Lateral Epikondilit ( Tenisçi Dirseği) ve Fizyoterapi

Dirsek eklemi, omuz eklemi ve el bileği eklemi arasında mekaniksel bağlantıyı sağlayan ve önemli fonksiyonları olan bir eklemdir. Dirsek ekleminin fonksiyon kaybı günlük yaşam aktivitelerini ciddi ölçüde etkileyebilir. Dirsek eklemi el bileğinin uzaydaki pozisyonunu düzenler ve kuvvetli kavramaya izin verir.
Lateral epikondilit; ilk kez 1873’te Alman doktor Runge tarafından yazıcı krampı veya tenisçi dirseği olarak tanımlanmıştır. Nedeni tam olarak bilinmemekle beraber 1936’da Cyriax 26 olası mekanizma belirtmiş ve bunları nöroirritatif (Sinirin uyarılara karşı aşırı tepki göstermesi) süreç, tekrarlayan ağrı, tendon hasarı olarak 3 grupta toplamıştır. Genel popülasyonda görülme oranı %1-3 olup; 30-60 yaş aralığında bu oran %19'a çıkar ve sıklıkla kadınlarda ve dominant tarafta görülür.
Lateral epikondilitte %5-10 olguda tenis etkendir. Aktif tenis oyuncularının %50’sinde lateral epikondilit semptom ve şikayetleri yoktur. Wadsworth ve ark. , 30 yaşını aşkın tenis oyuncularının yarısında lateral epikondilit şikayeti saptamış ve bunların yarısında problemin minör olduğunu ve semptomların 6 aydan az sürede geçtiğini belirtmişlerdir.
Endüstri çalışanlarında her 1000 kişiden 59’unda rastlanmaktadır. İşe bağlı hastalık gelişiminin 4 faktörü vardır; işin fiziksel karakteristiği, kullanılan aletlerin şekli, büyüklüğü, ağırlığı; işin mekanik, fizyolojik ve psikolojik durumu; bireyin fizyolojik yeteneği; bireyin fonksiyonu ve sağlık durumudur. 1980’de Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), lateral epikondiliti iş kapasitesini sıklıkla limitlediği için bir disabilite (özür) olarak sınıflamıştır. Sıklıkla erken emeklilik nedenidir.
Lateral epikondilit ya da tenisçi dirseği, kolun sık görülen bir hastalığı olup, kavrama, elle sıkma gibi aktivitelerde dirseğin lateralinde (dış kısmı) artan ağrıyla karakterizedir. Tedavisi zor olan ve tekrarlayan bir hastalıktır. Medial epikondilite (Golfçü dirseği) oranla 10-20 kat daha sık görülür.
Lateral dirsek ağrısı; Dirsek eklem patolojilerinden veya C5-6, C6-7 servikal vertebra(Boyun) problemlerinden kaynaklanabilir. Hareketi azalmış servikal vertebra (Boyun diski) segmentine bağlı olarak da lateral dirsek ağrısı oluşabilir. Özellikle kronik fazda servikal vertebra problemleri sekonder gelişmekte ve servikal vertebra anormaliklerinde %20-50 oranında gözlemlendiği belirtilmektedir.
Genellikle iş veya sporla ilgili olarak tekrarlayıcı kontraksiyonlarla ve aşırı kullanımla oluşur. Sigara tüketimi, tendonların dolanımı etkiler ve lateral epikondilit için bir risk oluşturur ayrıca iyileşme periyodunda da dokuların iyileşmesini geciktirir. Obezite, insülin rezistansına neden olarak tip 2 diabete yol açabilir ve lateral epikondilit riskini arttırır.
Lateral epikondilit; istirahat, hareket ve uykuda ağrı ile beraber hareket kısıtlılığına neden olabileceğinden, günlük yaşamda, yaşam kalitesinde ve iş hayatında ciddi zorluklara neden olabilmektedir.
Kas-tendon ünitesinde tekrarlı yüklenmeler, yorgunluk tipi yırtıklara neden olur ve yüklenme devam ederse iyileşme problemleri oluşur.
DİRSEK EKLEMİ DEĞERLENDİRMESİ
Değerlendirme, eklem kompleksini oluşturan üç eklemi ve bunları çevreleyen yumuşak dokuları içerir. Dirsek ağrısı, dirseğin fonksiyonlarını ve günlük yaşam aktivitelerini etkileyerek hastanın hekime başvurmasına neden olur. Ağrı dirseğe lokalize bir nedenden kaynaklanabileceği gibi boyun, omuz, el bileği veya elden kaynaklanabilir.
Hikaye:
Dirsek ağrılarının tanısında öykü oldukça önemlidir. Çoğu zaman hastayı hekime götüren yakınma ağrı olduğundan, ağrının özelliği ortaya konulmalıdır. Ağrı eklemde, eklem dışı dokularda, yayılan ağrı şeklinde olabilir (40). Keskin ve lokalize edilebilen bir ağrı daha çok eklem dışı patolojileri gösterebilir. Derin ve lokalize edilemeyen ağrılar ise nöropatilerden ya da sinir kompresyonlarından kaynaklanabilir. Yansıyan ağrılar genellikle yaygındır ve çoğu zaman boyun ve omuzdan kaynaklanırlar.
