Kronik Otit

Kronik (müzmin, süregen) otit 3 aydan uzun süredir devam eden, çoğu kez akıntılı orta kulak iltihabını ifade eder. Orta kulak ve onunla ilişkili mastoid boşluk içindeki iltihap hemen her zaman delik kulak zarından dış kulak yoluna ulaşır ve kulak kanalı girişinde kirli beyaz-sarı renkli sıvı olarak kendini belli eder.

Kronik orta kulak iltihabının daha kötü bir formu kolesteatomlu otit olarak adlandırılır. Bu hastalıkta dış kulak yolu ve kulak zarının dış yüzeyini örten cilt tabakası, normalde bulunmaması gereken orta kulak boşluğuna girer ve üzerine bakterilerin de eklenmesiyle kulak kemiğini içten içe kemiren, tümör olmasa da adeta tümör gibi davranan kolesteatom oluşur.

Kolesteatomlu ya da kolesteatomsuz kronik orta kulak iltihabı; genellikle çocukluk çağından beri devam eden bir süreci kapsar. Eski çağlardan beri insanlığı etkilemiş bu hastalıkta akıntılı ve iltihaplı dönemleri, akıntının olmadığı, kuru, sessiz dönemler izler. İltihabın alevlendiğinin göstergesi olan akıntıya yol açan etken ya nezle, soğuk algınlığı, grip gibi bir hastalığın vücut direncini düşürmesi ya da delik kulak zarından orta kulağa su kaçmasıdır.

Anatomi

Dış kulak yolu ya da kulak kanalı, sonunda kulak zarının yer aldığı kör bir boşluktur. Kulak zarının daha iç kısmında dış kulak yolu ve iç kulak arasında yerleşmiş olan orta kulak boşluğu bulunur. Kulak zarı bu boşluğu dış ortamdan ayırır. Orta kulak boşluğunun içindeki havanın devamı, orta kulağı burnun gerisi olan nazofarenkse (geniz bölgesi) bağlayan Östaki tüpü ile sağlanır. Esnerken, yutkunurken bu borucuktan orta kulağa hava geçişi sağlanır. Böylece zamanla emilip kaybolan havanın yerine yenisi orta kulağa ulaşır.

Orta kulak aynı zamanda en dıştaki kulak zarıyla ilişkili olan, en içteki de iç kulak penceresine bağlı olan üç adet çok minik kemikçik barındırır. Bu üç kemikçiğin oluşturduğu zincirin görevi kulak zarına ulaşan ses titreşimlerini güçlendirerek iç kulak sıvılarına iletmektir.

Çok minik kemikçiklerden oluşan bu sistem oldukça hassastır ve kronik orta kulak iltihabı çoğu kez bu kemikçiklere kalıcı hasar verip işitme kaybına yol açar.

Kulak kemiği, üst yüzeyinde beynin temporal lob adı verilen bölümüne, arka yüzeyinde de beyinciğe komşudur. Ayrıca iç kulak, beyine giden ana atar-damar (internal karotid arter) ve beyinden kanı kalbe taşıyan ana toplar-damar (internal juguler ven), yüz siniri gibi önemli yapılar bu kemiğin içinde bulunur. Kronik otit bu yapılara da zarar verme potansiyeline sahiptir.

Hastalığın Oluşum Süreci

Geçmişi çocukluk veya gençlik dönemlerine uzanan bu hastalık iki şekilde ortaya çıkar:

Akut bir enfeksiyon ya da travma sonrası zarda oluşan deliğin kapanmaması sonucunda normalde izole bir ortam olan orta kulak boşluğu dış etkilere açık bir hale gelir ve enfeksiyon oluşturan etkenler bu boşluğa ulaşarak dönem dönem akıntılı iltihaplara yol açar. Bu süreç zaman içerisinde kemikçik zincir sistemini ve dolayısıyla işitmeyi olumsuz etkiler.

Kulak zarının özellikle daha zayıf olan üst bölümü tam aydınlatılamamış etkilere bağlı olarak içeriye, orta kulağa doğru çökmeye başlar. Bu çökme, kulak kemiğinin iç yüzeyleri ile minik hava hücrelerinin orada bulunmaması gereken cildin keratin üreten yassı epiteli ile kaplanmasına yol açar. Aynı zamanda orta kulaktaki üç küçük kemikçiğin etrafı da bu yassı epitel ile kaplanır. Cild epitelinin ürettiği keratin, zaman içerisinde bulunmaması gereken bu boşlukta olumsuz etkiler oluşturur. Üzerine bir de dış kulak yolunda bulunan hastalık oluşturma potansiyeli yüksek mikro-organizmaların eklenmesiyle tahribatı daha da arttıran enfeksiyon eklenir ve böylece zaman zaman pis kokulu akıntıyla kendini gösteren kolesteatomlu kronik orta kulak iltihabı ortaya çıkar.

