Kumar Bağımlılığı

7.1.1. PATOLIJİK KUMAR

Dünya çapında yaygın bir faaliyet olan kumar, daha değerli bir şey elde etme umuduyla değerli bir şeyi riske atmayı içerir. (Fauth-Bühler ve ark., 2017). Yetişkin sorun yaşamadan kumar oynar. Genel popülasyonda, patolojik kumar oynamanın yaşam boyu yaygınlık oranı yaklaşık %0.4-1.0'dır (DSM-V). Patolojik kumar, hastanın yaşamına sosyal, mesleki, maddi ve aile değerlerine ve taahhütlerine zarar verecek şekilde hükmeden sık, tekrarlanan kumar oynama ile sonuçlanan bir bozukluk olarak tanımlanabilir (Fauth-Bühler ve ark., 2017). Aşırı kumar ilk kez Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasının dokuzuncu baskısında bir psikiyatrik bozukluk olarak kabul edildi (WHO, 1977). Üç yıl sonra, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabının ABD tanısal kodlamasına patolojik kumar oynama eklendi, üçüncü baskı (DSM-III). DSM-III'e dahil edilen orijinal tanı kriterleri, o sırada birkaç profesörün klinik deneyimine dayanıyordu; bu, bireyin ailesine, kişisel veya mesleki arayışlarına ve parayla ilgili konulara verilen hasar ve bozulmaya vurgu yaptı. Bu baskıda, kumar bağımlılığı bir dürtü kontrol bozukluğu ('ICD') olarak sınıflandırılmıştır. Bir sonraki baskıda, kumar bağımlılığı kriterleri, “kumarı kontrol etmek, azaltmak veya durdurmak için tekrarlanan başarısız girişimlerin” eklenmesi gibi madde bağımlılığına benzerliğini yansıtacak şekilde revize edildi (DSM-IV). DSM-IV'te kumar bağımlılığı, “Başka Yerde Sınıflandırılamayan Dürtü Kontrol Bozuklukları” başlığı altında sınıflandırılmıştır. kumar bağımlılığı üzerine artan bilimsel literatür, madde kullanım bozuklukları ile ortak unsurları ortaya çıkarırken, kumar bağımlılığı, DSM'nin beşinci revizyonunda (DSM-V) “Madde İlişkili ve Bağımlılık Bozuklukları” birlikte taşınmıştır. Ayrıca, DSM-V'de kumar bağımlılığı, “kumar bozukluğu” olarak yeniden adlandırıldı. Bugün, kumar bağımlılığı madde ile ilgili olmayan bozukluk veya davranış bağımlılığıdır.

7.1.1.1. EĞLENCEYE KARŞI PATOLOJİK KUMAR OYNAMA

        Kumarla fazla ilgili olan birinin patolojik kumar oynama eğiliminde olduğu bilinmektedir. Ama çizgiyi nereye çekmeliyiz? Fong ve diğerleri, (Fong ve ark., 2012)  eğlence amaçlı kumarbaz ile patolojik kumarbaz arasındaki farkları özetledi. İki kumarbaz vakası tanımlamışlardır;

Kumarbaz 1: Eğlence Kumarbaz

• kumarhanede haftada 5 kez ve oyun başına 5 saate kadar poker oynayan 67 yaşında emekli doktor.

• Son 20 yılda kumar oynama limitleri artırılmamış.

• Kumarhanede asla planlanan süreden fazla kalmamış.

• Egzersize ve aileye uygun zaman ayırır.

• Emeklilik hesabıyla mali açıdan rahat.

• Aile kumar davranışının farkındadır.

Kumarbaz 2: Patolojik Kumarbaz

• Parası olduğu her an kumar oynayan yirmi yaşındaki üniversite öğrencisi.

• Bunun yerine kumar oynamak için dersleri ve ödevleri atlar.

• Kumarı finanse etmek için banka dolandırıcılığına girer ve kız arkadaşından hırsızlık yapar.

