LABORATUVAR ÇALIŞMALARI – İNDİREKT BONDİNG

A. İNDİREKT BONDİNG
Ortodontik braketlerin indirekt bonding (yapıştırılması) ilk olarak 1973 yılında Dr. Silvermann ve Dr. Cohen’ in çalışmaları sonucu popülerlik kazanmıştır. Ancak bonding üzerine 1978 yılında Dr. Gorelick’ in yapmış olduğu bir anket ortodontistlerin sadece % 17’ sinin indirekt bondingi tercih ettiğini göstermiştir.
Yine 1978’ de Zachirson indirekt bondingin direkt bondinge kıyasla yapışmada ciddi bir başarısızlık oranına sahip olduğunu belirtmiştir. Ancak günümüze daha yakın çalışmalarda, Aguirre ve arkadaşlarının da belirttiği gibi indirekt bonding ile direkt bonding arasında yapışma kuvvetleri açısından öyle çok büyük farklar yoktur.
Labial (dişlerin ön yüzeyi) braketlerin indirekt olarak yapıştırılması tamamen isteğe bağlı olmasına rağmen, lingual braketlerin indirekt olarak yapıştırılması kesin bir zorunluluk değilse bile, bir gerekliliktir. Çünkü;

a. Düzensiz lingual diş morfolojisi, lingual braket kaidesinin özel olarak bu aşamada
şekillendirilmesini gerektirir.
b. Lingual diş morfolojisinde görülen geniş varyasyon, dişe göre braket kaidesi kalınlığı ve
torkunun seçimini gerektiren özel ölçümler gerektirir.
c. Uygulayıcının lingual diş morfolojisine olan çok daha az aşinalığı, braket yüksekliği ve
açılanmalarının tahmini olarak klinikte belirlemesini oldukça zorlaştırır.
d. Lingual yüzeylere bonding (yapıştırma) için direkt olarak görüş elde etmek çok zordur.
e. Braket konumlamasında tam bir doğruluk gerekir, çünkü zaman zaman labial teknikte
yapıldığı gibi ufak hataları kompanse edebilmek için yapılan çeşitli bükümler, lingual
;ark telinde hem çok daha zor, hem de oldukça zaman alıcıdır.
f. Lingual yüzey morfolojisindeki varyasyon hem farklı hastalar arasında hem de aynı hastada,
labial anatomide rastlanılandan çok daha geniş ve klinik olarak çoğu zaman tolere edilemez
boyutlardadır. Bu durum braket pozisyonlandırılması ve yapıştırılmasında büyük bir
problemdir.
g. Yükseklik ölçümleri direkt labial bondingde uygulandığı gibi uygulandığında, doğru
olmayan lingual yükseklik verileri oluşacaktır.

B. VAKA HAZIRLIĞI
Öncelikle hastalar periodontal açıdan (diş eti ve çevre dokular) sağlıklı duruma getirilmelidir. Hastalara profilaksi ve hijyen eğitimi verilmelidir ve periodontal sağlığın o anki halinden ve sürdürülebilirliğinden emin olunmalıdır.
Zaman zaman rastlanabilen, özellikle üst köpek dişlerinde görülen anatomik varyasyonlar, doğru braket yerleşimini engeller ve braket tork değerlerinin değişmesine sebep olur. Bu yapılar ölçüden önce küçültülerek, normal boyutlarına yaklaştırılmalıdır.
Yine, aşırı konkav şekilli lingual yüzeyler, doğulu ırklarda sıklıkla görülen kaşık şeklinde keserler gibi dişler, kompozit ile doldurulmalıdır. Sıklıkla gingival 1 / 3 lingual kron kısmı mesial ve distal marjinal sırtlar oluşacak şekilde şekillendirilir.
Ortodontik tedavi uygulanacak dişte metal yahut porselen protezlerin varlığında, tedavi öncesi plastik akrilik olanlarıyla değiştirilmelidir. Bu dişler yapılırken kalınlık, yükseklik ve morfoloji açısından lingual anatomiyle uyumlu olmasına dikkat edilmelidir.
Özellikle üst yan kesici dişlerde görülebilen, dens in dente veya dens invaginatus gibi dişsel morfolojik anomaliler, kompozitle restore edilmelidir.
Amalgam restorasyonlar mümkünse kaldırılarak, kompozitle dişler yeniden restore edilmelidir.
Diş hareketine sebep olabilecek seperasyon, çekimler, hareketli aygıtlar, stripping gibi uygulamalar lingual braketler yerleştirildikten sonra yapılmalıdır. Zira ölçüden sonra bu işlemlerin yapılması, tam bir uyumu tehlikeye sokacaktır.
Daha önceden hareketli aygıt kullanan veya herhangi bir başka tipte ortodontik tedavi gören vakalarda, ölçü ile set-up aşaması arasında geçen zaman arasında stabilizasyon iyi sağlanmalıdır.
Ayrıca ölçüler alındıktan hemen sonra alçı dökülmeli ve maksimum adaptasyon için ölçü ile set-up aşaması ve hastaya uygulanışı arasındaki süre uzatılmadan mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır.

C. GEÇERLİ LABORATUVAR PROSEDÜRLERİ
Öncelikle doğru braket konumu ve yüksekliği saptanmalıdır. Bu aşamada sıklıkla köpek dişleri ve küçükazılar arasında ihtiyaç duyulan gerekli düzen bükümleri de belirlenir.
Braket konumu model üzerinde tam olarak işaretlendikten sonra braketler yerleştirilir. Günümüzde uzun yıllardır uygulanan TARGTM( Torque/Angulation Referance Guide) ve CLASS (Custom Lingual Appliance Set-up Service) tekniklerine ek olarak Hiro sistem ve Ray Set® gibi braket konumunu yüksek tutarlılıkta saptayabilen tekniklerde bulunmaktadır.

