktif davranış paternlerindeki kompleks değişimlerde ilerlemelerle birlikte olan temel kapasiteleri veya “ana sorunları-core deficit”i müdahalenin odağı olarak hedefler. Yani gelişimsel yaklaşımlar çocuk ve bakıcı arasındaki ilişkiye odaklanır ve çocuğun fonksiyonel kapasitelerini ele alır. Gelişimsel müdahaleler, çocuğun afektif iletişimin kendiliğinden akışını arttırmak ve giderek artan karmaşık etkileşim düzeylerine ulaşmak için ortak duygusal deneyimlerin doğasında var olan zevk duygusuna dayanır.

Davranışsal yaklaşımlar hedefli davranış ve bunun genellemesi üzerinde durur.

Gelişimsel Yaklaşımlar ise;

• Ortak Dikkat

• Sıcak samimi ve güvenilir ilişkiler kurma becerisi

• Amaçlı eylemler ve sosyal birliktelik kullanarak (sürekli yanıt veren konumda olmak yerine) iletişimi başlatma yeteneği; kendiliğinden-spontan iletişim

• Farklı duygusal durumlarda karşılıklı (iki yönlü, karşılıklı) etkileşimlere katılma yeteneği

• (co-regülasyon), çocuğun sinyallerini okuma ve ona yanıt verme. Başkalarının duygularına uyum sağlamak

• Yaratıcılık

• Başkalarının motivasyonları ve perspektifleri hakkında mantıklı düşünme 

• Kendi içsel değerlerini geliştirme

Bu gelişimsel ölçümler, PDB / otizm’in tanı ölçütlerine, IQ, erken dönem akademik beceriler ve davranış yanıtları gibi eski araştırmalarda sıklıkla kullanılan kriterlerden daha yakındır.

 

Gelişimsel modeller bireysel farklılıklara ve müdahalenin çocuğun bireysel profiline ve ebeveyn-çocuk etkileşiminin özelliklerine uyarlanması gereğini vurgulamaktadır.

Araştırma, hem ölçülen faktörlerin karmaşık olması hem de popülasyondaki geniş bireysel farklılıkların çeşitliliği nedeniyle zorlayıcıdır. DIR / Floortime için kanıtlar göz önüne alındığında, karmaşık bir modelin incelenmesindeki zorlukları anlamak ve gelişimsel çerçevenin çeşitli yönlerinin etkinliği hakkındaki uzun süreyi dikkate almak önemlidir. 

Davranış ilkelerini kullanan yaklaşımlar, otizmli çocukların sosyal etkileşime katılma ya da öğrenme motivasyonlarının olmadığı gerekçesiyle dış motivasyon araçlarını kullanır. DIR / Floortime yaklaşımı, tüm çocukların amaç ve inisiyatif göstereceğini ve ilgi alanlarına saygı duyan ve bireysel farklılıklarına göre uyarlanmış etkileşimler sağlandığında yakın sosyal ilişkiler arayacağını ortaya koymuştur.

Tarihsel olarak davranışçı yaklaşımlar ilişkilere veya bireysel farklılıklara odaklanmamıştır. Fakat bu son zamanlarda değişmektedir.

Kanıtlar, otizmli çocukların tedavisinde etkili olan ebeveyn aracılı müdahaleyi desteklemeye devam etmektedir. Sadece randomize kontrollü çalışmaları içeren literatür gözden geçirildiğinde, ebeveyn-çocuk etkileşiminde olumlu değişim, ebeveyn senkronizasyonundaki artış ile çocukların dili anlamasında ve otizm özelliklerinin şiddetinde azalma olduğu bulunmuştur.

 

Psikodinamik terapi, vakanın bakış açısına bütünsel odaklı bir “bütüncül terapi” veya terapi şeklidir. Bilişsel davranışçı terapi gibi alternatif “probleme dayalı” terapiler, vakanın derinlemesine ihtiyaçlarını, isteklerini ve arzularını araştırmak yerine semptomları azaltmayı veya ortadan kaldırmayı amaçlamaktadır (McLeod, 2014). Bu da terapiler arasında hedefler, teknikler ve genel yaklaşım açısından önemli farklılıklara dönüşür.