• Son 2 yılda 10 kez kumarı bırakma veya azaltma girişiminde bulundu.

• Aile ve arkadaşlardan kumar davranışlarını gizler.

• Kumar oynamak için mali yardım ve burslardan gelen parayı kullanır.

• Kötü notlar ve mali durum nedeniyle üniversiteden atılmak üzere.

İlk kumarbazla karşılaştırıldığında, ikinci kumarbaz kumarını kontrol edemez ve kumar davranışından önemli olumsuz sonuçlar yaşar.

      7.2. KUMAR BAĞIMLILIĞI TEŞHİSİ

         DSM-V'ye göre kumar bozukluğu teşhisi konması için, bir kişinin 12 aylık bir süre içinde 9 tanı kriterinden en az 4'ünü karşılaması gerekir. DSM-V'nin kumar bozukluğu tanı kriterleri için aşağıya bakın:

1. İstenen heyecanı elde etmek için artan miktarlarda parayla kumar oynama ihtiyacı.

2. Kumar oynamayı kesmeye veya bırakmaya çalışırken huzursuz veya sinirlidir.

3. Kumarı kontrol etmek, azaltmak veya durdurmak için tekrar tekrar başarısız çabalar gösterdi.

4. Sık sık kumar oynamakla meşguldür (örneğin, geçmiş kumar deneyimlerini yeniden yaşamak, bir sonraki girişimi engellemek veya planlamak, kumar oynamak için para kazanmanın yollarını düşünmek gibi sürekli düşüncelere sahip olmak).

5. Sıkıntılı hissettiğinde sıklıkla kumar oynar (örneğin, çaresiz, suçlu, endişeli, depresif).

6. Kumarda para kaybettikten sonra, genellikle intikam almak için başka bir güne döner (“kişinin kayıplarını kovalaması”).

7. Kumarla ilişkisinin boyutunu gizlemek için yalanlar.

8. Kumar nedeniyle önemli bir ilişkisini, işini veya eğitim veya kariyer fırsatını tehlikeye attı veya kaybetti.

9. Kumarın neden olduğu umutsuz mali durumları hafifletmek için para sağlamak için başkalarına güvenir.

 

     

 

7.3. KUMAR BAĞIMLILIĞI VE ÇOCUKLUK TRAVMASI

          Kumar bağımlılığı davranışsal bir bozukluk olarak sınıflandırılır ve madde kullanım bozuklukları ile bazı fenotipik benzerlikleri vardır. Çocukluk çağı sıkıntıları ve yaşam stresörleri, yetişkinlikte madde kullanımı riskinin artmasıyla ilişkilidir. (Felsher ve ark., 2010). Çocuklukta yaşanan belirli travma türleri, kumar bağımlılığı gibi belirli davranışsal bağımlılık türlerinin gelişimi üzerinde değişen derecelerde etkiye sahip olabilir. Kumar bağımlısı katılımcılarda, travma şiddetinden bağımsız olarak, duygusal ihmal ve fiziksel ihmal en sık onaylanan çocukluk çağı travması türü olarak ortaya çıkmıştır (Felsher ve ark. 2010). Çocukluk çağı travması ile problemli kumar oynama arasındaki ilişkinin, stres gibi çeşitli diğer faktörlerden etkilendiği gösterilmiştir (Bergevin ve ark., 2006; Lane ve ark., 2016; Scherrer ve ark., 2007).

        Sharma ve Sacco'nun yazdığı "Olumsuz Çocukluk Deneyimleri ve Kumar: Ulusal Bir Araştırmanın Sonuçları" başlıklı makale, çocukluk çağı travması ve kumarın yeni bir incelemesidir. Bu çalışmadan elde edilen bulgular, çocukluktaki olumsuz olayların, diğer akıl sağlığı sorunları arasında kumar sorunlarıyla ilişkili olduğunu göstermektedir. Olumsuz çocukluk olayları yaşayan çocuklara ve gençlere yönelik önleme ve tedavi çabaları, daha sonra kumar sorunları geliştirme riskini azaltabilir (Wiechelt ve Straussner, 2015).

