KANSER TARAMA PROGRAMLARININ YARARLARI

Yazar Alp Gürkan • Genel Cerrah • 16 Ocak 2018 • Yorumlar:

Kanser hepimizin korkulu rüyası. Kalp ve damar hastalıklarından sonra en sık ikinci ölüm nedeni. Hava kirliliği, kimyasal maddeler, güneş ışınları ve yaşam süresinin uzaması nedeniyle görülme sıklığı da artmaktadır. Ancak artık tarama programları nedeniyle kanserin erken dönemde yakalanması ve uygun tedavi yöntemleriyle müdahale edilmesi sayesinde kanserlerden ölüm oranları ise eskisine göre azalmaktadır. Tarama programı, kanser belirtisi ve şikayetleri olmadan önce kanseri saptamaya yönelik olarak yapılan muayene, görüntü veya laboratuar işlemlerini içermektedir. Bazı tarama uygulamalarıyla kanserin erken dönemde tespit edilmesi durumunda, tamamen iyileşme sağlanabilmekte, daha az yan etkisi olan ilaçlar veya girişimler uygulanarak hastalık kontrol altına alınabilmektedir. İnsan sağlığı dışında bu programların sağlık harcamalarında önemli tasarruf sağlaması da diğer bir ilgi alanıdır.

Ulusal ve uluslararası kanser örgütlerinin tarama programı önerdiği kanser tipleri meme kanseri, kalın barsak kanser, rahim ağzı (serviks) kanseri ve prostat kanseridir. Bunun yanında son zamanlarda sıklığının artması nedeniyle bazı özel durumlarda akciğer kanseri için tarama programları geliştirilmiştir. Ulusal tarama programlarının uygulanması da ülkeden ülkeye değişmektedir. Mide kanserinin sık görüldüğü uzak doğu ülkelerinde mide kanser tarama programları kabul edilirken, ülkemizde olduğu gibi Batı ülkelerinde bu programlar ulusal düzeyde kabul görmemektedir.

Tarama programlarının en önemli parçası görüntüleme yöntemleri ve labaratuvar incelemeleri olmakla beraber fizik muayene de ihmal edilmemelidir. Muayenede özellikle meme muayenesi ve rektal tuşe denilen parmakla anal bölgeden yapılan muayene önemlidir. Bununla birlikte lenf bezleri muayenesi ve ele gelen bir sertlik aramak için diğer organların muayenesi yapılır. Görüntüleme yöntemleri içinde mammografi, baryumlu kolon grafisi, ultrasonografi ve kolonoskopi kullanılır. Laboratuar incelemeleri olarak; hormon testleri (Beta HCG, tirokalsitonin), prostat spesifik antijen (PSA) gibi enzim testleri veya genetik testler (retinoblastoma, BRCA-1) uygulanabilir. Carsinoembriyojenik antijen (CEA), Cancer Antijen (CA)nın çeşitli tiplerinin kanser taramasında kullanılması bazen kafa karışlığına yol açmaktadır. Bu testlerin hatalı pozitif yani kanser yokken varmış gibi sonuç vermesi olduğu gibi hatalı negatif yani kanser varken yokmuş gibi sonuç verebileceğini bilmek gerekir.

Tarama programı kapsamında araştırılan kanser türleri:

MEME KANSERI

Her bayan 20 yaşından itibaren her ay düzenli olarak kendi meme muayenesini yapmalıdır. Bunun nasıl yapılacağını bir doktordan öğrenebilir. 20–45 yaşları arasında her yıl, hekim tarafından da muayene edilmelidir. Bazı rehberlerde 40, bazılarında ise 45 yaşından sonra iki yılda bir mamografi ile meme kanseri taraması önerilmektedir. Mammografi yanında meme ultrasonografisi de mammografiyi desteklerici yöntem olarak kullanılmadır. Bu risk faktörü olmayan kadınlar için geçerlidir. Risk faktörleri varsa, tarama programlarını daha erken dönemden başlayarak uygulamak, periyodları sıklaştırmak gereklidir. Örneğin ailede birinci derece yakın olan fertlerde kanser öyküsü ya da kişide dikkat çeken bir bulgu varsa, radyoterapi uygulandı ise, standart uygulamanın dışına çıkılabilir ve daha erken dönemde tarama programı başlayabilir. Burada kural 1. Derece akrabasında kanserin görüldüğü yaştan 10 yıl öncesinden tarama yöntemlerinin uygulanmasıdır.

