Kronik Böbrek Yetmezliği

Ne yazık ki çok kez bir böbrek hastalığı vücutta şişlik, idrarda kan görülmesi, hipertansiyon gibi gürültülü semptomlar göstermeksizin, sinsi olarak ilerleyici bir seyir göstererek böbrekleri küçültmekte , fonksiyon gören organcıklar (nefronlar) bağ dokusu ile kaplanarak fonksiyon göremez hale gelebilmektedir. Sonunda süreç ‘'son dönem böbrek hastalığı'' dediğimiz bir sonla bitmektedir. Bu durum günümüzde hastanın sonu olmamaktadır ama bu dönemde hastanın yaşamın sürdürülmesi diyaliz , böbrek nakli (böbrek transplantasyonu) gibi hastanın yaşam kalitesini ciddi oranda etki eden, uygulaması oldukça güç ve pahalı bazı yöntemlerle mümkün olur. Bu hastalığın sinsi özelliğinin oldukça sık görülmesi çoğu hastayı böbreklerindeki ciddi sorunun geri dönüşsüz olduğu bu son noktada bardağı taşıran son bir damla ile hastaneye gitmek zorunda bırakır, hastalığını çok geç olarak öğrenmiş olur. Birden hasta ve hatta tüm ailesi bu acı gerçekle sarsılır. Bugün hemodiyaliz merkezlerindeki hastaların en az %60'ı ne yazık hastalıklarını diyalize girmek zorunda kaldıkları gün öğrenmişlerdir.

Konunun önemi nedir? Türk Nefroloji Derneği Kayıtlarına göre 2011 yılı sonu itibariyle 57.000 civarında son dönem hastası olduğunu biliyoruz.  Bu milyon nüfus başına 800'den fazla kişi demektir. Bugün Batı ülkeleriyle hemen hemen aynı olan bu orana göre hastaların yaklaşık 50.000 kadarı sayısı 800 civarında olan hemodiyaliz merkezlerinde, 3-4 bin kadarı periton diyaliz dediğimiz yöntemle, 7-8 bin kadarı da fonksiyon gören nakil böbrek  ile yaşamını sürdürüyor. Şunu belirtmek gereklidir ki bu yaşamı mümkün kılan bu yöntemler sayesinde  bu sayılar artmaktadır. Yani bu hastalar bu yöntemler sayesinde yaşama devam edebildikleri için sayıları artmaktadır. Fakat yine de  bizde ve tüm dünyada yeni kazanılan hasta sayısında da giderek artma görülmektedir. Yine NHANES çalışmasında 2003 yılında ABD'de 300.000 kadar 5. evre kronik böbrek yetersizliği yani son dönem böbrek hastası mevcut olmasına karşılık orta şiddette böbrek yetersizliği olan 8 milyon kadar Amerikalı mevcuttur. Ülkemizde de Türk Nefroloji Derneği desteği ile yapılan CREDIT çalışması Ülkemizde tüm bölgelerde doğrudan normal nüfusta yaptığı epidemiyolojik tarama ile  son üç evre böbrek yetmezliği (böbrek fonksiyonları %60'ın altındaki hastalar) oranı  %9 olarak saptamıştır. Bu yaklaşık 3.5-4 milyon kişiyi temsil etmektedir. Yani gerçekte bizim farkında olmadığımız önemli sayıda insanımız bu hastalığa sahiptir. Bu hastalık toplumsal bir boyut kazanmıştır, büyüyen bir epidemi (salgın) durumundadır. Bu nedenle de bu makale kaleme alınmıştır.

Artışın en önemli nedeni diyabet ve hipertansiyondur: Gerek yukarıda söz ettiğimiz NHANES çalışması gibi yabancı epidemiyolojik çalışmalar gerekse Türk Nefroloji Derneğimizin yapmış olduğu çalışmalarda ve kayıt sisteminde bu artıştan birkaç faktör sorumlu görünmektedir. Bunların başında diyabet yani şeker hastalığı gelmektedir. Türkiye'de 2011 yılında hemodiyaliz hastaları arasındaki diyabetik oranı %34, Avrupa'da %40 civarındadır. Ama asıl önemli olan, bu oranların son 10 yıl içinde iki katından fazla artarak bu noktalara gelmesidir. Diyaliz hastalarında altta yatan  hastalık nedenlerinin ikincisi ülkemizde ve dünyada hipertansiyondur . Hipertansif hastalarda arteriosklerozun yani damar sertliğinin artışı böbrekleri de hastalandırmaktadır. Nüfusumuz önemli ölçüde yaşlanmıştır. İlerleyen yaşla birlikte böbreklerde damarsal sorunlarla gelişen yetmezlik oranı da artırmaktadır. Bugün kontrast madde dediğimiz ilaçlarla radyolojik görüntüleme yöntemleri (tomografi, anjiografi ve benzeri) çok fazla miktarda kullanılmaktadır. Bunlar doğrudan böbrek hastalığı yapmasa da başlangıç halindeki böbrek sorunlarını ağırlaştırabilmektedir. Yine benzer şekilde romatizmal ilaçlar (nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar ) bu tür sonuçlar doğurabilir. Günümüzde böbrek yetmezliğinin  genç yaşlarda görülen nedenleri arasındaki nefritler ve taş, iltihap,  ileri yaşta görülen prostat büyümesi gibi ürolojik  nedenler erken tanınarak tedavi edildikleri için olmalı giderek azalmaktadır.