 

     

 

7.4. KUMAR BAĞIMLILIĞI TEDAVİSİ

        Bilişsel-davranışçı terapi şu anda kumar bozukluğu için en etkili tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Bu tür bir terapi, bir kişinin oyunu kontrol etme ve galibiyeti tahmin etme yeteneğine bağlı irrasyonel düşüncelerin, bu patolojinin gelişimini ve sürdürülmesini belirleyen ana faktörleri temsil ettiği gerçeğini varsayar (Korn ve Toneotta, 2004). Konuyla ilgili literatür, kumar bağımlılığı için daha fazla bilişsel-davranışçı terapi modeli içermektedir (Roylu N ve Oei TP, 2010; Disney ve ark., 2011; Blaszcznski ve Nower, 2002; Toneatto, 2002); (Apodaca ve Miller, 2003; Hodgins ve ark., 2001; Petry ve ark., 2006); üç gruba ayırdıkları 231 zorlayıcı kumarbaz üzerinde karşılaştırmalı bir çalışma yürüttüler: ilk grup, Anonim Kumarbaz yöntemi kullanılarak tedavi edildi, ikinci grup, bilişsel davranışçı terapi rehberliğinin yardımıyla GA kullanılarak tedavi edildi, üçüncü grup GA gruplarına ve sekiz bireysel BDT seansına katıldı. BDT'den yararlanan katılımcıların %59'unda, BDT kitaplarındaki alıştırmaları tamamlayanların %39.2'sinde ve sadece GA gruplarına katılan katılımcıların %34'ünde iyileşmeler tespit edildi (Ladouceur ve ark. 2002). Kumar bağımlılığı tedavisi için aşağıdaki beş adımı içeren bir terapi modeli önerdiler:

• Oyunun genel yönleri açısından bilgilendirme;

• Kumar oynamadaki faaliyetlerin nasıl yürütüldüğü ile kumarbazın mantıksız inançlarını değiştirme;

• Yeni başa çıkma becerilerinin ve problem çözmenin geliştirilmesi;

• Sosyal yetenekler kazanma;

• Bazı nüks önleme tekniklerini öğrenme.

       

 haftalık sıklıkta sekiz seans süren bir bilişsel-davranışçı terapi grup terapisi protokolü önermektedir. Protokolün aşağıdakileri içeren oturumun ödevi(Petry, 2005): 

• Genel bilgiler, oyundan kaçınma için ödül sisteminin sunulması ve bu faktörleri belirleme, oynama dürtüsüne katkıda bulunan faktörleri;

• Kumar davranışının işlevsel analizi;

• Keyifli etkinliklerin artan sıklığı;

• Otomatik yönetim planı;

• Kumar oynama dürtüsüyle başa çıkma;

• Girişkenlik ve oyunu reddetme yeteneği için eğitim;

• Mantıksız düşünceleri değiştirme;

• Acil durumlar için planlama ve nüksetmeyi önleme.

   

   7.5.  KUMAR BAĞIMLILIĞI İÇİN BDT

        Ana bileşenlerin kumarbaz ortamının patolojik kumar oynamaya daha az iletken olacak şekilde yeniden yapılandırılmasına atıfta bulunduğu bir model önerdi; hastalara öncelikle şans oyunuyla ilgili mantıksız düşüncelerini tanımlamaları, bu düşüncelerle patolojik oyun davranışları arasındaki bağlantıyı anlamaları ve yeni baş etme yöntemleri belirlemeleri öğretilir  (Ledgerwood ve Petry, 2005)dört adım içeren bir bilişsel-davranışçı terapi modeli önerdi(Roylu ve Oei, 2010):