KALIN BAĞIRSAK KANSERI

Kalın bağırsak kanserlerinde, eğer herhangi bir risk faktörü yoksa, genellikle kadın ve erkekler için 50 yaşına kadar bir riskten bahsedilmez. Kalın bağırsak kanserleri için tarama programları 50 yaşından itibaren başlar ve her yıl bir defa, herhangi bir şikayet olmasa da gaitada gizli kan dediğimiz testin, farklı üç dışkı örneğinde, farklı zamanlarda yapılması gerekir. 50 yaşından itibaren ise, 5 yılda bir sigmoidoskopi veya 5 yılda bir baryumlu kolon grafisisi, on yılda bir kolonoskopi yaptırılmalıdır.

PROSTAT KANSERI

Erken teşhis ile tamamen ya da tamama yakın tedavi şansı olan kanserlerden bir tanesi de prostat kanseridir. Herhangi bir risk faktörü yoksa program genellikle 50 yaşından itibaren başlar. Rektal tuşe dediğimiz, parmakla makattan muayenenin ve kanda PSA testinin yapılması gerekir. 50 yaşından itibaren, 10 yıldan fazla yaşam beklentisi olan erkeklere bu testlerin her yıl yapılması gerekir.

SERVIKS KANSERI

Kanser taramasının ne zaman başlayacağı, cinsel yaşamın ne zaman başladığıyla ilgilidir. Cinsel ilişkinin erken başlaması bu açıdan bir risktir. İlk cinsel ilişkiye girdikten itibaren üç yıllık süre içerisinde bu testlerin yapılmaya başlaması gerekir. Taramadan kastedilen ise her yıl yapılması gereken smear testi de denilen PAP testidir. Smear testinin yapılması, rahim ağzına yapılan bir sürüntü ile oradan dökülen hücrelerin bir boyaya tabi tutularak, hücrelerde malign dönüşümün olup olmadığının gözlenmesidir. İlk ilişkiden sonraki üç yıl içerisinde başlar ve her yıl yapılmalıdır. 30 yaş ve üzerinde peş peşe üç yıl PAP testi normal olarak geldiyse, o zaman taramaların sıklığı azaltılarak, üç yılda bir yapılabilir. 70 yaş ve üzerinde üç ardışık test de normal geldiyse artık testleri sürdürmenin anlamı yoktur.

Diğer kanser çeşitleri için durum nasıldır?

Diğer kanser çeşitlerinde böyle rutin bir kanser tarama testi uygulamak öncelikle hasta sağlığı bakımından gerekse maliyet açısından faydalı bulunmamıştır. Diğer kanser türleri için önemli olan bir yakınmanın erken dönemde hekime danışılması hekimin de hastasını kapsamlı değerlendirmesi ve sistemik muayeneyi tam yapması, kanser şüphesi olduğunda gerekli olan testleri zamanında yapmasıdır. Tiroidte 1 cm üzerinde soğuk nodül varsa biyopsi yapılması, kronik öksürüğün akciğer grafisi ve gerekirse tomografi ile araştırılması, erken doyma, midede dolgunluk hissi durumunda endoskobi yaptırılması, idrarda kan olması durumunda üriner sistemin araştırılması ultrason ve gerekirse sistoskopi yaptırılması gibi uygulamalardır.

Aynı hekim tarafından izlenmek önemli midir?

Uygun hekimi bulduktan sonra aynı hekim tarafından izlenmek güzel bir şeydir. Hekim konsültasyon istemekten asla kaçınmamalıdır gerekli gördüğünde hastası için başka hekimlerin görüşünü istemelidir. Önemli olan bir konu da tıbbi kayıtların iyi muhafaza edilmesidir. Gerek elektronik ortamda, gerekse matbu evrak olarak tıbbi kayıtların bulundurulması gerekiyor. Hekime giderken hastanın yanına tıbbi kayıtlarını da alması çok faydalıdır. Hekim, eski bulguları yeni bulgularla karşılaştırarak, anlamlı sonuçlara gidebilir ve bazı gereksiz tekrarlardan kaçmak mümkün olabilir.

