KANSER AĞRISI

Kanser, çağımızın evrensel bir sağlık sorunudur. Dünya Sağlık Örgütü istatistiklerine göre dünyada her yıl 9 milyon yeni kanser tanısı konduğu ve kanser nedeniyle 6.7 milyon insanın hayatını kaybettiği bildirilmiştir. En fazla 3 yıllık tanısı olan kanser hastası sayısının da 24.6 milyon olduğu bildirilmiştir.

Kanser ağrısı hastalığa bağlı olabildiği gibi çeşitli tedavi yaklaşımlarına bağlı olarak da ortaya çıkabilmektedir.
Ağrı, kanser hastalarının %30-45’inde erken dönemde ortaya çıkabilirken, geç dönem hastalarının %75’inde bir sorun olarak karşımıza çıkabilmektedir. Bu ağrıların şiddeti %40-50 hastada orta-ciddi olarak tanımlanırken, hastaların %25-30’unda ağrılar ciddi ve dayanılamayacak kadar şiddetli olabilmektedir.

Multimodal tedavi yöntemlerinin mevcut olduğu günümüzde bile hastaların %46’sı ölüm anında yeterli ağrı tedavisini alamamaktadır. Bu nedenle Dünya Sağlık Örgütü kanser ağrısını bir kişisel hak olarak tanımlamış ve bu ağrının mutlaka giderilmesi üzerinde durmuştur.

Kanserin tipine göre ağrı gelişimi ve şiddeti farklı olabilmektedir

Tablo 1: Kanser tiplerinin ağrı ile ilişkisi

Kanser tipi Ağrılı hasta oranı (%)

Kemik 85
Oral kavite 80
Genitoüriner(Erkek-Kadın) 75-78
Meme 52
Akciğer 45
Gastrointestinal 40
Lenfoma 20
Lösemi 5

Kansere ağrılarının % 70’i hastalığın neden olduğu ağrılardır.

Tablo 2: Kanser hastasında kansere bağlı ağrı nedenleri
_________________________________________________________________

• Kemik invazyonu,
• Sinir kökleri ve pleksuslara bası,
• Tümörün sinir dokusuna infiltrasyonu
• Vasküler infiltrasyon ve tıkanıklık,
• Fasya, periost ve diğer ağrıya hassas yapıların infiltrasyonu
• Müköz membran ve diğer ağrıya hassas yapıların enfeksiyon ve inflamasyonu

__________________________________________________________________________

Ağrıların %25’i ise kanser tedavisinde kullanılan bazı yaklaşımlara bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir.

Tablo 3: Kanser hastasında kanser dışı ağrı nedenleri
____________________________________________________________________

• Cerrahiye bağlı ağrı
• Akut postoperatif ağrı
• Kronik ağrılar (mastektomi sonrası ağrı, torakotomi sonrası ağrı, fantom ağrısı, lenfödeme bağlı ağrı)
• Kemoterapiye bağlı ağrı
• Akut (gastrointestinal, mukozit, miyalji, eklem ağrıları, kardiyomiyopati, pankreatit ve ekstravazasyon sonucu ortaya çıkan ağrılar)
• Kronik (periferik nöropati, steroid psödoromatizmasi, aseptik kemik nekrozu ve postherpetik nevraljiler)
• Radyoterapiye bağlı ağrı
• Akut (cilt yanıkları, gastrointestinal ağrılar, proktit, mukozit, sonucu ortaya çıkan ağrılar)
• Kronik (ör. osteonekroz, radyasyon fibrozu, keratit, demiyelinizasyon, pnömoni, barsak ülserasyonu ve tıkanıklığı, miyelopatilere bağlı olarak gelişen ağrı)

Çeşitli çalışmalarda kanser ağrısı çeken hastaların %50-80’inde ağrıya yönelik tedavinin yetersizliği üzerinde durulmaktadır. Oysa ki basit farmakolojik yöntemlerle kanser ağrısı çeken hastaların %90’ında başarı sağlamak olasıdır.

Kanser ağrısı nosiseptif ya da nöropatik karakterde olabilmektedir. Nosiseptif karakterde ağrı sinir iletiminin olduğu, nöropatik karakterde ağrı ise sinir sisteminin etkilendiği hastalarda ön plandadır. Nosiseptif ağrı, yüksek inervasyonlu yüzeyel bölgelerden kaynaklandığında iyi lokalize edilir ve somatik ağrı olarak isimlendirilir. Visseral ağrı ise diffüz olarak inerve edilen organlardan kaynaklanır ve iyi lokalize edilemez.