• Motivasyonel görüşme tekniklerini kullanarak, danışanın karşılaştığı sorunları ve ihtiyaçlarını, eğitimini ve motivasyonel görüşme tekniklerini kullanarak işlevsel olmayan davranışları değiştirmek amacıyla güdülerini değerlendirme;

• Kumarbaz kompulsif kumar davranışını stabilize etmek ve tekrarlama durumunda olumsuz etkileri en aza indirmek amacıyla kullanılan bilişsel-davranışçı terapinin temel stratejilerini kumarbazın tanıtması;

• Oyun davranışındaki olumlu değişikliklerin sürdürülmesi açısından bazı başa çıkma yöntemlerinin öğrenilmesi;

• Elde edilen terapötik kazanımların idame stratejilerinin öğrenilmesi ve nüksün önlenmesi.

kumarbazlar için aşağıdaki adımlardan oluşan bir kendi kendine yardım programı tanıttı. (Blaszczynsky, 2010):

• Oyunu durdurmak için motivasyonu artırma;

• Kumar davranışının izlenmesi;

• Gevşeme tekniklerini izleyerek kumar oynama dürtüsünü kontrol etme;

• İrrasyonel düşünceleri tespit etme ve onları başka rasyonelliklerle değiştirme;

• Nüksün önlenmesi;

• Aile desteği almanın yeni yollarını öğrenme.

        Kumar bağımlılığının tedavisi için motivasyonel görüşme teknikleri, bilişsel-davranışçı terapi ve nüksetmeyi önleme tekniklerini içeren bilişsel-davranışçı terapinin bir alternatifini kullanırken (Wulfert ve ark., 2003) farklı bir model önerdi. Anahtar kavramların aşağıdaki gibi olduğu durumlarda motivasyonu yükseltme: değişimin ürününü gözlemlemek için kumar oyuncusunun motivasyonunu yükseltmek esastır; motivasyon dinamik bir özelliktir; ve motivasyon, danışmanın davranış ve tutumu da dahil olmak üzere dış faktörlerden etkilenir. (Miller ve Rollnick, 2004)  Bilişsel-davranışçı terapinin avantajları, iyi yapılandırılmış bir terapi türü olması, sınırlı bir zaman diliminde gerçekleştirilmesi, diğer terapi türlerine göre daha az maliyet gerektirmesi ve uzun süreli sonuçlar vermesidir. Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda kumar bağımlılığı için bu tip tedavinin başarı oranları %36  (Sylvain ve ark., 1997) ile %42 ( Ladouceur ve ark., 1998) arasında değişmektedir; %72'ye (Tolchard  ve ark,. 2000) %77'ye kadar ( Ladouceur ve ark., 2003) ; %49'a (Petry, 2005); ve %74 (Rizeanu, 2014).

        Kumar oynama bozukluğunun tedavisi her şeyden önce birçok sorunu beraberinde getirir, çünkü patolojik kumar oynama kendi başına bir bozukluk olarak ancak son zamanlarda kabul edilmiştir, yeterli sayıda araştırma yapılmamıştır ve eğitimli profesyonellerin eksikliği vardır. Bu alanda psikolojik ve psikiyatrik hizmetler sunulması önem arz etmektedir. Romanya'da kumar bağımlılığı için bilişsel-davranışçı terapi modelini esas olarak bilişsel yeniden yapılandırma tekniklerine dayalı ve aşağıdaki temel hedeflerle tanıtıldı:

• Kumarbazların günlük işleyişine müdahale eden kumar bozukluklarının sonuçlarını azaltma;

• Kumar bağımlılığı davranışı geliştirme riskini önlemek veya azaltma;

• Bu bozuklukla ilişkili olumsuz duygusallığı yönetme (depresyon, kaygı, stres);

• Eğlenme ihtiyacının karşılanması ve deneklerin yaşamları üzerinde yıkıcı bir etki yaratma riski taşımayan yeni ve hoş rekreasyonel ve sosyal faaliyetler geliştirme.