Bu süreç, orta kulağı burnun gerisi olan nazofarenkse (geniz bölgesi) bağlayan Östaki tüpünün çalışmasında zaafiyet olduğu durumlarda daha sık ortaya çıkar.

Kimlerde Sık Görülür?

Kolesteatomlu veya kolesteatomsuz kronik orta kulak iltihabı şu grup hastalarda daha sık görülür:

Yarık damak veya baş ve yüz bölgesinin diğer anomalileri ile doğanlar
Daha düşük sosyo-ekonomik düzeyli, kalabalık aile ortamında yetişenler
Çocukluğu kreş, gündüz bakım merkezi gibi yerlerde geçenler
Sık akut orta kulak iltihabı geçiren hastalar

Görülme Sıklığı

Kadınlarda ve erkeklerde eşit oranda görülen bu hastalığın görülme sıklığına ait ülkemizde yapılmış güncel bir çalışma bulunmamakla birlikte Birleşik Krallık’ta İngiltere, İskoçya, Kuzey İrlanda) çocukların %1’inde, erişkinlerin ise %0,5’inde görüldüğü bildirilmektedir.

Hastalığın Belirtileri

Bu hastalığın en yaygın belirtisi, genellikle uzun yıllardır var olan ve kimi zaman oldukça kötü kokabilen kulak akıntısıdır. Bu akıntı, zaman zaman azalmakta, kesilmekte, vücut direnci düştüğünde ya da orta kulağa su kaçtığında kendini göstermektedir. Akıntı berrak olabileceği gibi kanla karışık pembe-kırmızı ya da sarı-yeşil olabilir. Yukarıda bahsettiğimiz gibi kimi zaman oldukça kötü de kokabilir.

İkinci en sık görülen belirti ise, hastalıklı kulakta yıllar içerisinde artma eğilimi gösteren işitme kaybıdır. İşitme kaybının sebebi kulak zarının delik olması, orta kulaktaki kemikçiklerin zaman içerisinde eriyerek zarar görmesi ve orta kulaktaki iltihabi sürecin komşu iç kulakta oluşturduğu hasardır.

Bu hastalıkta genellikle diğer enfeksiyon hastalıklarında görülen ağrı, yüksek ateş gibi belirti ve bulgular gözlenmez. Kulak ağrısı, kulak çevresinde kızarıklık, şiddetli baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, kusma, aynı taraftaki yüz kaslarında güçsüzlük, yüz felci varlığı genellikle hastalığın akut alevlenme döneminden geçtiğini ve hatta bir komplikasyonun (hastalığın sonucu olarak ortaya çıkan ve kimi zaman ciddi tehlike barındıran durumlar) söz konusu olduğunu gösterir.

Kimi hastalarda orta kulakta iltihabın bir sonucu olarak ortaya çıkan granülasyon dokusu (bir tür iyileşme dokusu) çok büyüyerek kulak kanalı girişini dolduran polip (kırmızımsı renkli et büyümesi) halini alabilir.

Orta Kulak İltihabının Komplikasyonları

Antibiyotiklerin yoğun olarak kullanıldığı ve hekime ulaşmanın nispeten kolay olduğu günümüzde kronik orta kulak iltihabına bağlı komplikasyonlar (hastalığın sonucu olarak ortaya çıkan ve kimi zaman ciddi tehlike barındıran durumlar) geçmişe kıyasla daha az görülmektedir. Ancak bir kez ortaya çıktığında ciddi ve kalıcı sonuçlar doğurma potansiyeline sahip bu durumlar, çok geç kalmadan tüm olanaklar kullanılarak tedavi edilmelidir.

Kronik otit nedeniyle oluşan komplikasyonlar, intrakraniyal (kafa boşluğu içinde) ve intratemporal (kulak kemiği içinde) olarak sınıflanabilir.

