Kısırlık-Infertilite Tedavisi (Çocuk Tedavisi)

Kısırlık (Infertilite) tanısı nedir?

Çiftlerin 1 yıl süre ile herhangi bir korunma yöntemi uygulaması yapmamalarına karşın gebelik olayının oluşamaması halinde, infertilite (kısırlık) denir. Kısırlık oranı hemen tüm toplumlarda % 15 oranında görülür. Her 100 çiftten 15 tanesi bu sorunla karşılaşmaktadır. Basit bir tedaviden, komplike tedavilere kadar bir süreçten geçmek zorunda kalmaktadırlar.

Eşlere göre hangi oranda görülür?

Erkek kısırlığı (infertilitesi), tek başına tüm infertilitelerin % 35’ini oluşturur. Kadın kısırlığı (infertilitesi) ise; tek başına tüm infertilitenin % 40’ ını oluşturur.

Hem erkekte, hem de kadında ortak olarak bulunan kısırlık sorunu, tüm infertilitelerin, % 10 ila % 20’sini oluştururken; erkekte ve kadında herhangi sorun bulunmayan nedeni açıklanamayan infertilite ise; % 10-20′ sini oluşturur.

ERKEK KISIRLIĞI (INFERTILITESİ)

Öncelikle normal spermiogram analizi nedir? bundan bahsedelim. Erkekte en az 4 hafta ara ile 2 kez yapılan semen analizinde hacim 1,5-5 ml olmalı. Sperm konsantrasyonu 20 milyon/ml üzerinde, hareket yüzdesi % 50’nin üzerinde ve morfolojisi (yapısı) % 14’ün üzerinde normal olmalıdır. Azospermi; semen analizinde hiç spermin bulunmayışına denir. Bu tip erkeklerde PESA, MESA, TESE denilen mikromaniplatör yöntemlerle testislerden sperm alınıp mikroenjeksiyon (İCSİ) uygulamasıyla bebek sahibi olabilmek mümkündür.

Kısaca erkek infertilitesi nedenleri:

1- Üreme merkezi ile ilgili sorunlar (hormon, kromozom)
2- Testiküler nedenler (orşit enfeksiyonu, varikosel, inmemiş testis)
3- Testis sonrası kanallardaki tıkanıklıklar (infeksiyon, immünoloji)

KADIN INFERTILITESİ (KISIRLIĞI)

Kadınlardaki infertilitenin en büyük iki nedeni yumurtlama ve tubo-peritoneal problemlerdir. Uterus (rahim) ve serviks (rahim ağzı) problemleri daha az gözükür. % 10’ luk bir kısımda nedeni açıklanamayan kısırlık problemleridir.

KADINLARDA YUMURTLAMA (OVULASYON) PROBLEMLERİ:

Dünya sağlık örgütü (WHO ) yaptığı sınıflamaya göre 4 gruba ayrılır.

Grup 1: Üreme merkezi (hipotalamus-hipofiz ) yetersizlikleri:

Bu grupta FSH ve E2 düşüktür. Bu gruptaki hastalar ilaçsız adet göremezler.

Grup2: Üreme merkezi ile overler (yumurtalıklar) arasındaki bozukluklar:

Bu grupta FSH ve E2 normaldir. Bu gruba örnek polikistik over sendromudur.

Grup3: Overian yetmezlik:

Bu grupta FSH yüksek E2 düşüktür. Bu gruba örnek bazı kromozal hastalıklar ve yumurtalıkların doğuştan olmayışı. Bu grubun tedaviside yumurta bağışı gerektiği için ve ülkemizde yumurta bağışı yasak olduğundan, yurt dışında yardımcı olunmaktadır.

Grup 4: Hiperprolaktinemi:

Prolaktin (süt hormonu) yapımının normalden fazla olması durumudur.

