Kısırlık Tedavisi

Kısırlık çiftlerin bir yıl boyunca korunma olmadan istemelerine rağmen çocuklarının olmaması olarak tanımlanır, üreme yaş grubunda çiftlerin % 10-15 ‘ini etkiler, her 6 kadından biri kısırlık nedeni ile profesyonel yardım alır.

Korunmayan bir çiftin bir ayda gebe kalabilme olasılığı % 20-25’tir. Bu oran 12 ayda % 85-90’a ulaşır. Ancak yaş önemli bir faktördür, kadınlarda yaşın ilerlemesi ile birlikte gebe kalabilme şansı giderek azalmaktadır. Bu düşüş 30’lu yaşların ilk yıllarında başlar, 40’lı yaşlarda hızlanır.

40 yaşından sonra aylık gebelik oranı yaklaşık % 1.5'lara inebilmektedir. Bu nedenlerle genç yaştaki hastalarda gebelik elde etmek için bekleme süresi bir yıl iken, 30 yaşın üzerinde psikolojik ve biyolojik etkiler nedeniyle 6 aydır. Bu nedenle hasta yaşı göz önünde bulundurulmalı ve hastaya gereksiz ümit verilmemeli ya da zaman kaybettirecek girişimlerde bulunulmamalıdır.

Kadın doğum uzmanıyla kısırlığa yol açabilecek nedenlerin ayrıntılı olarak görüşülmesi gerekmektedir. Kısırlık süresi, varsa daha önceki gebelikler, uygulanmış olan tedaviler, operasyonlar (laparoskopi, laparotomi vs), adet düzeni, ilk adet görme yaşı, ağrılı adet görme, meme başından süt gibi beyaz sıvı gelmesi, ilaç kullanım durumu, bugüne kadar kullanılan korunma yöntemleri, geçirilmiş enfeksiyonlar (tüberküloz, hepatit vs), alışkanlıklar (alkol, sigara vs) değerlendirilir. Kadının değerlendirilmesinde genel muayene ve üreme organlarına yönelik muayene büyük önem taşımaktadır. Muayenede kısırlık nedeninin saptanması yönünden ipucu teşkil edebilecek bulgular saptanabilir.

Muayene sırasında bu amaçla rahim ağzından (serviks) ve vajen içerisinden örnekler alınarak incelemeye tabii tutulur Muayenede, rahim ağzı hastalıklarının önceden tanımlanmasını sağlayan sürüntü testinin (Pap-smear) alınması önemlidir.

Ultrasonografide üreme organları, rahim ve yumurtalıkların yapısı değerlendirilir. Bu organlarda veya komşuluklarında yer alabilecek hastalıklar veya değişiklikler tanımlanarak kısırlık ile ilişkisi araştırılır. Tedaviye engel teşkil eden problemlerin çözümü yoluna gidilir. Ultrasonografi sırasında, ileride uygulanacak olan tedavinin seçiminde ve tedavinin başarı şansının belirlenmesinde önemli rol oynayan "over (yumurtalık) rezervi" değerlendirmesi yapılır. Ayrıca adetin 2. veya 3. gününde yapılacak olan hormon testleri (FSH, LH, E2,Prolaktin ve TSH) ile ve gereken durumlarda AMH testi ile yumurtalıkların rezervi ve ilaç uyarısına verecekleri cevap değerlendirilir.

Kısırlık nedenlerinin yaklaşık % 45‘i erkeğe bağlı problemlerden kaynaklanabilir. Erkeğin araştırılmasında en temel laboratuvar yöntemi semen analizidir. Bu test ucuz ve kolay olduğu için kısırlık nedeni ile başvuran bütün hastalara yapılması gerekir. Kadının veya erkeğin daha önce çocuk sahibi olması sperm analizi yapmanın gerekliliğini değiştirmez. Erkeğin çocukluk ve gelişme dönemlerine ait ameliyatlar (fıtık ameliyatı, varikosel ameliyatı gibi) sorgulanır. Sistemik hastalıklara yönelik incelemede diyabet (şeker hastalığı), sinir sistemine ait hastalıklar ve bunlara ait geçmişte yapılmış ve halen yapılan tedaviler öğrenilir. Ateşli hastalıklar, ergenlik döneminde geçirilen kabakulağa bağlı oluşan testis iltihaplanması (orşit), cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar, tüberküloz gibi enfeksiyon nedenleri araştırılır.