Zaman zaman görüntüleme yöntemlerinin zararlı olduğu gündeme geliyor…

Önemli olan bu yöntemin uygulanması ile sağlanacak faydanın, alınan riskten daha fazla olduğu hastalara testi uygulamaktır. Şüphesiz radyasyonun olumsuz etkileri vardır. Ama hastalığın erken tespiti ile çok yüz güldürücü sonuçları olacağı için burada olabilecek riskler göz ardı edilebilir. Bu uygulamalar uzman kişiler tarafından, ulusal ve uluslararası rehberlerin önerdiği periyotlarla yapıldığında hastayı tehdit eden bir yönü yoktur. Mammografide ve Baryumlu kolon grafisinde kullanılan cıhazın kalitesi ve uygulanan dozun uygun olması önemlidir. Tarama programları içerisinde damar içi boyalı maddelerin kullanıldığı incelemeler yoktur. Kolonoskopi de bir görüntüleme yöntemidir ve mahir ellerde yapılırsa bir riski yoktur. Ancak dikkatli yapılmazsa, hasta yeterince hazırlanmaz ise barsak hasarlarına yol açabilir.

Tarama programlarında dikkat edilmesi gereken hususlar nelerdir?

Vücuda kontraslı madde vererek tomografi çekilmesi yönteminin kanser tarama programlarında yeri yoktur. Bu yöntemi kullanmak için, hekimin geçerli bir öntanısı olması gerekir ve hastasının bu inceleme için risk taşıyıp taşımadığını iyi bilmesi gerekir. Risk varsa özellikle böbreklere ciddi zarar verebilecek bir madde vererek tomografi görüntüsü almak yerine, başka metodlarla tanı koyma yoluna gidebilir veya daha az kontrastlı madde kullanılabilir. Bu tetkik istenirken, klinik şüphenin, yani hastalık beklentisinin yüksek olması gerekir. Ama şüphesiz ki o noktaya gelindiyse ve tanıyı kesinleştirmek için buna ihtiyaç varsa yapılması gerekir. Görüntülemede çok iyi, kaliteli cihazların geliştiği şüphesiz. Ama bunları yerinde kullanmak önemlidir. Yine kanser tarama programları adı altında bazen çok gereksiz yere “kanser testleri “ denilen kan testlerinin istendiğini görüyoruz. Tümör belirteçleri dediğimiz bu testler, daha ziyade biyopsi ile tanısı konmuş olan hastaların tedavi aşamasında takip edilmesinde, metastaz şüphesini gidermek için belli aralıklarla yapılır. Yani bunlar aslında kanser olgularının takibinde kullanılan testlerdir. Hiçbir klinik şüphe ve radyolojik görüntü ile bir tespit olmaksızın, sadece merak gidermek için bu testlerin istenmesi doğru değildir.

HPV Testi: HPV DNA’nın serviks kanseri ile ilişkisi artık kanıtlanmış olup, serviks

kanserli hastaların %99.9’un da HPV DNA varlığı gösterilmiştir. HPV testinin negatif olması

durumunda; takip eden beş yıl içerisinde servikal kanser olma ihtimali çok düşüktür. Servikal

kanser taramalarında kullanılacak HPV testleri; uluslararası geçerliliği olan ve toplum tabanlı

sağlık taramalarında kullanılabilirliliğini gösteren FDA onayı bulunmalı, IVD’si olmalı (In

Vitro Diagnostics) veya testin özgüllüğü CIN2/3 için düşük riskli HPV genotipleri ile

minimal çapraz reaksiyon ile ilgili tarama populasyonları için Meijer et al (IJC 2009)

tarafından yayınlanan Avrupa Yönergelerindeki gereklilikleri karşılamalıdır ve bu durum en

az 2.500 örneklemle yapılmış bir genel toplum primer kanser tarama çalışmasında gösterilmiş

olmalıdır.

Pap-smear Testi: Pap-smear testi dökülen servikal hücrelerin toplanıp incelenmesi

esasına dayanan sitolojik bir tarama testidir. Bu sitolojik tarama testi ile henüz semptomatik

hale gelmemiş olan preinvazif ve erken invazif servikal lezyonlar saptanır. Pap-smear testleri

konvansiyonel ya da sıvı bazlı olarak yapılabilir.

HPV veya Pap-smear testi her beş yılda bir tekrarlanır. Toplum tabanlı kanser taraması

yapılan bireyler vatandaşlık kimlik numaraları ile kayıt edilerek mükerrer testlerden kaçınılır.