POLİ KİSTİK OVER SENDRUMU (PCOS)

Çok sık karşılaştığımız ve kısırlık sorununun dışında kadın hayatının her döneminde takip edilmesi gereken, rahatsızlıklar doğuran, PCOS (POLİ KİSTİK OVER SENDROMU) dan bahsetmek istiyorum. İnfertil çiftlerde % 20 ila % 25 oranında görülmekle beraber; kısırlığın yanı sıra adet düzensizliği, androjenik tüylenmede artış (yüz, çene, göğüs ve karında aşırı kıllanma) saç dökülmesi, akne ile çocuk isteği olmayan bayanların bu şikâyetlerle çok sıklıkla jinekologlara başvurdukları bir rahatsızlıktır. İşin bir diğer yanı da; PCOS (poli kistik over sendrumulu) hastaların ileriki yıllarda, tip 2 diabet, hipertansiyon, kalp damar hastalıkları, endometrim ve meme kanseri olma risklerinin artmasıdır. Bu nedenle PCOS önemli bir genel sağlık sorunudur.

PCOS NEDİR?

Follıkul büyüme esnasında, ortamdaki artmış androjenizme bağlı follıkul gelişiminin durması ve atrezi (gerileme ve yok oluş) olması ve KRONİK ANOVULASYON (süreğen bir şekilde yumurtlamanın olmayışı) ve buna bağlı yumurtalıklarda 5-12 mm çaplı inci kolyesi gibi dizilmiş onlarca kistçiklerle giden bir rahatsızlıktır. Yumurtlamanın olamayışına bağlı adet gecikmeleri vardır. Yumurtalıklarda teka hücrelerinin aktif olmasına bağlı androjen fazlalığı yumurtlamayı engellediği gibi hirsutizme (aşırı tüylenme) yol açar. Pcos’un nedeni, esasen bu bayanların çoğunda, 13-14 yaş dönemlerinde pubertal adrenaj denilen, hızlı büyüme döneminde, azalmış insülin hassasiyetinin, ileri yaşlarda da devam etmesidir. İnsulin rezistansına bağlı, hiper insulizim, hiper androjenizme yol açmaktadır. Bu bayanların, ileriki yaş dönümlerinde, metabolik hastalık veya sendrom x denilen rahatsızlıklar sık görülür. İnsülin rezistansına bağlı artmış hiper insulinemi SHBG’leri azaltır. Dolaşımdaki testosteron iki kat artar. IGF-1 artar bu da teka hücrelerindeki androjenlerin yapımını artırır.

PCOS TEDAVİSİ NASIL OLMALIDIR?

PCOS de insülin rezistansı olduğu için; özellikle obes hastalarda metformin gibi, insülin hassaslaştırıcı ilaçlar tedavide yararlı olmaktadır. Çocuk isteği olmayan kadınlarda; aşırı kıllanmayı önlemek için; anti androjenik etkili doğum kontrol hapları verilebilir. Bunların içindeki progesteron sürekli salınan LH’ı düşürerek androjen üretimini azaltır. Ayrıca SHBG lerin sentezini artırarak testosteronun serbest dolaşımındaki miktarını azaltır.

PCOS (poli kistik over sendrumu) WHO Grup 2 yumurtlama bozukluğu olan bir hastalıktır. Çocuk isteği olan hastalara uygulanacak ilk seçenek, klomifen sitrat denilen, yapısal olarak, östrojene benzerliği olan bir ilaçtır. Hipofizde FSH’ı uyararak yumurtlamayı sağlayabilir. 6 Aydan fazla kullanmamak gerekir. Cevap alınamazsa, FSH gibi ilaçları, dışarıdan uzman doktor kontrolünde kullanmak gerekir. Vücut kitle endeksi 30’dan fazla olan hastalarda, % 5’ lik bir kilo kaybı bile yumurtlamayı geri getirebilir.

POLİ KİSTİK OVER (PCO) NEDİR?