Ayrıca işyerinde veya çevrede bulunan kimyasal maddeler, zehirli gazlar, ilaçlar (kemoterapi ilaçları, simetidin, sulfasalazin, nitrofurantoin, testosteron preparatları), sık alınan sıcak banyolar veya sıcak çalışma ortamları, radyasyon, alkol ve sigara kullanımı araştırılır. Bu faktörler sperm üretimini kötü yönde etkiledikleri için önemlidir.

Kısırlığın Tedavisi Mümkün mü?

Kısırlığın sebeplerini ortaya koyabilmek için çeşitli araştırmalar yapmak ve test sonuçlarını değerlendirmek gerekmektedir. Kısırlığın tedavisinde en çok dikkat edilmesi gereken unsur doğru tanı ve buna bağlı olarak doğru tedavi yöntemlerini seçebilmektir.

Kısırlıkla ilgili yaşanan sorunlarda erkek kaynaklı olanlar yüzde 45, kadın kaynaklı olanlar ise yüzde 45 oranındadır. Kalan yüzde 10’luk kısımda ise herhangi bir sebep bulunamamaktadır. Buna da ‘açıklanamayan kısırlık’ denmektedir. Kısırlık tedavisinin yol haritasını belirleyen en önemli unsurlar; kadının yaşı, ne kadar süredir kısır olduğu, yumurtalıklarının genel durumu ve erkeğin sperm sayısı, spermin nitelikleridir. Tüm bunlar değerlendirildikten sonra kısırlık tedavisi planlanabilir. Kısırlığın Nedenleri Kısırlık oranlarının dünya genelinde giderek arttığı gözlemlenmektedir. Kısırlık genetik nedenler ve çeşitli hastalıklar sonucu oluşsa da kötü beslenme, sigara ve alkol kullanımı, stres gibi sebeplerle de kısırlığa yol açabilmektedir.

Kısırlıkta yaş önemli bir faktördür. Genel ortalamaya bakarsak, 35 yaşındaki kadınlarda hamile kalma olasılığının biraz azaldığı, 40 yaşından sonra da ciddi oranda düştüğü gözlenmiştir. Ayrıca 40 yaşından sonra kadınlarda düşük olma ihtimali de oldukça fazladır.

Kadınlarda kısırlığa neden olan diğer sebepleri incelersek tüplerdeki tıkanıklıklara ek olarak, çeşitli enfeksiyonlar ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar gibi sebepler de doğal yollardan hamile kalmayı engelleyebilir. Tek eşlilik bu gibi hastalıklardan korunmak adına önemlidir. Kadınlarda obezite de kısırlığa neden olabilmektedir. Bu nedenle gebeliğe karar verildiği zaman kilo kontrolü sağlanmalı, sağlıklı beslenilmelidir. Erkeklerde kısırlığa neden olabilen birçok sebep olabilir. Kanser tedavisinde kullanılanan radyoterapi veya kemoterapi spermlere ciddi hasar verebilir.

Kısırlık Tedavisi Yöntemleri

İnfertilite (kısırlık) kadında daha önce gebeliğin hiç oluşmaması ya da bir kez olmasına rağmen ‘tekrar’ gebeliğin olamaması durumunda kullanılan bir ifadedir.

Kadınlar hayatlarının bir döneminde kısırlık vakasını yaşayabilirler. Ortalama olarak kadınların yüzde 25’inde bu durum görülebilmektedir. Doğurganlık özelliği kişiden kişiye göre değişmekle beraber, kadınlar genelde 25 yaş civarında gebelik için en verimli dönemlerini yaşarlar.

Ayrıca 35’ten sonra kadınların doğurganlık konusunda verimi giderek azalmaya başlar. Yine de yaş faktörü sağlıklı çocuk sahibi olmakta engelleyici değildir.

Çiftler herhangi bir korunma yöntemi kullanmamalarına rağmen gebelik söz konusu olmuyorsa, ‘kısırlıktan’ şüphe edilebilir. Yeni evli çiftler, evlendikten sonra birkaç ay gebelik oluşmamışsa, endişelenebiliyor. Genç çiftler kısırlıktan şüphe etmek için acele etmemeliler. Çiftlerin minimum 1 sene boyunca beklemeleri ve eğer gebelik oluşmuyorsa, altında yatan nedenleri araştırmaya başlamaları gerekiyor. Sağlıklı cinsel hayatı olan çiftler (haftada ortalama 2 kez cinsel birliktelik) 1 sene boyunca, denemeye devam etmeliler.

Günümüzde kısırlık çok yaygın bir sorundur. Kısırlık durumu erkekten, kadından ya da her iki kişiden aynı anda kaynaklanıyor olabilir.