HEDEF POPÜLASYON VE TARAMA SIKLIĞI: Ülkemiz koşulları dikkate alındığında

gerçekleştirilebilir hedef, kadınlarda 30 yaşında başlayan ve 65 yaşında biten toplum tabanlı

taramadır (30 ve 65 yaşlar dahil edilecektir). Taranacak popülasyon, aile hekimlerine kayıtlı

bireyler esas alınarak tanımlanmalıdır. HPV veya Pap-smear testi geliştirilecek davet

yöntemleriyle her beş yılda bir tekrarlanır. Son iki HPV veya Pap-smear testi negatif olan 65

yaşındaki kadınlarda tarama kesilmelidir.

NORMAL SONUCU OLAN HASTALARDA UYGULANACAK YÖNETİM: HPV

testinin negatif olması veya Pap-smearin patoloji raporunun normal gelmesi durumunda kişi

bilgilendirilir. HPV testine göre, serviks kanseri yapan virusu taşımadıkları, Pap-smear testine

göre, alınan sürüntü de kanser öncülü hücrelerin olmadığı söylenir. Bu sonuçlar serviks

kanseri olmadığını veya ileride asla olmayacağını garantilemez. Kişiye, 5 yıl sonra tekrar

serviks kanseri taraması yaptırması söylenir. Yetersiz örnek alımı durumunda bireylerin

tarama testleri tekrar edilir.

ANORMAL SONUCU OLAN HASTALARDA UYGULANACAK YÖNETİM: Anormal

sonuç HPV testinin pozitif olması veya Pap-smear’de anormal hücrelerin görülmesidir (ASCUS,

ASC-H, LSIL, HSIL, Atipik glandüler hücreler vb). Bu sonuçlar, kanser tanısı değildir,

ancak kişinin tekrar değerlendirilmesi gerektiğini gösterir. HPV testi pozitif çıkarsa Papsmear

testi yaptırmak için, Pap-smear sonucu anormal çıkarsa, tedavi gerektiren bir sorun

olup olmadığını belirlemek için serviksin daha ayrıntılı bir şekilde muayene edilmesi gerekir.

Bunun için birey ileri merkezlerdeki kadın doğum uzmanlarına yönlendirilir. Sevk edilecek

ileri merkezler ve kolposkopi çekim merkezleri (kamu ya da özel merkezlere ait merkezler),

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Kanser Daire Başkanlığı’nca belirlenir ve kalite standartları

açısından denetlenir.

2.GENEL BİLGİLER

2.1.Epidemiyoloji ve İnsidans

KRK insidans ve mortalitesi dünya çapında belirgin değişiklik göstermektedir (5).

Dünya çapında her yıl yaklaşık bir milyon KRK tanısı konulurken, 500.000 hasta

KRK nedeniyle kaybedilmektedir (1). En yüksek insidanslar Kuzey Amerika,

Avustralya, Kuzey ve Batı Avrupa’da iken gelişmekte olan ülkelerde özellikle

Asya ve Afrika’da düşük oranlar vardır (6). Bu coğrafi farklılık diyete, çevresel 3

maruziyete ve genetik yatkınlığa bağlı gibi gözükmektedir (7). Sporadik KRK için

yaş en büyük risk faktörüdür. 40 yaşın altında KRK nadirken, 40-50 yaştan sonra

insidans artmaya başlamaktadır (5). KRK vakalarının % 90’ı 50 yaş üzerinde iken;

80 yaş üzerinde bu oran erkekler için % 10’a, bayanlar için % 15’e kadar

yükselmektedir. KRK’nin yaşam boyu görülme sıklığı % 2,4-5 civarındadır. Kişide

var olan belli risk faktörleriyle bu oran yükselmektedir (8).

3.KOLOREKTAL KANSER RİSK FAKTÖRLERİ

Çevresel ve genetik faktörler KRK’nin gelişme olasılığını artırmaktadır (9). En

yüksek risk artışı genetik temelli olsa da, KRK’lerin çoğunluğunu ailesel

kanserden çok sporadik vakalar oluşturur (10). Ailesel Adenomatozis Polipozis

Koli (FAP) ve Herediter Non-polipozis Kolorektal Kanser (HNPCC) ailesel kolon

kanserleri içinde en yaygın görülenler olmalarına karşılık, bunlar KRK vakalarının

% 5’ten azını oluşturur (11).