Tesadüfen, ultrasonla bakılan kontrollerde; yumurtalıklarda tesbih dizisi veya inci kolyesi gibi çapları 10-12mm çivarında olan kistcikleri olan ancak; adet geçikmeleri ve yumurtlama tembelliği ve aynı zamanda erkeksi tüylenmesi (hiper andronejenizm) yani yüz, çene, bıyık, göğüs ucu ve karında tüylenmesi olmayan rahatsızlığa Poli Kistik Over ismi verilir. Tüylenme ve yumurtlama tembelliği yoksa tedavi gerektirmez. Sadece; kistlerin büyüyüp büyümediğini anlamak için, yıllık kontroller gerekir. Şayet erkeksi tüylenme (yüz, çene, bıyık, göğüs ucu, karın bölgesi) ve yumurtlama tembelliği olup da çocuk isteği olanlara (ki o zaman tanı; PCO değil PCOS ismini alır) tedavi gerekir.

KADIN INFERTILITESINDE BÜYÜK BİR GRUP OLAN TUBAL FAKTÖRLER:

Tüm infertil çiftlerin yaklaşık % 35’ lik bir bölümünü oluşturur.

Nedenler:

1- Geçirilmiş cerrahi operasyonlar
2- Geçirilmiş pelvik enfeksiyonlar
3- Endometriozis denilen endometrium hücrelerinin uterus dışına geçerek pelviste, karın zarında, yumurtalıklarda, ektopik olarak bir takım inflamatuar oluşumların olması.
4- Ülkemizde yaygın olan tüberküloz hastalığı

Teşhis: 1-HSG (histero salpingo grafi)=ilaçlı kanal rahim filmi: %90 lokal anestezi ile yapılır. Çok fazla gergin olan hastalara genel anestezi ile yapılabilir. İşlem şöyledir; suda eriyen opak madde kadın doğum uzmanı tarafından özel bir kanülle (rubin kanülü) rahim içine hafif bir basınçla enjekte edilir. Burada çok dikkat edilmesi gereken konu çok basınç uygulamak çok tehlikelidir. İlaç ya kapalı olan tüpleri patlatır veya rahim adale dokusu içine kaçar ve bu işlem canlı olarak skopi altında izleyerek basınç uygulaması ayarlanır. Böylece hem gereksiz fazla basınç uygulanmamış olur hemde karın içine fazla ilaç verilmemiş olur.

2-LAPAROSKOPİ: Laparoskopi HSG de tam tanısı konamayan veya tüplerde tıkanıklığı gözüken hastalarda hem tanısal amaçlı hemde özellikle son yıllarda daha çok tedavi amaçlı olarak kullanılan bir cerrahi operasyondur. Genel anestezi altında göbeğin 2cm altından önce veres iğnesi ile karın içine girilerek 3lt karbondioksit gazı verilerek karın şişirilir.Barsaklar ve diğer organlarla karın duvarı arasında bir boşluk kazanılır daha sonra 10 numara trokarla iğne yeri genişletilerek bu boşluğa girilir. Trokarın içinden kamerayı gösterecek ışık cihazı girilir daha sonrada 5mm lik trokarlarla da her 2 kasıktan karın boşluğuna girilerek cerrahi girişim yapılarak tüplerin, yumurtalıkların ve rahmin durumları değerlendirilir. Yapışıklıklar kesici koterle açılır. Tüpün uç kısmındaki darlıklar ve tıkanıklıklar açılabilir. Laparoskopi tüplerin dışında tedavi amaçlı kistektomi, miyomektomi ve dış gebelik gibi kısırlığa ait diğer operasyonlarda da kullanılabilir.

Tedavide; tıkanıklık tüpün ucunda ise (distalinde) ve fazla yapışıklığı yoksa, mukoza tahrip olmamışsa, laparoskopik cerrahi ile düzeltilebilir.Onun dışındaki bölgelerdeki sorunlar; mikroenjeksiyon uygulamasının, dünyada ve ülkemizde yaygınlaşması sayesinde cerrahi ikinci planda kalmıştır. Mikroenjeksiyon; erkeklerdeki azosperminin, kadınlardaki tubal problemlerin tedavisinde bir kurtarıcı olmuştur.