Kısırlık vakalarında kişilerde herhangi bir belirtiden bahsedilemez. Kısırlık kişilerde bir rahatsızlığa yol açmamaktadır. Çiftlerin geneli değerlendirilince, yüzde 15 oranında bir kısmı çocuk sahibi olamamaktadır. Kısırlığın tedavisi planlanırken kişilerin yaşı, ne kadar süredir çocuk sahibi olamadıkları, herhangi bir sağlık problemleri bulunup bulunmadığına göre hareket edilir.

Genel kısırlık sorunlarında yüzde 45 oranında bir etken erkekten kaynaklanmaktadır. Özellikle son senelerde erkeklerde kısırlıkyaşanması durumu artışa geçmiştir. Erkeklerde kısırlığın çeşitli tedavileri vardır. Çok az sayıda spermi olan bir erkeğin de çocuk sahibi olması mümkündür.

Kadının yaşadığı kısırlıkta da çeşitli tedavi seçenekleri söz konusudur. Erkektekine göre daha ayrıntılı ve uğraştırıcı tedaviler uygulanmaktadır.

Kısırlık Tedavisini Etkileyen Faktörler

• Anne adayının yaşı kısırlık tedavisini etkileyen faktörlerin başında gelmektedir. Doğurganlık yetisinin 35 yaşından sonra azalmaya başlayacağı unutulmamalıdır.
• Anne ve baba adayları tedaviyi olumsuz etkileyecek ortamlardan kaçınmalıdır. Özellikle hamam, kaplıca ve sauna gibi sıcak ortamlar spermlerde bozulmaya neden olmaktadır. 
• Kısırlık tedavisine başlanmadan 3 ay önce ağır egzersiz ve spor bırakılmalıdır.
• Anne adayının beslenmesine dikkat etmesi gerekmektedir.

Fizik Muayene Ve Jinekolojik Muayenede Araştırılanlar

• Kilo ve vücut kitle indeksi (Artmış vücut kitle indeksi azalmış doğurganlıkla ile birlikte iken, karın çevresi obezitesi insülin rezistansı ile ilişkilidir)

• İkincil seks karakterlerinin gelişimi, vücut tipi (hipogonadotropik hipogonadizmde ikincil seks karakterleri gelişimi yetersizken, Turner sendromunda kısa boy, yele boyun görülür)

• Tiroid bezi hastalıkları (Tiroid bezinde nodül, hassasiyet, bezin boyutu), memelerden süt gelmesi, kıllanma, sivilceler bir endokrin bozukluğu düşündürürken böbrek üstü bezi hastalıkları, polikistik over sendromu, prolaktin yüksekliği, hiper-hipotroidi açısından değerlendirme gerektirir.
• Muayenede hassasiyet kronik pelvik ağrı ve endometriyozis açısından anlamlıdır.
• Vajinal ve rahim ağzının yapısal anomalileri, akıntılar, rahim ve tüplere ait doğuştan anomaliler, enfeksiyon ve rahim ağzı faktörü açısından değerlendirme gerektirir.
• Muayenede rahimin anormal boyutu, yapısının düzensizliği, hareketli olmaması rahime ait anomaliler,  endometriyozis ve pelviste yapışıklıklar açısından anlamlı olabilir.

Yumurtlamanın Değerlendirilmesi

• Adet düzeni (yumurtlaması olan kadınlarda adetler düzenli, miktar ve süre açısından sabit, adet öncesi veya adet dönemine ait şikayetlerle birliktedir)

• Serum progesteron ölçümü: Serum progesteron düzeyleri yumurtlamadan 7-8 gün sonra en yüksek düzeye ulaşmaktadır. 28 gün süren bir adet döngüsünde  gün serum progesteron düzeyinin  > 3 ng/mL olması  yumurtlama olduğunu destekler ancak  luteal  dönemin  kalitesi konusunda bizi aydınlatmaz. Normal bir adet döneminde  > 10 ng/mL den yüksek 21. Gün progesteron düzeyleri normal ve sağlıklı bir yumurtlamaya işaret eder.

• İdrarda LH testi: Kişi kendisi evde idrar LH test kitleri ile yumurtlama takibi yapılabilir ve yumurtlama zamanı hakkında bilgi edinebilir. Genelde adet döneminin 10. günü başlanarak akşam saatlerinde çok fazla yoğun veya çok sulu olmayan idrarda bakılır. Renk değişikliği tespit edildikten 24-48 saat sonra yumurtlama beklenmektedir. 