İntrakraniyal (kafa boşluğu içinde) komplikasyonlar;

• Menenjit (Beyin zarı iltihabı)
• Ekstradural apse (Beyin zarı dışında apse)
• Subdural apse (Beyin zarı altında apse)
• Beyin apsesi
• Sigmoid sinüs tromboflebiti (beyin toplar damarı içerisinde iltihaplı pıhtı)
• Otitik hidrosefali (beyin omurilik sıvısının basınç artışı)

İntratemporal (kulak kemiği içinde) komplikasyonlar:

• Mastoidit (kulak kemiği içindeki minik hava hücrelerinin iltihap tarafından harap edilmesi ve iltihap sıvısı birikimi)
• Petrozit (kulak kemiğinin en içte bulunan uç kısmının iltihabı)
• Subperiostal apse (kulak kemiğinin dış yüzeyimi çevreleyen zarsı kılıf altında iltihap/apse)
• Labirentit (iç kulak iltihabı)
• Fasiyal sinir paralizisi (yüz felci)

Hastanın değerlendirilmesi ve tetkikler

Kronik otitis media belirtileri ile başvuran hastada detaylı bir kulak burun boğaz muayenesi esastır. Kulak kanalı ve zarın üstünde iltihap, akıntı varsa vakumla temizlenerek sorunun ne olduğu iyice anlaşılmaya çalışılır. Kapsamlı bir tedavi planlamadan önce hemen her zaman odyolojik inceleme (detaylı işitme testi), radyolojik incelemeler (bilgisayarlı tomografi ve MR) gibi tetkikler uygulanır. Bu tetkikler, seçilecek tedavi yöntemini, ameliyat yapılacaksa ameliyatın kapsamını ve boyutunu belirlemede yardımcı olur.

İlaç ve Damlalarla Tedavi

Kronik otitis medianın kesin tedavisi çoğu kez ameliyatlarla olmaktadır. Ancak ameliyat edilene kadar kulağı kuru tutmak, akıntı varsa sonlandırmak bu hastalığın tedavisinde önemli bir yer tutar. Her ne kadar mikropların işin içinde olduğu bir enfeksiyon hastalığıysa da, kronik otitis media tedavisinde sistemik antibiyotik tedavisinin (antibiyotiklerin ağız yoluyla veya iğne şeklinde kullanılması) yeri sınırlıdır. Hastalığın çok alevli dönemlerinde ya da enfeksiyonun orta kulak sınırlarını aşıp beyin içine veya kulak kemiğinin dışına çıkma ihtimali, yani komplikasyonlar söz konusuysa sistemik antibiyotik tedavisi gündeme gelmektedir.

Akıntılı dönemde yeğlenen tedavi, bakterilerin çoğalmasını önleyecek kimyasal maddeleri (ör: borik asit) ve antibiyotikleri dış kulak yolu ve orta kulağa damla şeklinde uygulamaktır. Bu kronik otitin akıntılı döneminde enfeksiyonla başa çıkmanın daha etkili bir yoludur. Ayrıca orta kulak ve dış kulak yolunda et büyümeleri (granülasyon dokusu, polip) varsa antibiyotikli damlalara ilaveten kortizon içeren damlaların kullanılması akıntının daha kısa sürede iyileşmesini sağlayabilmektedir. Burada önemli bir nokta, hem işitme hem de denge organı olan iç kulağa zarar verebilecek ‘aminoglikozid’ türü antibiyotikler içeren damlaların seçilmemesidir. Kulak zarı sağlam olduğunda orta kulağa ve oradan iç kulağa geçme ve zarar verme ihtimali bulunmayan bu ilaçlar, kulak zarı delik olduğunda geçirgen olan iç kulak zarları yoluyla iç kulak sıvılarına ulaşabilmektedir.

Akıntının fazla olduğu durumlarda orta kulak boşluğu ve dış kulak yolundaki iltihaplı sıvının hekimler tarafından sık sık vakumla temizlenmesi, damlaların da bu işlemin hemen ardından uygulanması akıntının kurumasını kolaylaştıracaktır.

Akıntı sonlanıp orta kulak ve dış kulak yolu kuruduğunda damla tedavisi amacına ulaşmış demektir. Bu durumda yapılması gereken, kulağın tekrardan iltihaplanmasını önlemek için kulak kanalına su girişinin engellenmesidir. Delik kulak zarından orta kulağa giren su, birlikte kulak kanalındaki mikro organizmaları da içeriye taşıyacağından enfeksiyonun tekrarlanmasına yol açabilir. Bunun önlenmesi için en çok bilinen pratik yöntem ufak bir parça pamuğu biraz vazelinle karıştırıp banyo, duş öncesinde kulak zarının delik olduğu tarafta kulak kanalı girişine yerleştirmek, saç kuruladıktan sonra çıkartıp atmaktır. Ayrıca yumuşak slikon tıkaçlar da kimi zaman bu amaçla kullanılabilmektedir.