Nöropatik ağrının nedeni sinirlere direkt bası, sinirlerin tümör invazyonu, kemoterapi, viral enfeksiyonlar ya da cerrahi travma olabilir.

Kanser ağrısının fiziksel özellikleri dışında psikolojik ve sosyal sonuçları da hastanın yaşam kalitesini etkileyen öğelerdir. Bu nedenle tedavi aşamasında psikolojik ve sosyal etkilerin de kontrolü önemlidir. Kanser ağrısının tedavisinde değerlendirme ve yeniden değerlendirme büyük önem taşır. Bu, hem tedavinin etkinliğinin ya da yetersizliğinin izleminde hem de hastalığın ilerlemesiyle ortaya çıkan farklı lokalizasyon ve karakterdeki ağrıların tanınması açısından önemlidir. Tedavide farmakolojik yaklaşımlar, fiziksel yöntemler, nörolitik bloklar, kognitif ve davranışsal yaklaşımlar ve intraspinal analjezik ve ko-analjezikler kullanılabilmektedir.

Kanser ağrısına uygun yaklaşıma karşı bazı engeller de vardır. Bunların en başında hastada ilaç bağımlılığı korkusu gelmektedir. Bu çekince hekimlerde de psikolojik ve fiziksel bağımlılığın karıştırılması, farmakolojik tolerans konusunda bilgisizlik ve abartılı yan tesir beklentisi şeklinde kendini göstermektedir. Konstipasyon gibi tolerans gelişmeyen bir opioid yan tesirine proflaktik ve terapötik yaklaşımların yetersiz kalması da kanser hastalarında uygun analjezik tedavi yaklaşımlarına engel teşkil etmektedir. Süregelen tedavi protokollerine bağlılık ile rutin kanser ağrısı değerlendirmesinin yapılmaması da tedavi etkinliğini azaltan unsurlardır.

Hasta değerlendirmesi mutlaka hasta, ailesi ve sağlık personelinin işbirliği ile yapılmalıdır. Tedavi yöntemi belirlenirken kararın hasta ve ailesi ile birlikte verilmesi, tedaviye hastanın aktif katılımının sağlanması, yan etkiler konusunda hastanın bilgilendirilmesi, ağrı konusunda interdisipliner bir yaklaşımla, ilgili bölümlerin fikirlerinin alınması tedavi planı öncesi değerlendirmede büyük önem taşımaktadır.

Klinik değerlendirmede ayrıntılı öykü ve fizik incelemenin yanında psikososyal değerlendirme de yapılmalıdır.

Ağrının değerlendirilmesi subjektif bir semptom olması nedeniyle kanser hastalarında da zorluk taşımaktadır. Ağrı yeri, şiddeti, karakteri, artıran ve azaltan faktörler, davranışsal yanıtlar ve tedavi hedeflerinin belirlenmesi gereklidir.
Ağrı tedavisinde Dünya Sağlık Örgütü’nün 1986 yılında ortaya koyduğu basamaklı ağrı tedavisi önerileri tüm dünyada kabul görmekte ve merkezden merkeze ve ülkeden ülkeye küçük yaklaşım farklılıklarına göre modifiye edilebilmektedir (Şekil 1).

Şekil 1: Dünya Sağlık Örgütü’nün üç basamaklı ağrı tedavisi önerileri

Birinci basamakta kullanılabilecek ajanlar nonsteroid antiinflamatuvarlardır. Bunların en sık kullanılanlarının dozları aşağıda listelenmiştir:

• Asetaminofen
• ASA
• İbuprofen
• Deksketoprofen
• Diklofenak
• Diklofenak (uzun etkili)
• İndometazin
• Naproksen
• Ketorolak

İkinci basamakta kullanılabilecek zayıf opioid ve kombinasyonlar:

• Kodein + Asetaminofen
• Kodein + ASA
• Tramadol
• Tramadol

Üçüncü basamakta kullanılan ajanlar güçlü opioidlerdir. Bunlardan en sık kullanılanı morfindir. Morfin’in nonsteroid antiinflamatuvarlar gibi tavan etkisi yoktur ve tedavide üst doz limiti de yoktur. Fentanilin transdermal formu da kullanım kolaylığı sağlamasından ötürü tercih edilebilecek bir opioiddir. Özellikle yüksek dozlara çıkıldığında opioid rotasyonu yapmak daha düşük eşdeğer dozların kullanılmasına olanak sağlayabilir. Meperidin kısa etki süresi ve nörotoksik metaboliti normeperidin nedeniyle kronik kanser ağrısı olan hastalarda kullanılmamalıdır.