3.1.Tarama Önerilerini Etkileyebilen Risk Faktörleri

Ailede ailesel kolon kanseri öyküsü, ailede veya kişide adenom veya KRK tanısı

olması veya kişide inflamatuar bağırsak hastalığı olması tarama önerilerini

değiştirebilmektedir (12).

3.1.1.Ailede veya Kişide Adenom/KRK Öyküsü

Kendisinde KRK veya adenomatöz polip öyküsü olanlarda, ileride KRK gelişme

riski artmıştır. Tek odak KRK rezeksiyonu yapılan hastalarda operasyon sonrası

beş yılda metakron primer kanser gelişme yüzdesi 1,5-3 arasındadır (13).

Villöz/tübülovillöz polip (özellikle de çok sayıdaysa) öyküsü ve 1 cm’nin

üzerinde adenomatöz polip KRK riskini artırır. Çok sayıda izole, 1 cm’nin altında

tübüler adenomun ise risk artışı yapmadığı bilinmektedir (14). Aile öyküsü

genetik yatkınlık yapan sendromlar haricinde de önemli bir risk faktörüdür. Bir 4

tane birinci derece yakınında KRK öyküsü bulunması halinde, kişide genel

popülasyona göre KRK gelişme yüzdesi 1,7 kat artış göstermektedir. Bu oran iki

tane birinci derece yakınında öykü bulunması veya tanı yaşının 55 yaşın altında

olması durumunda daha fazla artmaktadır (15). Ailede 1 cm’nin üzerinde

adenom veya villöz/tübülovillöz adenom öyküsü olması halinde, ailede KRK

öyküsü varmış gibi risk artışı olur (13

4.KOLOREKTAL KANSER TARANMALI MI?

Kolorektal kanser erken evrede teşhis edildiğinde büyük ölçüde tedavi edilebilir

bir hastalıktır. Kolorektal kanser’de erken teşhis, mortalite, morbidite

azalmasının yanında; tedavi maliyetlerini de düşürecektir. Kolorektal kanseri

erken evrede teşhis etmenin yolu ise hastalığı asemptomatik evrede tarama

programları ile yakalamaktır. Tarama programlarında gaitada gizli kan testi,

sigmoidoskopi, kolonoskopi ve görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Bu

bilgiler ışığında kolorektal kanser’den ölümlerin önlenebilmesi tedavilerin

uygulanabilmesi için erken teşhis önemlidir. Erken teşhis ise kaliteli ve etkili

tarama programlarının uygulanması ile sağlanabilecektir.

4.1.Kolorektal Kanserde Tarama Stratejileri

KRK tarama önerisinde etkinlik, duyarlılık, yalancı pozitiflik, güvenirlilik, maliyetetkinlik

ve hastanın tercihi göz önünde bulundurulması gereken faktörlerdir

(37). Amerika Birleşik Devletleri Dernekler Federasyonu Görev Gücü (MSTF) ve

Amerika Birleşik Devletleri Koruyucu Hizmetler Çalışma Kolu (USPSTF)’nun

2008’de oluşturduğu iki büyük rehberde de farklı tarama önerileri

bulunmaktadır (38). Amerikan Gastroenteroloji Koleji (ACG) de farklı bir rehber

yayınlamıştır (39). Amerikan Kanser Cemiyeti (ACS), ACS-MSTF ve Amerikan

Radyoloji Okulu (ACR)’nun rehberleri birleştirilerek 2008’de bir rehber

yayınlanmıştır (40). 2001’de üzerinde görüş birliğine varılmış olan rehberdeki 7

beş tarama testine (GGK testi,sigmoidoskopi, GGK+sigmoidoskopi, çift kontrast

baryumlu enema ve kolonoskopi) BTK ve fekal DNA taraması da eklenmiştir.

ACS-MSTF 2008 rehberleri KRK’nin erken evrede taranmasıyla (GGK); adenom

saptanması ve bu sayede kanseri önleme taramasını(çift kontrast baryumlu

enema, BTK, kolonoskopi, sigmoidoskopi) birbirinden ayırmışlardır. Rehberler

klinisyenlere, hastanın bu iki sınıf test hakkında bilgilenmelerine yardımcı

olmalarını ve sonrasında seçimin hastaya yaptırılmasını önermektedir. Hastaya,

taramada asıl amacın erken tanıdansa, kanseri önlemek olduğu vurgulanmalıdır

(37).