Koruyucu Meme Cerrahisi

Giriş

Meme kanserleri için son zamanlarda yaygın olarak kullanılan bir ameliyat yöntemidir. Memenin büyük bir kesiminin yerinde bırakılarak kanserli bölgenin ve etrafındaki bir miktar sağlam dokunun çıkarılmasına meme koruyucu ameliyat (BCS, MKA) adı verilir.

Sadece kanserli bölge ve etrafındaki dokunun çıkarılması: Yöntemin tekniği tel klavuzluğunda biyopsi yönteminde kullanılan tekniğe benzer. Bu yöntem tıp dilinde lampektomi, tümörektomi veya tilektomi gibi isimler de almaktadır. Bu yöntemin en kritik yönü kanserin etrafındaki sağlam dokunun yeterli ve uygun bir şekilde çıkarılmasıdır. Ancak çıkarılacak normal meme dokusunun ne kadar olması gerektiği konusunda net bir fikir birliği olduğu söylenemez.

Genel olarak tümörle beraber en az 2mm kalılığında kansersiz normal dokunun çıkarılmasının yeterli olabileceği belirtilmektedir. Ancak ameliyat sırasında bu kalınlığın belirlenmesi güçtür ve bu kalınlığın tam miktarı ancak çıkarılan dokunun patolog tarafından işaretlenerek incelenmesiyle belirlenebilir. Eğer bu inceleme sonucu çıkarılan kısmının herhangi bir bölgesinde kansersiz sağlam doku kalınlığı 2mm'den azsa yeniden ameliyat gündeme gelebilir.

Bu ameliyat oldukça zordur. Bu zorluğu bir ölçüde aşabilmek için gerek çıkarılan parça üzerinde gerekse kanserin çıkarıldığı yerdeki yönler metal klipslerle işaretlenerek parçanın hangi kesiminde yetersiz işlem yapıldığı anlaşılır ve ameliyat buna göre planlanır. Ayrıca bu işaretleme daha sonra yapılacak olan radyasyon tedavisi için yol gösterici olacaktır. Yukarıda değinilen bu olumsuzluklardan kaçınabilmek için kendi pratiğimizde ameliyat sırasında kanser dışında kalan doku kalınlığının tahminen en az 1-2cm civarında olmasına çalışıyoruz.

A; Cilt kesisi sertliğe ulaşılması ve sertliğin etrafı ile beraber çıkarılması. B; Çıkarılan kısıma ve memede sertliğin yerine işaret klipslerinin (kırmızı renkli) konması.

Memenin dörtte birinin çıkarılması: Daha önce de değinildiği gibi bir meme göreli olarak her biri yaklaşık memenin dörtte birini içeren 4 ayrı kadrana ayrılır. Bir kadranın merkezine ya da merkezine yakın yerde yerleşmiş kanserde o kadran çıkarılır. Bu ameliyata kadrantektomi denir (Şekil1). Kanserin yerine, çapına ve memenin büyüklüğüne göre karar verilmesi kaydıyla yapılan bu ameliyatta, sadece kanserli bölgenin çıkarılmasına göre daha fazla meme dokusu çıkarılmaktadır.

Şekil 1: Memenin alt dış kadranının (B kadranı) çıkarılması.

Meme koruyucu cerrahi ideal bir yöntem gibi görünmesine ve bir çok meme kanserinde uygulama alanı bulmasına karşın bazı durumlarda yapılması önerilmez. Aşağıda bu durumlar verilmiştir.

Meme koruyucu ameliyatlar hangi durumlarda uygun olmayabilir?

Erken evrede olmayan meme kanserleri: Kısaca kanserin sadece memede bulunması veya koltuk altına sınırlı yayılımı dışında başka bölgelere yayılmamış meme kanserine erken evre meme kanseri denir ve genellikle evre I ve evre II kanserleri içerir. Hastada bulunan kanser bu özellikeri taşımıyorsa meme koruyucu ameliyat yapılması akılcı olmaz.