Psikodinamik terapi, davranışa odaklanmak yerine zihinsel ve duygusal süreçlerin yorumlanmasını içerir

Shedler, 2010 yılında, birçok çalışmayı ve meta-analizi’ne göre

Deneysel kanıtlar psikodinamik tedavinin etkinliğini desteklemektedir. Psikodinamik terapi için etki boyutları, aktif olarak 'deneysel' olarak desteklenmiş' ve 'kanıta dayalı' olarak tanıtılan diğer terapiler için bildirilenler kadar büyüktür. ”

Psikodinamik tedavinin 7 özelliğini tanımlar:

1. Afekte ve  duyguların ifadesine odaklanma

2. Rahatsız edici düşünce ve duygulardan kaçınma girişimlerinin araştırılması 

3. Tekrar eden temaların ve kalıpların belirlenmesi

4. Geçmiş deneyimlerin tartışılması (gelişimsel odaklanma)

5. Kişilerarası ilişkilere odaklanma

6. Terapi ilişkisine odaklanma

7. Fantezi yaşamın keşfi

 

Amerikan Psikoloji Derneği [19], kanıta dayalı psikoterapilerin uygulanabilir uygulamalarına klinik uzmanlık ve yargının dahil edilmesini şiddetle tavsiye etmektedir. Kanıta dayalı psikoterapiler bile (terapist merkezli, CBT gibi, vaka merkezli değil çünkü çok fazla değişken var ve bilimsel çalışma için kontrol edilemez) her zaman olduğu gibi uygulanmamalı. Esneklikten yoksun terapiler faydadan çok zarar vermektedir 

Psikodinamik terapi, vakanın bakış açısına bütünsel odaklı bir “bütüncül terapi” veya terapi şeklidir. Bilişsel davranışçı terapi gibi alternatif “probleme dayalı” terapiler, vakanın derinlemesine ihtiyaçlarını, isteklerini ve arzularını araştırmak yerine semptomları azaltmayı veya ortadan kaldırmayı amaçlamaktadır (McLeod, 2014). Bu da terapiler arasında hedefler, teknikler ve genel yaklaşım açısından önemli farklılıklara dönüşür.

Psikodinamik terapi, davranışa odaklanmak yerine zihinsel ve duygusal süreçlerin yorumlanmasını içerir

 

Bu anlattıklarım otizmli çocuklarla ilgili olmasa da, çocuklarla tedaviye gelişimsel yaklaşımların kökü olan psikodinamik bir yaklaşımın temel çerçevesini sunmaktadır.  “Psikodinamik tedavinin hedefleri arasında semptomların azaltılması var ancak çalışma bunun ötesine geçiyor. Başarılı tedavi sadece semptomları hafifletmekle kalmamalı, aynı zamanda psikolojik kapasitelerin ve kaynakların olumlu varlığını da teşvik etmelidir. ” 

Gelişimsel yaklaşımların yalnızca belirli becerileri veya davranışları değiştirmek yerine gelişimsel kapasiteleri geliştirmek, karşılıklılık ve bu değişikliklerin sosyal katılımı geliştirmesi, araştırma sonuçları için ölçümün temel bir ayrımıdır. Bunun yanında işlevsel kapasitedeki değişimin sonuçlarını ölçmek daha zordur.

 

DIR / Floortime, sağlam bir deneysel kanıt tabanına sahiptir ve her yaştan ve yetenekten çocuklar için yaygın olarak kullanılmaktadır. Fonksiyonel sonuçlarda davranışsal yaklaşımlar gelişimsel yaklaşımlara göre daha üstün değildir. 

Kanıta dayalı uygulama, klinisyenin yayınlanmış araştırmalara ek olarak klinik uzmanlık ve ailenin bireysel değerleri ve tercihleri de dahil olmak üzere her türlü bilgiyi kullanabileceği anlamına gelir. 

Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Standartlar Projesi (NSP) ile belirli periyotlarda otizm alanında kullanılan davranışsal veya eğitsel tedavileri değerlendirdiği raporlar yayınlamaktadır. Ancak D.I.R Floortime temelde ne davranışsal ne de yukarıda bahsedildiği gibi eğitsel bir metottur. dolayısıyla ait olmadığı bir sınıflandırmada farklı ölçeklerle değerlendirilmektedir.