Kadın infertilitesinde UTERUSA (rahime) ait faktörler: Doğumsal anomaliler (septum) myomlar, sonradan gelişen yapışıklıklar; Histereskopi denilen cerrahi bir teknikle rahatlıkla düzeltilip, tüp bebek programlarına alınabilmektedir.

Kısaca kadın ve erkek infertilitesinden bahsettik. 1. ve 2. basamak tedavilerinden kısaca açıklamalarda bulunduk. Bu tedavi yöntemleriyle başarılamayan durumlarda yardımcı üreme teknikleri dediğimiz yöntemlere başvurmaktayız.

YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ

1-Aşılama(intrauterin inseminasyon)
2-Tüp Bebek 

1-AŞILAMA: (intrauterin inseminasyon) yöntemi. Bu tedavide erkekte semen analizinde 10 milyon/ml civarında sperm ve % 14 civarında morfolojinin normal olması gerekir.

Aşılama (IUI) Kimlere Yapılır?

Kadında;

1- Hafif endometriozis
2- Açıklanamayan infertilite
3- Klomifen sitrat tedavisine cevap vermeyen ve dışardan kontrollü bir şekilde verilen FSH ile yapılan ovülasyon indiksiyonlarında aşılama ile iyi cevaplar alınmaktadır.

Aşılama Nasıl Yapılır? (İntra uterin inseminasyon)

Yukarıda açıklanan kontrollü over hipersitimlasyonu ile 4 ila 5 adet kadında yumurta büyüttükten sonra HCG 10000ünite intramusküler yapıldıktan 36 saat sonra aşılama yapılır. Erkekten meni (semen) alındıktan sonra önce 15 dakika dinlendirilir sonra semen 20 dakika konsantrasyon (gradient system) santrfüj 2000devir/dakika çevrildikten sonra yukarıda toplanan prostat sıvısı ve ölü spermler alınır. Daha sonra HEPES solüsyonu ile 10 dakika tekrar 2000devir/dakika santrfüj edilir. Dipte çökelen birinci kalite ve hareketli canlı spermler daha sonra jinekolojik masaya alınan kadına özel plastik ve steril inseminasyon kanülü ile uterus içerisine ultrason yardımı ile enjekte edilir. Hasta 15 dakika masada dinlendirilerek kaldırılır.

Bütün bunlara cevap alınamayınca TÜP BEBEK yöntemine başvurmaktayız. Tüp bebek uygulaması ilk defa 1978 yılında İngiltere’de başarıldı ve LUİSE BROWN’nın doğumu gerçekleştirildi. 1992 yılında Belçika’da mikroenjeksiyonun (İCSİ) bulunmasıyla azospermi gibi kısırlık vakalarının tedavisi mümkün oldu.

2-TÜP BEBEK

Yukarıda da açıkladığım gibi klasik tüp bebek (spermle kadın yumurtası ovumun yan yana bırakılması olarak açıklanan klasik tüp bebek başarı şansı düşük olduğu için 1992 yılında Belçika’da İCSİ (mikroenjeksiyon) yöntemi bulunduktan sonra ilerleyen yıllarda ve günümüzde tamamen bu yöntem tüp bebek merkezlerinde uygulanmaktadır.

Mikroenjeksiyon (İCSİ) endikasyonları:

1- İleri derecede oligoastenoteratospermi (5milyon/ml den az morfoloji % 4 normalden az hareketliliği % den az olanlar)
2- Azospermi (semen sıvısında hiç spermin olmayışı) PESA, MESA veya TESE ile testislerden alınan spermler.
3- Kadınlarda tubal faktör.
4- Şiddetli endometriozis
5- Açıklanamayan infertilite
6- Tekrarlayan gebelik kayıpları (preinplanttasyon genetik tanı amacı ile)
7- Genetik hastalığı olanlar (PGD yapılmak amacı ile)
8- HIV+ erkeklerde kadına bulaştırmamak için
9- Kanser tedavisi görenlerde oosit veya embriyo dondurularak ileriki yıllarda gebelik isteyenlere mikroenjeksiyon tavsiye edilir.