        Model, değerlendirme ve formüle etme, psiko-eğitim ve ABCDE modeline giriş, bilişsel yeniden yapılandırma, problem çözme eğitimi, atılganlık becerileri eğitimi ve nüksetmeyi önleme gibi çeşitli aşamaları içerir. Klinik değerlendirme aşamasında, kumar davranışını değiştirme motivasyonunu artırarak bireyin terapötik sürece katılımına bakılır ve aşağıdaki hususlar netleştirilir (Rizeanu, 2013):

• Bireyin patolojik kumar sorunlarının kaynağı;

• Etiyolojik ve idame faktörleri;

• Deneklerin psikolojik desteğe ulaşma derecesi ve aldıkları desteğin etkinliği;

• Tedaviye kendi inisiyatifleri ile mi yoksa arkadaşlarının isteğiyle mi başvurdukları;

• Uzman psikolojik hizmetlerimizden nasıl haberdar oldukları;

• Psikolojik desteğe ulaşmamışlarsa bunun nedenleri. Aktif dinleme, yansıtma, sözsüz iletişim (görsel teması sürdürme, açık vücut duruşu, değerlendirme yapmayan yüz ifadesi, ton tutarlılığı vb.) ve sözlü iletişim (örn. söylenenlerin anlamı).

       

 Dryden ve Matweychuk, tedaviden kaynaklanan faydaların sürdürülmesinin, bağımlılık yapan davranış nüksü söz konusu olduğu sürece, risk durumları ve gelecekteki ayartmalarla ilgili olarak başa çıkma becerilerinin geliştirilmesini gerektirdiğine inanmaktadır; yazarlar aşağıdaki önerileri sunar (Dryden, 2000).

• Başkalarını memnun etme alışkanlığını bırakmak ve kendinizi ilk, diğerlerini ikinci plana atmak gibi birkaç sağlıklı inanç geliştirin;

• Birkaç sosyal ilgi alanı yaratın (veya geliştirin): çevrenizdeki insanların hayatta kendi istekleri ve hedefleri olduğunu ve size her zaman koşulsuz destek sağlayamayacaklarını anlayın, ayrıca onları nasıl destekleyebileceğinizi ve yanlarında olabileceğinizi de düşünmelisiniz;

• Hayatınızın kontrolünü nasıl ele alacağınızı öğrenin; bağımlılık yapan davranışlarınızın hayatınızı kontrol etmesine izin vermeyin;

• Kendiniz için belirlediğiniz hedeflere ulaşabilmeniz için hayal kırıklığına karşı yüksek bir tolerans geliştirin;

• Hayatınızdaki sonraki zorluklarla başa çıkabilmek için esnek olun;

• Belirsizliği kabul etmeyi öğrenin, çünkü hiçbir şeyin kesinlikle kesin olmadığı bir olasılıklar dünyasında yaşıyoruz;

• Zamanınızı değerlendirmenin yeni yollarını bulabilmeniz için yaratıcılığınızı geliştirin;

• Mantıklı düşünün, kısa ve uzun vadeli hedefler belirleyin ve eylemlerinizin olası sonuçlarını düşünün;

• Kişi olarak kim olduğunuz hakkında küresel değerlendirmeler yapmadan kendinizi koşulsuz olarak kabul etmeyi öğrenin;

• Kendiniz için belirlediğiniz hedeflere ulaşma şansınızı artırmak için yalnızca sınırlı riskler alın;

• Anında tatmin ve uzun vadeli tatmin arasında bir denge kurarak, uzun vadeli hazcılık felsefesini benimseyin;

• Kendi olumsuz duygularınızın sorumluluğunu, onları dış nedenlere bağlamadan üstlenin;

• İş, dinlenme, spor ve boş zaman etkinliklerinin sağlıklı bir oranıyla sağlıklı bir yaşam tarzını benimseyin;

• Zorluklar karşısında bile iyi bir mizacını korumak için bir mizah anlayışı geliştirin.