Öyküde sorulması gereken sorular şunlardır :
- Ağrının ne zaman ve nasıl başladığı,
- Başlatan travma olup olmadığı,
- Ağrının şiddeti, süresi, kalitesi, artıp artmadığı,
- Ağrının başlangıç yeri
- Ağrının lokalizasyonu, yayılan tarzda olup olmadığı,
- Daha önce olup olmadığı,
- Ağrıyı arttıran nedenler,
- Çalışma ve meslekle ilişkisi, spor alışkanlıkları,
- Ağrının arttığı zamanlar (gün, hafta, ay, yıl içinde)
- Başka eklemlerde olup olmadığı,
- Simetrik tutulum,
- Sabah tutukluğu ve süresi,
- İklim ve çevrenin etkisi,
- Eklem ağrısını hafifleten nedenler,
- Eklemde kilitlenmenin olup olmadığı,
- Sistemik yakınmalarının varlığı (kas güçsüzlüğü vb.)
- Ailede benzer hastalık varlığı,
- Hastanın psikososyal durumu,
- Özgeçmişindeki önemli hastalıklar,
- Kullandığı ilaçlar,
- Diyet alışkanlıkları
Bunlar sorgulandıktan sonra fizyoterapist veya doktor dirsek bölgesini tamamen açarak gözlemler ;ödem, kızarıklık ve diğer anormal durumlar var mı ona bakar.
Daha sonra ağrı bölgesini ve diğer komşu bölgelerini elle değerlendirir (palpasyon) problemin tam olarak nerede olduğu ve şiddeti tespit edilir.
Bundan sonra ise eklem hareket açıklığına bakılır ve bir kısıtlılık olup olmadığı tesbit edilir.
Eklem hareket açıklığı değerlendirildikten sonra Nörolojik muayene yapılır ;Nörolojik muayenede kas gücü, duyu ve derin tendon refleksleri değerlendirilir.
En son olarak ise Fizyoterapist veya Doktor tarafından özel ortopedik testler yapılıp lateral epikondilit hakkında bilgi toplanır.
Ayrıntılı değerlendirme yapıldıktan sonra kesin tanıya yardımcı olması için radyolojik görüntüleme yöntemleri kullanılabilir (Konvansiyonel Radyografi, Ultrasonografi, Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)).

Tedavi:
Lateral epikondilit tedavisinde; ağrıyı azaltmak ve fonksiyonu arttırmak amacıyla konservatif, medikal veya cerrahi yaklaşımlar kullanılmaktadır. Araştırmacılar akut evrelerde cerrahi olmayan tedavilerin, ileri kalsifiye (kemikleşmiş) evrelerde ise cerrahinin etkili olduğunu belirtmişlerdir.
Konservatif Tedavi
Konservatif tedavide amaç; ağrıyı azaltmak, tendona binen yükleri kontrol altına almak, esneklik ve kuvveti geri kazandırmak ve semptomların tekrarlamasını önlemektir.
Akut dönemde, istirahat, soğuk uygulama, ortez, kompresyon, elevasyon, fiziksel ajanlar, dirsek, bilek ve elin aktif eklem hareket açıklığı egzersizleri ve izometrik egzersizler verilir, semptomları arttıran aktivitelerin engellenmesi önerilir.
Kronik dönemde, ortez, fiziksel ajanlar, derin friksiyon masajı, manuel tedavi, germe ve progresif kuvvetlendirme egzersizleri verilir. Hastalara taşıma ve kavrama aktivitelerinin düzenlenmesi ve önkola binen yüklerin kontrol edilmesi öğretilir ve ergonomik düzenlemeler önerilir.
Koruma fazında ise, kuvvet, endurans (dayanıklılık) ve esnekliği geliştiren ev programları ve aktivite öncesi yapılması gereken aktif ısınma ve germe egzersizleri öğretilebilir. Çalısma alanının ergonomik analizi, spor ekipmanlarının uygunluğu, iş ve spor aktiviteleri sırasında uygun postür ve pozisyonun sağlanması için gerekli analizler yapılır.
Koruyucu Tedavilerde: Hastalar günlük yaşam aktivitelerinde ve iş yeri aktivitelerinde, sporcu ise sportif faaliyetlerinde, uymaları gereken pozisyonlar ve ağrıyı agreve eden pozisyonlardan kaçınmaları hakkında bilgilendirilmelidir. Aktivite modifikasyonları, hasta eğitimi, ergonomik tavsiyeler ve B vitamini desteği önerilmektedir. El sıkışma, kavrama, bıçak kullanma, yazı yazma, kaldırma, araba kullanma, çekiç tornavida gibi aktiviteler yasaklanmalıdır. Hastalar aktiviteye dereceli olarak dönmeli ve en az 3 ay aşırı yüklenmelerden kaçınılmalıdır. Sporcularda özellikle doğru tekniğin öğretilmesi hedeflenir. Sporcularda spor malzemeleri ve tekniğin değerlendirilmesi gerekir. Raket sapı ölçüsü, tel gerginliği, materyali, oynanan yüzeyin uygunluğu tenis oynayanlarda ekstansör kaslara yük aktarımını azaltır. Submaksimal top vuruşları ile başlamak, vuruş mekaniklerinin değiştirilmesi ve çift el backhand vuruş oyuna dönüşte yardımcı olur. Bütün spor dallarına uygulanabilen, sakatlıkların oluşumunu önleyen genel kurallara uymakta yaralanmaları azaltır.