Böbrek hastalığının belirtileri nelerdir? : Özellikle bir böbrek hastalığını düşündürür belirtilerin başında ödem gelir. Ödem hasta veya gözlemleyen yakınları tarafından göz  altında şişme veya bacaklarda parmak basınca göçen şişlikler şeklinde veya yüzüğün veya eteğin sıkması bazen ani kilo artışının saptanması ile fark edilebilir. Burada önemli olan ödemin her zaman böbrek hastalığı nedeniyle olmamasıdır. Ayırıcı tanı yapılırken de kuşkusuz önce böbrek hastalığı düşünülecektir. İdrar renginde gözle görünür koyulaşma şeklinde fark edilecek idrarda kan görülmesi bazı taş tümör gibi ürolojik nedenler dışında bir nefrit belirtisi de olabilir. Hipertansiyon hele erken yaşlarda tansiyon yüksekliğinin varlığı durumunda bir böbrek hastalığı akla gelmelidir. Bazen erken yaşta bilinen bir tansiyon yüksekliğine hiçbir şekilde yaklaşımda bulunulmayıp sadece tansiyona yönelik  tedavi verildiği sonra da yıllar sonra hastada böbrek yetersizliği geliştiğini üzülerek görmekteyiz.  Böyle nispeten daha gürültülü belirtiler dışında, aslında bir  çok hastalıkta var olabilecek halsizlik, nedeni belirgin olmayan kansızlık, açıklanamayan kaşıntı nihayet iştahsızlık, bulantı kusma gibi belirtiler de böbrek yetersizliğinin ilk işareti olabilir. Kadın hastalarda gebeliğin erken dönemlerinde ödem ve tansiyon yüksekliği, son aylarda görülen eklampsi dediğimiz gebelik zehirlenmesi, tekrarlayan düşük ölü doğumlar, adet göremememe de dikkati çekmeli gebelikten sonra böbrek hastalığı yönünden değerlendirilmelidir. Çok kez  halsizlik veya kansızlık gibi durumlar o kadar ılımlı seyreder ki böbrek yetmezliği çok ilerlediği halde hastalar hastalanmakta olduklarını fark edemezler. Rutin anlamda her türlü nedenle bir hekime başvuran hastaya bir idrar tetkiki ve böbrek fonksiyonlarını yansıtan testler yapılmalıdır. Yine herhangi bir nedenle bir ilaç kullanılacaksa(özellikle bazı antibiyotikler, nonsteroid anti romatizmal ilaçlar gibi), bir kontrast madde verilerek bir radyolojik görüntüleme ( anjio ve BT gibi) yapılacaksa veya herhangi bir operasyon yapılacaksa böbreklerle ilgili inceleme yapılmalıdır.

Önemli belirti idrarda protein varlığıdır: İdrarla normalde kanda bulunan protein atılmaz. İdrarda proteinin varlığı böbrekteki hasarın en önemli göstergesidir.  Ödemli bir hastada, idrarda kan bulunan bir hastada, hipertansiyon söz konusu olan hastada bu durumların böbrek hastalığı nedenli oldukları ancak hastanın idrarında proteinin varlığı ile anlaşılabilir. Konuya başlarken bu hastaların her zaman gürültülü tablolarla gelmediğini ifade etmiştim. Ama doğru yapılıp doğru yorumlanan basit bir idrar tetkiki hastalığı ele verebilir. Hemen bütün böbrek hastalarında mutlaka bir idrar bulgusu mevcuttur. Bu kuralın pek az istisnası vardır.

Erken tanı önemli mi?: Hastalığın hızlı ve alevli gidişi esnasında genel olarak bazı tedavi yöntemleri ile hastalığı tedavi etmek veya tamamen tedavi olmasa bile durdurulması, en azından frenlenmesi söz konusu olabilir. Örneğin ‘' hızlı ilerleyen glomerulonefrit'' dediğimiz hastaya günler haftalar içerisinde böbrek fonksiyonlarını kaybettiren bir akut nefrit durumunda erken böbrek biyopsisi ile patolojik görünümün evresine bağlı olarak belirli oranda tedavi şansı olabilir. 

Diyabetik hastalarda erken dönemde iyi şeker kontrolu, tansiyonu yüksek hastaların tedavisinin uygun yapılması aynı zamanda böbrek hastalığının korunması anlamına gelir. Bu hastaların erken olarak – hastalar diyaliz noktasına gelmeden-  nefroloji kliniklerince takibi hastalığın akıbetini olumlu yönde etkilediğine dair önemli sayıda yayın mevcuttur

Ürolojik olayların sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, idrarın işeme esnasında mesaneden böbreklere doğru geri kaçışı (refluks), tıkayıcı taşlar,  prostat büyümesi gibi durumlar ihmal edilir de, doğru olarak doğru zamanda müdahale edilmediği taktirde de kronik böbrek yetmezliğine yol açabilir. Her şeye rağmen bir çok böbrek hastalığının tedavisi yok. Belki bu hastalıklardan gelişen  böbrek yetersizliği bir kader olarak algılanabilir. Ama yukarıda belirtmeye çalıştığım önlenebilir durumlar asla kader değildir.

Kronik böbrek yetmezliği önlenemezse her şey bitmiş midir?: Bu tür düşünce bugünün nefrolojisi için geride kalmıştır. Son dönem böbrek hastalığı süreci içerisinde dikkatle izlenerek günün birinde diyaliz ve/veya böbrek nakliyle son bulacak süreç içerisinde tedavi edilecektir. Burada tedavinin amacı böbrek fonksiyon kaybının hızını yavaşlatmak olduğu kadar bundan daha önemlisi bu süreç içerisinde böbrek yetersizliğinin ortaya çıkarabileceği bazı olumsuzluklar nedeniyle ilerde böbrek nakli dahi yapılsa asla telafi edilemeyecek hasarlar bırakmamaktır. Burada şunu ifade etmek istiyorum: örneğin kontrolü iyi yapılmayan bir hipertansiyonun kalp büyümesi veya beyin kanamasına felce yol açması sonradan telafi edilemeyeceği gibi.