Lenfödem Cerrahi Tedavisi

Lenfödem kronik ve progressif bir hastalık olup Amerikan verilerine göre nüfusun yaklaşık %1’ini etkileyen bir problemdir. Konservatif tedavinin yeterli olmadığı ileri evre lenfödem hastalarında cerrahi tedaviler de uygulanabilmektedir. Lenfödemde cerrahi tedaviler 100 yılı aşkın bir süredir uygulanmaktadır. Günümüzde cerrahi tedavi yöntemleri;

1. Doku Azaltıcı(reductive/excisional) ameliyatlar,
2. Fizyolojik ameliyatlar ve
3. Kombine ameliyatlar olarak 3 şekilde uygulanabilir.

Tarihte ilk olarak doku çıkarılan teknikler uygulanmış, mikrocerrahinin günümüzde ilerlemesi ve yaygınlaşması ile de dünyada fizyolojik prosedürlerin de uygulanması giderek yaygınlaşmaktadır. Günümüzde uygun hastalarda fizyolojik prosedürlerin tek başına uygulandığını veya doku azaltıcı operasyonlar ile birlikte kombine tedaviler olarak uygulanmalarının yaygınlaştığını görmekteyiz.

Ülkemizde lenfödem cerrahi tedavisi ile ilgili bir merkez bulunmamaktadır. Lenfödem ile ilgili doku azaltıcı ameliyatlar Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi klinikleri tarafından kısmen yapılmakta, Fizyolojik ameliyatlar ise kişisel çabalar ile az sayıdaki plastik cerrahi uzmanı tarafından bir elin parmaklarını geçmeyecek sayıdaki merkezlerinde uygulanmaktadır.

Amerika Birleşik Devletleri, Tayvan (Çin), Japonya, İngiltere ve Avrupa ülkelerinde ise özellikle fizyolojik yöntemlerin geliştirilmesi ile ilgili olarak çalışmalar yapan merkezler bulunmaktadır.

Doku Azaltıcı Yöntemler:

Doku azaltıcı cerrahi tedaviler arasında Charles ameliyatı, Homans ameliyatı, Thompson Ameliyatı, Sistrunk ameliyatı ve benzer deri ve deri altı dokuların çıkarıldığı ameliyat yöntemleri ile Liposuction sayılabilir. Doku azaltıcı ameliyatalar altta yatan nedenleri ortadan kaldıran yöntemler değildir. Ekstremitenin hacminin azaltılmasına bu sayede konservatif tedavilerin daha etkili bir şekilde yapılabilmesine, hastanın bası çorap ve giysilerini daha kolay giyebilmesine yardımcı yöntemlerdir. Uzun dönemde bu yöntemlerle hastaların yaşam konforunda artma ve lenfanjit (lenf iltihabı) ataklarında azalmalar değişik merkezlerde yapılan çalışmalarda farklı oranlarda bildirilmiştir. Ancak ameliyatlar lenfatik dolaşımın bozuk olduğu bir uzuvda ve masif doku çıkartılmasını gerektirdiğinden cerrahiye ait mevcut riskler artmakta bu nedenle cerrahların pek yapmak istemedikleri ameliyatlar haline gelmektedir. Doku azaltıcı ameliyat yöntemlerine kısaca bakacak olursak:

Charles ameliyatı:

Hastanın uzvun etkilenmiş derisinin ve deri altı dokularının tamamen çıkartılarak; başka bir alandan alınan deri yamaları ile bu geniş yaraların kapatılmasının çalışıldığı bir ameliyattır. Hastada çok geniş bir alanda doku ve kan kaybına neden olabilir. Agresif bir ameliyat olması ve estetik olarak kötü görünümlere neden olması nedeniyle sadece çok ileri lenfödem hastalarında en son seçenek olarak uygulaması tercih edilir.