MİKROENJEKSİYON İŞLEMİNİN 5 AŞAMASI NEDİR?

1- HAZIRLIK

Biyokimyasal,serolojik, hormonal kan testleri.Görüntüleme testleri ve İnvaziv testler olarak gruplanabilir. Bunlardan önemli olan testler mensturasyonun 3. gününde yapılan, over rezerv testleri olan; FSH, E2 ve AFS (antral follikül sayımı) testleridir. Her overde beşden az antral folikülün görülmesi veya FSH’ın 37 yaştan sonra 15 mİu üzerinde olması kötü over rezervidir. Bunun dışında tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında, histeroskopi, laporoskopi gibi invaziv testlerde yapılabilir.

2- KOH ( KONTROLLU OVARYAN HİPER SİTİMÜLASYON)

Burada; hastanın yaşı, daha önceki uygulamalardaki başarı durumu, over rezervi, vücut kitle indeksi durumlarına göre, ilaç dozları ayarlanır. Bunlar uzun protokoller, antagonist protokolleri, kısa ve soft protokoller şeklinde olabilir. Uzun protokolde, bir önceki siklusun 21. günü hipofiz baskılanmaya başlanır. Menstrasyonun 3,gününde ise KOH başlanır. Bütün protokollerde amaç çok sayıda follikül gelişimini sağlamaktır. Takip; genellikle USG,E2 ve bazen de progesteron kontrolleri ile yapılır. İndiksiyon programı yaklaşık 10-12 gün sürer. Folliküllerin her gün 1-2 mm büyümesi E2 ninde hergün % 50 artışı genellikle iyi bir multifolliküler gelişim için iyidir. Yaklaşık 10-12 gün sonra en az 3 adet 17 mm follikül usg de görülünce, oosit maturasyonu için ( metafaz 2) 10 000 ünite HCG yapılır.

3- OPU (OOSİT PİCK UP) YUMURTA TOPLAMA İŞLEMİ

HCG uygulamasından 34 ila 36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılır. İşlem ya propofol ile genel anesteziyle veya dormicum ile lokal anestezi ile yapılabilir.

4- İCSİ (MİKROENJEKSİYON)

Opu işlemi ile toplanan oositler 2 ila 4 saat dinlendirilir. Metafaz 2 ( olgun oositler); aynı gün sabah erkekten alınan spermlerle mikroenjeksiyon gerçekleştirilir. Mikromaniplatör ve mikroskop kontrolü altında, spermin oositin zarı delinerek hücre sıvısına verilmesi işlemidir. Takipte ilk 24 saatte zigotun iki hücreye bölünmesi; 48’inci saatte 4 hücre olması ve 72 saatte de 7-8 hücrenin olması düzgün ve simetri olması, fragmantasyonun çok az olması durumu, 1.kalite embriyo olarak değerlendirilir.

5- EMBRİYO TRANSFERİ

Genellikle OPU’ dan 3 gün sonra yapılır. İstenen 7-8 hücreli iyi kaliteli embriyo transferidir. Hiçbir zorlama olmadan yapılan transfer tip 1 ve tip 2 olarak adlandırılır. Zor transferde ( tip 3 ve tip 4 ) başarı şansı daha düşüktür. Transferden 2 gün önce endometriumu hazırlamak için progestoron başlanır. Gebelik oluşmuşsa 10. gebelik haftasına kadar devam edilir. Embriyo transferinden 15 gün sonra, kanda BHCG bakılır.+ ise; 3 günde bir tekrar edilir. 15 gün sonrada usg ile bakılabilinir.