 

Ulusal Standartlar Projesi (NSP) müdahaleleri tedavi kategorilerine ayırır. ‘Gelişimsel ve İlişki temelli tedavi (DRBT) ve “Sosyal iletişim müdahalesi”

NSP'de, kanıtların gücü kısmen her kategorideki araştırma makalelerinin miktarına dayanmaktadır, böylece müdahalelerin gruplandırılması nihai derecelendirmede kritik bir faktör haline gelmektedir. 2007 yılına kadar makaleleri gözden geçiren NSP Aşama 1 (2009), “Gelişimsel İlişkilere dayalı tedavi (DRBT)” adlı bir müdahale kategorisine sahiptir. DRBT grubuna yedi makale dahil edilmiştir ve “umut vadeden” olarak derecelendirilmiştir. Bununla birlikte, 2 çalışmanın (Salt, 2002 ve Aldred 2004) kolayca DRBT olarak kabul edilebildiği bir kategoride “Sosyal-iletişim müdahalesi” ortaya çıkmaktadır. Farklı gruplandırmalarda, muhtemelen farklı derecelendirmeler olacaktır.

2015 te NSP faz 2 de ‘Ebeveyn eğitim paketi’ adı altında yeni kategori açılıyor ve floortime hem ebeveyn terapisini hem de yukarıdaki kategorileri karşıladığı için onun için ayrı bir başlık oluşuyor ve ‘henüz kanıt yok’ ibaresi ortaya çıkıyor çünkü makalesi yetersiz.

Smith ve Iadarola, 2015 tarafından yapılan bir inceleme, Şubat 2014'e kadar makaleleri içermektedir. Bunlar müdahaleleri, ABA' ve, gelişimsel sosyal-pragmatik (DSP) gibi daha büyük tedavi ailelerine ayırır. İncelemelerinde, ebeveynler tarafından yapılan “gelişimsel, sosyal pragmatik müdahaleler” “muhtemelen etkili” ve öğretmenler tarafından “muhtemelen etkili” olarak değerlendirilmiştir.

2015 yılında Mercer, sosyal hizmet alanında ASD'li çocukların tedavisi için özellikle DIR / Floortime hakkında bir inceleme yayınladı. “DIR, ASD için Gelişimsel Sosyal Pragmatik (DSP) tedaviden biridir” dedi. DIR / Floortime'ın mantıklı bir tedavi olduğunu düşünüyor ve şu sonuca varıyor: “DIR / Floortime'in temelleri mantıklı çünkü erken çocuk gelişimi hakkındaki teorilerle uyumlu”. DIR / Floortime'in etkinliğini değerlendirirken, “DIR için nispeten zayıf kanıtların bile olması kanıta dayalı uygulamanın bir parçası olduğunu gösterir.”  “DIR / Floortime'ın diğer çocuk psikoterapileri ile paylaştığı genel faktörler göz önüne alındığında, muhtemelen diğer gelişimsel sosyal pragmatik tedavileri kadar ASD için de etkili bir tedavidir.” 

 

Gelişimsel ilişki temelli girişimlerin ilkelerinden birisi de müdahalenin çocuğun liderliğini izleyen ve çocuk merkezli olmasıdır.  Dunst ve diğ. (2012), çocuğun ilgisinin müdahaleye dahil edilmesinin etkisi ile ilgili 24 çalışmanın bir meta-analizini rapor etmiştir. “çocuğun ilgi alanını temel alan müdahale uygulamaları, sosyalleşmenin artması ve problem davranışların azaltılması açısından etkili oldu” sonucuna varıyorlar.

 

Özet olarak D.I.R floortime psikodinamik terapiden temel alan bunun yanında dil gelişimi-duyu-motor teorilerden de beslenen bir yaklaşım olduğu için ve çocuk-aile ekseninde ilişkiyi önemsediğinden özel gereksinimli çocuklarla kullanılabilen bilimsel kanıtları olan geçerli bir yöntemdir.