Kısırlık Tedavisi

YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ

1-Aşılama(intra uterin inseminasyon)

2-Tüp Bebek (klasik tüp bebek yöntemi bugün artık terk edildi. İCSİ (mikroenjeksiyon) yöntemi dünyanın heryerinde kullanılmaktadır.
1-AŞILAMA (intra uterin inseminasyon)

Bu tedavide erkekte semen analizinde 10 milyon/ml civarında sperm ve % 14 civarında morfolojinin normal olması gerekir.

Aşılama (IUI) Kimlere Yapılır?
Kadında;
1- Hafif endometriozis
2- Açıklanamayan infertilite
3- Klomifen sitrat tedavisine cevap vermeyen ve dışardan kontrollü bir şekilde verilen FSH ile yapılan ovülasyon indiksiyonlarında aşılama ile iyi cevaplar alınmaktadır.

Aşılama Nasıl Yapılır? (İntra uterin inseminasyon)
Yukarıda açıklanan kontrollü over hipersitimlasyonu ile 4 ila 5 adet kadında yumurta büyüttükten sonra HCG 10000ünite intramusküler yapıldıktan 36 saat sonra aşılama yapılır. Erkekten meni (semen) alındıktan sonra önce 15 dakika dinlendirilir sonra semen 20 dakika konsantrasyon (gradient system) santrfüj 2000devir/dakika çevrildikten sonra yukarıda toplanan prostat sıvısı ve ölü spermler alınır. Daha sonra HEPES solüsyonu ile 10 dakika tekrar 2000devir/dakika santrfüj edilir. Dipte çökelen birinci kalite ve hareketli canlı spermler daha sonra jinekolojik masaya alınan kadına özel plastik ve steril inseminasyon kanülü ile uterus içerisine ultrason yardımı ile enjekte edilir. Hasta 15 dakika masada dinlendirilerek kaldırılır.

Bütün bunlara cevap alınamayınca TÜP BEBEK yöntemine başvurmaktayız. Tüp bebek uygulaması ilk defa 1978 yılında İngiltere’de başarıldı ve LUİSE BROWN’nın doğumu gerçekleştirildi. 1992 yılında Belçika’da mikroenjeksiyonun (İCSİ) bulunmasıyla azospermi gibi kısırlık vakalarının tedavisi mümkün oldu.

 

2-TÜP BEBEK

Yukarıda da açıkladığım gibi klasik tüp bebek (spermle kadın yumurtası ovumun yan yana bırakılması olarak açıklanan klasik tüp bebek başarı şansı düşük olduğu için 1992 yılında Belçika'da İCSİ (mikroenjeksiyon) yöntemi bulunduktan sonra ilerleyen yıllarda ve günümüzde tamamen bu yöntem tüp bebek merkezlerinde uygulanmaktadır. 
Mikroenjeksiyon (İCSİ) endikasyonları:
1- İleri derecede oligoastenoteratospermi (5milyon/ml den az morfoloji % 4 normalden az hareketliliği % den az olanlar)
2- Azospermi (semen sıvısında hiç spermin olmayışı) PESA, MESA veya TESE ile testislerden alınan spermler.
3- Kadınlarda tubal faktör.
4- Şiddetli endometriozis
5- Açıklanamayan infertilite
6- Tekrarlayan gebelik kayıpları (preinplanttasyon genetik tanı amacı ile)
7- Genetik hastalığı olanlar (PGD yapılmak amacı ile)
8- HIV+ erkeklerde kadına bulaştırmamak için
9- Kanser tedavisi görenlerde  oosit veya embriyo dondurularak ileriki yıllarda gebelik isteyenlere mikroenjeksiyon tavsiye edilir.


MİKROENJEKSİYON İŞLEMİNİN 5 AŞAMASI  NEDİR?

1- HAZIRLIK
Biyokimyasal,serolojik, hormonal kan testleri.Görüntüleme testleri ve İnvaziv testler olarak gruplanabilir. Bunlardan önemli olan testler mensturasyonun 3üncü gününde yapılan, over rezerv testleri olan; FSH, E2 ve AFS (antral follikül sayımı) testleridir. Her overde beşden az antral folikülün görülmesi veya FSHın 37 yaştan sonra 15 mİu üzerinde olması kötü over rezervidir. Bunun dışında tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında, histeroskopi, laporoskopi gibi invaziv testlerde yapılabilir.

2- KOH ( KONTROLLU OVARYAN HİPER SİTİMÜLASYON)
Burada; hastanın yaşı, daha önceki uygulamalardaki başarı durumu, over rezervi, vücut kitle indeksi durumlarına göre, ilaç dozları ayarlanır. Bunlar uzun protokoller, antagonist protokolleri, kısa ve soft protokoller şeklinde olabilir. Uzun protokolde, bir önceki siklusun 21inci günü hipofiz baskılanmaya başlanır. Menstrasyonun 3üncü gününde ise KOH başlanır. Bütün protokollerde amaç çok sayıda follikül gelişimini sağlamaktır. Takip; genellikle USG, E2 ve bazen de progesteron kontrolleri ile yapılır. İndiksiyon programı yaklaşık 10-12 gün sürer. Folliküllerin her gün 1-2 mm büyümesi E2 ninde hergün % 50 artışı genellikle iyi bir multifolliküler gelişim için iyidir. Yaklaşık 10-12 gün sonra en az 3 adet 17 mm follikül usg de görülünce, oosit maturasyonu için ( metafaz  2) 10 000 ünite HCG yapılır.

3- OPU (OOSİT PİCK UP) YUMURTA TOPLAMA İŞLEMİ
HCG uygulamasından 34 ila 36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılır. İşlem ya propofol ile genel anesteziyle veya dormicum ile lokal anestezi ile yapılabilir.