1. TARGTM( Torque/Angulation Referance Guide);
Orjinal TARGTM metodunda, 1984’ te Ormco tarafından geliştirilen TARGTM makinesi kullanılmaktadır. Bu şekilde set-up çok daha büyük bir kolaylık ve doğrulukta yapılabilmektedir. Makinenin tork uçları tüm dişlerin yatay düzlemlerini belirlemekte kullanılır. Bu şekilde braketler çiğneyici yüzeyden her diş için belirlenen uzaklığa yapıştırılabilir. Ancak orjinal makinada her diş için farklı olabilecek ön-arka kalınlıkların ölçülmesine ve bu şekilde in-out ilişkilerin önceden belirlenmesine olanak yoktu.
Bu amaçla, 1987’ de Didier Fillion TARGTM makinesine dişlerin ön-arka kalınlıklarını da ölçebilecek bir elektronik aygıt eklemiştir. Yine aynı uygulayıcının geliştirdiği DALI (Dessin Arc Linguale Informatisé ) adlı bilgisayar programıyla bireysel ark formu cetveli oluşturabilmekteydi.

2. CLASS (Custom Lingual Appliance Set-up Service);
TARGTM metodundan çok daha büyük bir tutarlılıkta braket pozisyonlandırılması için geliştirilmiş bir tekniktir. Tedavi başı modelden hazırlanan set-up model kesin braket uyumunu sağlamak için kullanılır. Ancak set-up modelden malokluzyon modeline transfer işleminin zorluğu, kompleks laboratuvar işlemleri ve maliyet bu tekniğin dezavantajlarındandır.

3. HİRO SİSTEM;
Bu sistem, laboratuvar işlemlerini olabildiğince kolay, pahalı ekipmanlar veya elektronik aygıtlar kullanmadan uygulanır yapmayı ve straight-wire (düz tel) tekniğiyle tedavinin sürdürülmesini sağlamayı amaçlamaktadır.
Hazırlanan set-up modeline uygun bir şekilde köşeli telden ideal bir ark bükülür. Sonrasında ark teli ile modelde uygun bir şekilde konumlandırılmış braketin adaptasyonu sağlanır ve her bir diş için tekli rijid taşıyıcılar şekillendirilir.

4. RAY SET®;
Ray Set® , indirekt bonding uygulamasının günümüzde ulaştığı son noktadır. Doğru kullanımla öznelliği ve bireysel hataları tamamen ortadan kaldırarak, her bir dişi içinde bulunduğu arktan izole ayrı bir ünite olarak değerlendirip, üç boyutlu bir kontrol sistemiyle birinci, ikinci ve üçüncü düzen değerlerini % 100 doğrulukta saptayabilme özelliğine sahiptir.

D. DOĞRU BRAKET POZİSYONU
Lingual ortodontide, istenilen sonuçların elde edilmesi için öncelikle sağlam bir alt yapı gerekir. Bu yüzden braket pozisyonlandırılması çok büyük bir önem arz eder. İndirekt bonding ile diş form ve şekillenmesine göre, eğimini, in-out ve tork değerlerini de göz önüne alarak yapılacak bir pozisyonlandırmada dikkatli olunmalıdır.
Önceden belirlenmiş braket yerleşimi tedaviyi kolaylaştırır. Birçok lingual braket bugün kendi iç tasarımında açılanmaları, torku ve in-out değerlerini barındıracak şekilde üretilmektedir. Yine braket tabanı da ideal olarak nitelendirilebilecek, ortalama bir lingual yüzeyin konturlarına adapte olabilecek şekilde tasarlanmaktadır. Bununla birlikte braket tabanının braketin diğer kısımlarına göre daha yumuşak, şekillendirilebilir metalden yapılması, braket tabanı, lingual yüzey kontaktının mümkün olduğunca uyumlu olacak şekilde laboratuvar aşamasında şekillendirilmesine imkan verir.
Önceden şekillendirilmiş braketler tedaviyi çok büyük bir ölçüde kolaylaştırsa da, yine de diş boyutunda, lingual kontur, marjinal kenar anatomisinde görülen çok büyük varyasyonlar, diş formundaki tutarsızlıklar, restorasyonların şekli ve lingual yüzey eğimi gibi unsurlar bu braketleri de kullanırken tedbirli olmayı gerektirir.
Sözgelimi, braketin kesici kenardan olan uzaklığındaki küçük bir farklılık dişin vertikal pozisyonunu ve bununla birlikte, in-out ilişkilerini etkileyecektir.
Yine aynı yükseklikte yerleştirilmiş, ancak ön-arka yönde kalınlıkları farklı dişler söz konusuysa braketlerin dişin ön yüzeyine olan uzaklıkları farklı olacaktır ve bu durum ön-arka yönde düzensizliğe sebep olacaktır.
Dik yön olarak aynı yükseklikte yerleştirilmiş olmasına rağmen, farklı lingual yüz eğimleri olan dişlerde, kesici kenarlar birbirinden farklı ve düzensiz konumlanacaktır. Bundan dolayı bu tip dişlerde braketler kesici kenardan eğimle orantılı olacak şekilde farklı konumlanmalıdır.