Ülkemizde, başarılı merkez ve kliniklerde 35 yaşın altında % 40-50 oranında siklus başına gebelik elde edilmektedir. 41-42 yaştan sonra % 15’e, 45 yaştan sonra % 3’ e düşmektedir.

MİKROENJEKSİYON KOMPLİKASYONLARI NELERDİR?

1- Çoğul gebelikler: Hem aile için hem de ülkemiz için ciddi sorundur. Pramatür bakım servislerinin yetersiz olması sorunu iyice artırmaktadır. Bunun için 1-Dondurma programlarının daha da iyileştirilmesi, 2-Tek embriyo transferi, 3-Beşinci günde blastokist transferi bu soruna çözümler getirmeye başlamıştır.
2- Dış gebelik: İki kat artmıştır. Erken teşhisin yapılması, metotraksate isimli ilacın erken teşhiste yararı ve embriyo transferinde ise fundustan uzak transfer yapılması çözümler olabilir.
3- OHSS (Yumurtalıkların aşırı uyarılması sendromu): Hafiften şiddetli vakalara kadar değişir. Çok yakın takip gerekir. Şiddetli OHSS durumunda mutlaka hastaneye yatırmak gerekebilir. OHSS’ nin engellenmesinde; 1-HCG dozunun azaltılması, 2-İVM (yumurtaların GV seviyesinde erken toplanması), 3-Siklus iptali, 4-Coasting (1 ila 3 gün gonadotropin dozunun verilmeyişi) gibi önlemler sayılabilir.

TEKRARLAYAN TÜP BEBEK BAŞARISIZLIKLARINDA NELER YAPILABİLİR?

Hastanın bütün değerlendirmelerini baştan yeniden yapmak gerekir. 1-Uterus (rahim) içerisinde yapışıklık (sineşi), septum, supmiköz miyom, 4 cm üzerinde intramüral miyom, endimetrial polip mevcut ise histereskopi ve laparoskopi operasyonlarıyla düzeltilebilinir. 2-Ultrasonda gözüken tüplerdeki tıkanıklığa neden olan hidrosalpinxler hem toksik madde salgıladıkları için hemde mekanik etki ile embriyoların implantasyonlarını (rahim içinde tutunabilmelerini) engelledikleri için bu tüpler laparoskopi operasyonu ile ya çıkartılabilir veya bağlanabilir. 3-KOH (yumurta uyarıcı protokollarda değişiklikler yapılabilir. Long (uzun) agonist protokollar yerine kısa antagonist protokolleri denenebilir. 4-Kötü over rezervi olanlarda mikrodoz flare up protokolleri yerine latrezollu protokoller denenebilir. 5-Eğer kadının yaşı 40 ın üzerinde ise ve kötü over rezervi varsa oosit donasyonu (yumurta bağışı) denenebilir. 6-IVM Uygulanması: Yumurtaların erken dönemde yani folliküllerin yaklaşık 13-14mm büyüklüğünde olduğu dönemlerde (GV dönemlerinde) toplanması ve dışarıda olgunlaştırılması.

TEKRARLAYAN ERKEN GEBELİK KAYIPLARI (HABİTUAL ABORTUSLAR)

Son olarak birkaç cümle ile tekrarlayan erken gebelik kayıplarından bahsetmek isterim. Tekrarlayan erken gebelik kaybının tanımı: 3 veya daha fazla 20. haftadan önce gebeliğin istem dışı sonlanmasıdır. Burada en sık görülen nedenler ileri anne yaşı ve azospermisi olan erkeklerdir. Bu hastalarda tavsiye edilen; kromozom anomalileri yönünden tüp bebek programlarında ikinci ve üçüncü gün embriyolarda preimplantasyon genetik tanı yaptırıp sağlam embriyonların transfer edilmesidir. Bir diğer önemli tekrarlayan erken gebelik kaybında kalıtımsal olarak pıhtılaşma (trombofili) sorunlarıdır. 

Hepinize sağlıklı günler dilerim.