4- İCSİ (MİKROENJEKSİYON)
Opu işlemi ile toplanan oositler 2 ila 4 saat dinlendirilir. Metafaz 2 ( olgun oositler); aynı gün sabah erkekten alınan spermlerle mikroenjeksiyon gerçekleştirilir. Mikromaniplatör ve mikroskop kontrolü altında, spermin oositin zarı delinerek hücre sıvısına verilmesi işlemidir. Takipte ilk 24 saatte zigotun iki hücreye bölünmesi; 48inci saatte 4 hücre olması ve 72 saatte de 7-8 hücrenin olması düzgün ve simetri olması, fragmantasyonun çok az olması durumu, 1inci kalite embriyo olarak değerlendirilir.

5- EMBRİYO TRANSFERİ
Genellikle OPU'dan 3 gün sonra yapılır. İstenen 7-8 hücreli iyi kaliteli embriyo transferidir. Hiçbir zorlama olmadan yapılan transfer tip 1 ve tip 2 olarak adlandırılır. Başarı şansı çok yüksektir. Zor transferde (tip 3 ve tip 4) başarı şansı daha düşüktür. Transferden 2 gün  önce endometriumu hazırlamak için progestoron başlanır. Gebelik oluşmuşsa 10. gebelik haftasına kadar devam edilir. Embriyo transferinden 15 gün sonra, kanda BHCG bakılır.+ ise; 3 günde bir tekrar edilir. 15 gün sonrada usg ile bakılabilinir.

Ülkemizde, başarılı merkez ve kliniklerde 35 yaşın altında % 40-50 oranında siklus başına gebelik elde edilmektedir. 41-42 yaştan sonra % 15'e, 45 yaştan sonra % 3e düşmektedir.

 

MİKROENJEKSİYON KOMPLİKASYONLARI NELERDİR?
1- Çoğul gebelikler: Hem aile için hem de ülkemiz için ciddi sorundur. Pramatür bakım servislerinin yetersiz olması sorunu iyice artırmaktadır. Bunun için 1-Dondurma programlarının daha da iyileştirilmesi, 2-Tek embriyo transferi, 3- 5inci günde blastokist transferi bu soruna çözümler getirmeye başlamıştır.
2- Dış gebelik: İki kat artmıştır. Erken teşhisin yapılması, metotraksate isimli ilacın erken teşhiste yararı ve embriyo transferinde ise fundustan uzak transfer yapılması çözümler olabilir.
3- OHSS (Yumurtalıkların aşırı uyarılması sendromu): Hafiften şiddetli vakalara kadar değişir. Çok yakın takip gerekir. Şiddetli OHSS  durumunda mutlaka hastaneye yatırmak gerekebilir. OHSS’ nin engellenmesinde; 1-HCG dozunun azaltılması, 2-İVM (yumurtaların GV seviyesinde erken toplanması), 3-Siklus iptali, 4-Coasting gibi önlemler sayılabilir.


TEKRARLAYAN TÜP BEBEK BAŞARISIZLIKLARINDA NELER YAPILABİLİR?

Hastanın bütün değerlendirmelerini baştan yeniden yapmak gerekir. 1-Uterus (rahim) içerisinde yapışıklık (sineşi), septum, supmiköz miyom, 4 cm üzerinde intramüral miyom, endimetrial polip mevcut ise histereskopi ve laparoskopi operasyonlarıyla düzeltilebilinir. 2-Ultrasonda gözüken tüplerdeki tıkanıklığa neden olan hidrosalpinxler hem toksik madde salgıladıkları için hemde mekanik etki ile embriyoların implantasyonlarını (rahim içinde tutunabilmelerini) engelledikleri için bu tüpler laparoskopi operasyonu ile ya çıkartılabilir veya bağlanabilir. 3-KOH (yumurta uyarıcı protokollarda değişiklikler yapılabilir. Long (uzun) agonist protokollar yerine kısa antagonist protokolleri denenebilir. 4-Kötü over rezervi olanlarda mikrodoz flare up protokolleri yerine latrezollu protokoller denenebilir. 5-Eğer kadının yaşı 40'ın üzerinde ise ve kötü over rezervi varsa oosit donasyonu (yumurta bağışı) denenebilir. 6-IVM Uygulanması: Yumurtaların erken dönemde yani folliküllerin yaklaşık 13-14mm büyüklüğünde olduğu dönemlerde (GV dönemlerinde) toplanması ve dışarıda olgunlaştırılması.

TEKRARLAYAN ERKEN GEBELİK KAYIPLARI (HABİTUAL ABORTUSLAR)

Son olarak birkaç cümle ile tekrarlayan erken gebelik kayıplarından bahsetmek isterim. Tekrarlayan erken gebelik kaybının tanımı: 3 veya daha fazla 20nci haftadan önce gebeliğin istem dışı sonlanmasıdır. Burada en sık görülen nedenler ileri anne yaşı ve azospermisi olan erkeklerdir. Bu hastalarda tavsiye edilen; kromozom anomalileri yönünden tüp bebek programlarında 2nci ve 3üncü gün embriyolarda preimplantasyon genetik tanı yaptırıp sağlam embriyonların transfer edilmesidir. Bir diğer önemli tekrarlayan erken gebelik kaybında kalıtımsal olarak pıhtılaşma (trombofili) sorunlarıdır. Fibrinojen, faktör 5, serum homosistein mutasyon testleri, antitrombün III, protein C, protein S testleri yapılıp herhangi bir anomallik bulunduğunda ortalama 2000 ila 4000ünite/gün cilt altı (S.C) heparin verilmelidir.