Tüplerin Değerlendirilmesi

Histerosalpingografi (HSG): Kontrast maddenin  tüplerden  geçişi ve  tüp uçlarından çıkışı sonrası  karın boşluığuna dağılımı  hakkında bilgi verirken aynı zamanda rahim iç duvarının doğumsal anomalilerini ve  patolojilerini (polip, myom, rahim iç duvarı yapışıklıkları) tanımlar.  Yeterli deneyim varsa histerosalpingo-kontrast-ultrasonografi HSG’ ye etkili bir diğer yöntemdir. Adetin bitimini takiben 1-2 gün içinde yapılması gerekir. Tüp etrafındaki yapışıklıklar  ve endometriozis hakkında bilgi vermez. 2 yıldan eski olan rahim filimlerini tekrarlamak gerekir. HSG nin  tedavi rolü  de olabilir. Mukus tıkaçlarla kapanan tüpler çekim sırasında kontrast madde verilirken basınçla açılabilir.

Klamidya  Ig G Antikorları: Tüplerde hasarın varlığı hakkında bilgi veren ağrısız, pahalı olmayan, kolay bir testtir. Son yıllarda yapılan bir çok çalışmada, Klamidya  enfeksiyonlarının  pelvik enflamatuar hastalık olmaksızın da  tüplerde hasara yol açarak  kısırlığa neden olduğu  düşünülmektedir. Dünyada önde gelen kısırlık kılavuzlarında (RCOG guideline) HSG veya rahime yapılacak herhangi bir girişimsel işlemden önce tüm kadınlara klamidya antikoru bakılması önerilmektedir.

Rahim İç Duvarlarının Değerlendirilmesi

Serum fizyolojik  ile yapılan ultrasonografi tetkiği ile polip, rahim iç duvarında miyom, rahim iç duvarında yapışıklıklar, doğumsal rahim yapısında bozukluklar tanıları koyulabilir. Tüplerdeki patolojiye ek olarak HSG ile sonradan veya doğumsal rahim yapısında bozukluklar da  değerlendirilebilir. Anormal HSG bulgusu histeroskopi, laparoskopi  gibi bir ileri tetkiği gerektirir.

Laparoskopinin  Rolü

Kısırlığın değerlendirilmesinde  laparoskopinin rolü tartışmalıdır. Pahalı ve invaziv  bir tetkiktir. Endometriyozisden şüphelenildiğinde (ağrılı adet, pelvik ağrı, cinsel ilişkide derinde ağrı), pelvik yapışıklıklar ve tüplerde hastalık hikayesi varlığında (pelvik ağrı hikayesi, komplike apandisit, pelvik enfeksiyon, pelvik cerrahi, geçirilmiş dış gebelik ), anormal fizik muayene ve HSG varlığında laparoskopi yapılabilir. Açıklanamayan veya erkek nedenli kısırlık tanısı alan hastalarda  tedavi planını değiştirmediğinden laparoskopiye gerek olmadığı görüşü hakimdir.

Klinikte Kullanımı  Yaygın Olmayan Testler

Poskoital Test:  Rahim ağzındaki mukustaki adet döngüsündeki değişikliklerin spermle olan ilişkisini tanımlar. Beklenen yumurtlamadan hemen önce ilişkiden 2-12 saat sonra yapılmalıdır. Çocuk isteği ile başvuran çiftlerin araştırılmasında rutinde önerilen bir test değildir. Kanıtlanmış tanısal değeri yoktur.

Endometriyal  Biyopsi: Adet döngüsünde yumurtlama olup olmadığı ve luteal faz defekti hakkında bilgi verir. Beklenen adetten 2-3 gün önce yapılır. Pahalı, invaziv,  embryonun rahime yerleşmesi için rahim iç duvarı hakkında bilgi vermeyen, yumurtlamanın değerlendirilmesi için gereksiz bir testtir.

Tüm adet döngüsü boyunca sabah her hangi bir aktivite yapmadan vücut ısısı ölçülerek not edilir. Bazal sıcaklık artışı, LH eğrisi ile koreledir, LH eğrisinden iki gün önce yükselmeye başlar. Yumurtlama hakkında yol gösterici olmasına rağmen zor, birçok faktörden etkilenebilecek ve gözlemleyene göre değişiklik gösterebilen bir testtir.

Karyotip Analizi: Erken  menopoz (40 yaş altı)  tanısı alan kadınlara, ciddi oligospermi tespit edilen erkeklere ve tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü olan çiftlerde hem kadın hem de erkeğe karyotip analizi önerilmektedir.