Lateral epikondilit tedavisinde genel yaklaşımlar arasında; hasta eğitimi, istirahat, aktivite modifikasyonları, splint kullanımı, kortikosteroid ilaçlar ve fizyoterapi uygulamaları yer alır. Fizyoterapi uygulamalarında genel olarak buz masajı, lazer uygulamaları, ultrason tedavisi, manüplatif tedaviler, derin friksiyon masajı ve egzersiz tedavisi vardır. Son yıllarda otolog kan enjeksiyonu, Cyriax, akupunktur, ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (ESWT), kortikosteroid enjeksiyonu ve botulinium toksin uygulamaları lateral epikondilit tedavisinde ön plana çıksa da, etkinlikleri tartışmalıdır.
Ortezler: Lateral epikondilitte en sık kullanılan ortezler lateral epikondilit bandı ve el bileği istirahat splintidir.

Akut dönemde istirahat için ortez yaklaşımları oldukça basit ve faydalı yaklaşımlardır. Üst ekstremite kas kuvvetini, dayanıklılığını ve esnekliği mümkün olduğunca arttırarak ve kişinin dirseğinde optimum fonksiyon oluşmasını sağlayarak yaralanan bölge restore edilmelidir
Tedavilerin ana hedefi; kişinin ağrısını rahatlatmak, inflamasyonu çözmek, probleme neden olan aşırı yüklenmeyi minimale indirmek ve böylece en kısa zamanda ağrısız tam fonksiyon kazandırmaktır. Bunlar da üst ekstremite kas kuvvetinin, enduransının (dayanıklılık), fleksibilitesinin arttırılmasıyla sağlanır.
Lateral Epikondilitte Egzersiz Tedavisi :
Lateral epikondilit tedavisinde özel bir egzersiz programı tarif edilmemiştir ancak ekstansör (el bileğini yukarı kaldıran kaslar)tendonların yüklenme toleransını arttıracak egzersiz eğitimleri üzerinde durulmaktadır. Egzersiz programının temelinde germe ve güçlendirme egzersizleri yer alır. Çünkü tendon sadece güçlenmemeli, esnekte olmalıdır. Ağrı ve inflamasyon kontrol altına alındıktan sonra, egzersiz programlarına geçilebilir ve aktivitelerin seviyesi yavasça arttırılmalıdır. Daha sonra germe egzersizlerine başlanmalıdır. Germe egzersizlerini takibende kademeli olarak güçlendirme egzersizlerine (ağırlıklarla) geçilmelidir.
Ev egzersizleri genellikle günde bir ya da iki kez, en az üç ay süreyle yapılmalıdır. Tendon gibi yumuşak dokuların kuvvetlenmesi için; izometrik, konsantrik ve eksantrik olmak üzere 3 farklı kas kontraksiyonu vardır. Lateral epikondilit tredavisinde de en etkili yöntemin eksantrik kontraksiyonlar (kasın boyunun uzarken kasılmasıdır) olduğu bildirilmektedir. Lateral Epikondilit’de en çok etkilenen tendonlara yönelik eksantrik eğitim planlanmalıdır. Kuvvetlendirmeler esnasında kolun destekli olması ve 3 set halinde, 10’ar tekrarlı olması önemlidir. Lateral epikondilit tedavisinde planlanan germe egzersizlerinin temel amacı esnekliği arttırmaktır. Esneklik herhangi bir eklemdeki mümkün olabilen hareket açıklığı olarak tanımlanmaktadır. En iyi germe pozisyonu, kişinin ağrısız ve/veya rahat ettiği pozisyon olarak bildirilmektedir. Lateral Epikondilit tedavisinde statik germe egzersizleri planlanmalıdır. En etkin germenin 30-45 sn süreyle yapılması ve her tekrar arasında 15-45 sn dinlenmesi önerilir. Ekzantrik ve statik germe egzersizlerinin araştırıldığı bir çalışmada, tedavi sonuda ve izlemde, egzersiz programının lateral epikondilitte ağrıyı azalttığı saptanmıştır. Literatürde de egzersiz programının ağrıyı azalttığı, ancak kavrama gücü üzerine daha az etkisi olduğuna dair kanıt bulunmaktadır. Ev egzersiz programları gözetim içermediğinden hastaların eksik ve yanlış uygulamaları nedeniyle yeterince etkili olmayabilir. Hastalara egzersizleri gösteren bir broşür verilmesi uygundur. Eğitici tarafından denetlenen egzersiz programları daha etkindir .
Bazı germe ve kuvvetlendirme egzersizleri bilgi amaçlı aşağıda verilmiştir yapmadan önce mutlaka bir Doktor yada Fizyoterapiste danışmanızda fayda vardır.