Memede geniş bir alanı tutan tek odaklı kanser olması: Bu duruma yaygın tümör denir ve meme koruyucu cerrahiden sonra geride kanser dokusu kalabilme olasılığı fazla olduğundan bu yöntem önerilmez.

Bir memede birden fazla bölgede kanser olması: Bu durumda kanserin erken evrede olması önemini kaybeder. Diğer bir deyişle bu hastalar meme koruyucu cerrahi için ideal aday değildirler. Bazen iki ayrı bölgedeki kanser biribirine yakın olabilir ve tek bir kesiden her iki kanser de çok fazla meme dokusu kaybına neden olmaksızın çıkarılabilir. Bu durumlarda dikkat edilmesi gereken nokta memenin diğer kesimlerinde şüpheli olabilecek her hangi bir oluşumun bulunmamış olmasıdır.

Kanserin meme başı etrafındaki bölgenin (areola bölgesi) altında olması: Bu durumda meme başı ve cevresi korunarak kanserin güvenli sağlam sınırlarla beraber çıkarılması güçtür. Ancak memebaşı ve etrafındaki alan çıkarılarılıp (G kadranı ve çevresi) yeniden meme başı ve areola yapılabilir. Buna karşın genel tercih memenin çıkarılması yönündedir.

Memenin küçük olması: Bu durumda koruyucu cerrahiden sonra geride kalan memenin şekli bozulabileceği gibi ve kozmetik açıdan iyi bir görünüm ortaya çıkmayabilir.

Kanser çapının büyük olması: Kanser çapı büyükse (5cm'den büyük) fazla miktarda meme dokusu çıkarılması söz konusu olacağından küçük memede karşılaşılan sorunla burada da karşılaşılır. Bazen kanser çapı büyük olmakla beraber ameliyat öncesi yapılan ek tedavi ile (neoadjuvant kemoterapi) ve/veya neoadjuvant radyoterapi kanser çapı küçülebilir ve bu hastalarda koruyucu cerrahi yapılabilir. Ancak bu tedavi ile kanserin çapı küçülmezse koruyucu cerrahi önerilmesi fazla gerçekçi olmaz.

Gebelerdeki meme kanserleri: Yukarıda da değinildiği gibi meme koruyucu ameliyattan sonra hastaya radyasyon tedavisi verilmesi bir kuraldır. Ancak anne karnındaki bebekte gelişme anormallikleri dahil çeşitli sorunlara yol açma riski çok yüksek olduğundan gebelere radyasyon tedavisi verilemez. Dolayısıyla meme koruyucu cerrahi gebelere uygulanmamalıdır.

Daha önce aynı memeye radyasyon tedavisi almış olan hastalar: Bu grupta da meme koruyucu cerrahinin uygun olmadığı kabul edilir.

Ciddi olabilecek bağ dokusu hastalığı olan kadınlar: Meme koruyucu cerrahiden sonra yapılacak olan radyasyon tedavisine ait yan etkilerin fazla olması olasılığı nedeniyle bu hastalarda da meme koruyucu cerrahi önerilmez.

Meme meme kamser geni (BRCA geni) mutasyonu: Özellikle genç hastalarda meme kanseri ile beraber meme kanser geninde (BRCA geni) mutasyon belirlenmiş olması önem kazanır. Bu hastalara meme koruyucu cerrahi yapılması fazla taraftar bulmaz. Çünkü radyasyon tedavisi verilse bile kalan meme dokusunda yeniden kanser olma olasılığı kanser gen mutasyonu olmanyanlara göre daha fazladır.

Diğer: Bazı durumlarda meme koruyucu cerrahiden sonra incelenen parçada kanserin sınırda olduğu saptanmış olabilir. Bu durumda yeniden ameliyat gündeme gelir ve çıkarılmış bölgenin etrafından bir miktar daha sağlam doku çıkarılır. Eğer bu girişim de başarısız olursa, meme koruyucu cerrahide ısrar edilmemeli ve diğer yöntemler uygulanmalıdır.