Opioidler farklı yollardan uygulanabilmektedirler. Bunlar:

• Oral
• Rektal
• Transdermal fentanil
• İntermitan injeksiyon
• Devamlı infüzyon
• Hasta kontrollu analjezi
• İntraspinal

Opioidlere bağlı görülebilen en sık yan etkiler kabızlık, bulantı, kusma, uykuya meyil, ağız kuruluğu ve terlemedir. Disfori, delirium, kötü rüyalar, halusinasyonlar, kaşıntı, ürtiker, idrar retansiyonu, miyoklonik hareketler, nöbet, ve solunum depresyonu ise daha nadir görülen yan etkilerdir.

Basamak tedavisinin her basamağında kullanılabilen adjuvan ilaçlar ise kortikosteroidler, antikonvülzanlar, antidepresanlar, nöroleptikler, lokal anestetikler, antihistaminikler ve psikostimülanlardır.

Bir çok merkezde bu üç basamaklı tedavinin yeterli olmadığı olgularda dördüncü basamak olarak daha invaziv girişimler yer almaktadır. Bunlardan parenteral opioidler özellikle akut şiddetli alevlenme ağrılarının tedavisinde başvurulabilen bir yöntemdir. Epidural ve intratekal opioidler, çok farklı pompa ve portlarla kanser ağrısı tedavisinde kullanılabilmektedir. Bu cihazların yerleştirileceği hastalar çok dikkatli seçilmeli ve pompa ya da port kullanımı çok iyi öğretilmelidir. Yaşam süresi beklentisi bu tür cihazların seçiminde rol oynamaktadır. Özellikle yaşam beklentisi kısa olan hastalara daha düşük maliyetli port ya da kateter sistemlerinin kullanılması önerilmektedir.

Nöroablasyon teknikleri de kanser hastalarında sıklıkla uygulanan tekniklerdir . Periferik ve sempatik nörolitik bloklar ağrının yerine göre tercih edilebilir. Kanser ağrısında splanknik, çölyak, superior hipogastrik ve impar ganglion blokları uygulanabilmektedir. Bunların dışında tek taraflı ağrılarda kordotomi cerrahi ya da perkütan bilgisayarlı tomografi eşliğinde uygulanabilir.

Tablo 4: Nörolitik Bloklar

Sinir sistemindeki yeriİlgili anatomik yapılar

Stellar ganglion Baş, menenksler, kol, göz, kulak, dil, boyun, larenks, farenks

Gasser ganglionu Yüz/ağız, tipik olarak trigeminal nevralji ile ilişkilidir

Sempatik zincir

ÜstBaş ve kollar

Orta- Toraks kalp, akciğer, ösefagus, bronşlar, plevra, trakea, perikard

Alt- mesane, karın içi organlar, uterus

Çölyak pleksus (splanknik sinirler) Pankreas, abdominal damarlar, ösefagustan transvers

kolona kadar, karaciğer, adrenaller, üreterler
Lomber sempatik zincir Alt ekstremite damarları ve cildi, üreterler, böbrek, testis

Hipogastrik pleksus Uterus, overler, vajina, mesane, prostat, testis, inen ve sigmoid kolon,vezikula seminalis
İmpar ganglion (Walther ganglionu) Perine, rektum, anüs, vajina, distal üretra, vulva


Kanser ağrısı tedavisinde uygulanabilen fiziksel yöntemler sıcak-soğuk uygulama, masaj, bası, vibrasyon, egzersiz, pozisyon değiştirme ve immobilizasyondur. Bunların yanında transkütan elektriksel stimülasyon yöntemi de (TENS) destekliyici bir tedavi yaklaşımı olabilmektedir.

Kullanılabilen psikososyal teknikler; kognitif ve davranışsal yaklaşımlar, relaksasyon, hipnoz, kognitif yansıtma ve şekillendirme, hasta eğitimi ve psikoterapidir.

Kanserin tedavisine yönelik olarak kullanılan kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi yöntemler de sağladıkları tümör küçültücü etkilerle ağrının azalmasına katkıda bulunurlar.

Sonuç olarak kanser ağrısının tedavisinde hastanın yaşam kalitesini artırmak için çok farklı yaklaşımlar mevcuttur. Bu hastalarda ağrının yeri, şiddeti, karakteri, kanserin türü ve hastanın psikososyal durumu göz önüne alınarak, en etkin tedavi yaklaşımı, hasta, hasta yakını ve sağlık personelinin katılımıyla interdisipliner olarak planlanmalıdır.