Cerrahi Tedavi

Kolesteatomlu ya da kolesteatomsuz kronik otit hastalığının tedavisi çoğu kez cerrahidir. Kulak zarında oluşmuş büyük delikler nadiren kendiliğinden kapanır. Delik kapanmadıkça da üst solunum yolu enfeksiyonları veya orta kulağa su kaçması otitin alevlenmesine, kulak akıntılarına ve zaman içinde o kulakta işitmenin ciddi zarar görmesine yol açacaktır. Bunu önlemenin yolu kulak zarındaki deliği gene vücüdun dokularını kullanarak onarmaktır. Kolesteatom da ne yazık ki ameliyatsız düzelmeyen bir patolojidir.

Kronik otitis media hastalığı için uygulanan ameliyatlarda ilk hedef hayati tehlike oluşturabilecek sonuçları olan enfeksiyonu kalıcı olarak sonlandırmaktır. İkinci hedef de kuru, dış ortamla ilişkisi kesilmiş bir orta kulak boşluğu yaratmak ve orta kulakta ses titreşimlerini en az kayıpla iç kulak sıvılarına ileten bir kulak zarı ve onunla devamlı kemikçik zincir sistemi kurmak, yani işitmeyi olanaklı olduğunca geri kazandırmaktır. Çoğu kez bu 2 hedef bir arada gerçekleştirilebilir ama bazen, özellikle de orta kulaktaki kemikçiklere hasar veren, kulak kemiği etrafındaki hayati yapılara zarar verme potansiyeli taşıyan kolesteatom varlığında bütün dikkat birinci hedefe yoğunlaşırken ikinci hedefin tamamıyla gerçekleştirilmesi olanaklı olmayabilir. Bazen de işitme kaybının düzeltilmesi ilk ameliyattan birkaç ay sonra planlanan başka bir ameliyatla sağlanmaya çalışılır.

Ameliyat Çeşitleri

Hastalığın boyutu, ciddiyeti, işitme kaybının seviyesi ve kolesteatom varlığı veya yokluğuna göre kronik orta kulak iltihabı için yapılabilecek operasyonlar temel olarak basitten karmaşığa şu şekilde sıralanabilir:

• Kulak zarına, orta kulağın iyi havalanmasını sağlamak için ventilasyon tübü (grommet) yerleştirilmesi
• Miringoplasti (orta kulaktaki yapılara, kemikçiklere bir işlem yapılmaksızın sadece kulak zarının onarılması ameliyatı)
• Timpanoplasti (delik ya da çökmüş kulak zarı ile birlikte orta kulaktaki kemikçik sistemde de onarım yapılması ameliyatı)
• Mastoidektomi (Kulak kemiği içinde kolesteatom veya tedaviyle kaybolmayan granülasyon dokusu gibi bir sorun varlığında kulak kemiğinin aurikula (kulak kepçesi) arkasından yapılan bir kesiyle ve cerrahi matkap olarak adlandırılabilecek cihazlar kullanılarak açılması ve sorunun temizlenmesi ameliyatı)
• Timpanoplasti ve mastoidektomi işlemlerinin bir arada yapıldığı ameliyatlar
• Radikal mastoidektomi (özellikle beyin apsesi, menenjit gibi komplikasyonlara yol açmış ya da açmak üzere olan kolesteatom gibi durumlarda, gene cerrahi matkapla kulak kemiğinin geniş bir biçimde açılması, kulak zarı kalıntısı ve orta kulaktaki kemikçik kalıntıları gibi yapıların çıkartılması ve dış kulak yolu, orta kulak ve mastoid boşluk adı verilen kısımların tek bir boşluk haline getirilmesi ameliyatı)

Sizin için en uygun ameliyatın hangisi olacağına takibinizi yapan kulak burun boğaz uzmanı karar verecektir.

Ameliyat Sonrası Dönem

Kronik otit nedeniyle ameliyat edilen, özellikle de kulak kemiğinin de açıldığı mastoidektomi ameliyatlarının uygulandığı hastalar aralıklarla pansumanlara çağırılmaktadır. Kulak kanalındaki tampon 7-14 gün arası bir süre sonrası çıkartılmakta ve akıntılı dönemde önerilen damlaların benzerleri reçete edilmektedir. Kulağın son halini alması, yapılan ameliyatın cinsine göre birkaç hafta ile birkaç ay arası bir süre alabilmektedir.

Yeni kulak zarı bir kez iyileştiğinde ya da radikal mastoidektomi ameliyatında oluşturulan büyük boşluk sağlıklı cilt ile kaplandığında süreç çoğu kez tamamlanmış olur. Hastanın kulağını sudan korumasına da çoğu kez gerek kalmaz.