Homans ameliyatı:

Bu yöntemde etkilenen uzvun genellikle iç ya da dış tarafındaki dokuların inceltildiği bir yöntemdir. Bir uzuvun her iki yanına ameliyat uygulanacak ise 3-6 aylık aralar ile yapılması önerilir. Derideki esneklik kaybı tam olarak gelişmemiş ileri evre hastalarda uygulanabilecek bir yöntemdir. Diğer cerrahi yöntemler gibi altta yatan lenfatik dolaşım problemini tamamen çözmeyen ancak bunu bir miktar rahatlamasını sağlayan bir yöntemdir. Ameliyat riskleri arasında yine istenmeyen doku kayıpları, hematom ve yara iyileşme problemleri sayılabilir.

Thompson ameliyatı:

Bu yöntem Homans ameliyatına benzer şekilde uzvun bir yanına uygulanan boylu boyunca kesiler ile daha az bir doku çıkarılan bir ameliyattır. Riskleri Homans ameliyatından daha az olmakla birlikte benzer özelliklerdedir ancak elde edilen küçülme miktarı da daha azdır.

Sistrunk ameliyatı:

Sistrunk ameliyatı doku azaltıcı yöntemler arasında en basit şekilde tam kat doku azaltılması uygulanan bir yöntemdir. Bu yöntemde deri ve derialtı dokulardan tam kat bir yumuşak doku dilimi eksize edilerek sonrasında onarım sağlanır. Günümüzde artık pek uygulanmamaktadır. Elde edilen sonuç deri esnekliğine bağlı ve bu nedenle sınırlıdır.

Liposuction:

Estetik uygulamalar için daha önceleri geliştirilmiş olan bu yöntem 1990’lı yıllarda lenfödem tedavisinde de kullanılmaya başlanmıştır. Diğer doku azaltıcı yöntemlere alternatif olarak uygulanmıştır. Diğer yöntemlerden farklı olarak derinin çıkartılmadan deri altı dokuların bir kanül ile dışarıya alınmasını sağlar. Ancak derideki sertleşmenin arttığı ve yumuşak dokuların da sertleştiği son evre hastalarda uygulanması pek mümkün değildir. Daha çok orta-ileri evre hastalarda uygulanması veya diğer fizyolojik ameliyatlar ile kombine edilmesi önerilebilir.

Genel olarak doku azaltılmasına yarayan ameliyat yöntemleri hastalığın nedenini ortadan kalkmasını sağlamamakla birlikte hastaların yıllık ortalama lenfanjit (lenf İltihabı) ataklarında ve fizik tedavi ihtiyacında azalma sağlar.

Fizyolojik Cerrahi Yöntemler:

Lenfödem cerrahisinde uygulanan fizyolojik ameliyatlar ise doku çıkartılması operasyonları uygulanmadan veya bunlarla kombine edilerek uygulanan daha çok mevcut lenfatik akımın devamlılığının yeniden sağlanması, bypass edilmesi veya artırılması ile hastaların daha erken evrelere dönmesini ve bunun sürekliliğinin sağlanmasını hedefler. Fizyolojik ameliyatlar arasında omental flep transpozisyonu, serbest lenf nodu flebi nakli ile lenfo-lenfatik/lenfovenöz şant ameliyatları sayılabilir. Lenfatik damarlar normal kan damarlarından daha incedir ve hastalık ilerledikçe bu damarların yapıları da giderek bozulur. Bu nedenden dolayı bu tip ameliyatların yapılması hastanın çok ileri evrelerinde her zaman mümkün değildir. Fizyolojik ameliyat yöntemlerine bacak olursak:

Omental flep transpozisyonu:Omentum majus abdomen içerisinde bağırsakları örten geniş damarsal ağ, yağ ve lenfatik doku içeren ince bir yağ tabakadır. Bu dokunun belli damarlarının bağlanıp kesilmesi ile boyunun uzatılması ve ince bir şerit haline getirilmesi mümkündür. Bu haliyle dokunun tamamı, bir ucu karın içerisindeki ana damarlara bağlı olarak karından uzak bölgelere kanlanması bozulmadan uzatılabilir. Taşınan dokunun içerisindeki lenf nodları ve iyi kanlanan yumuşak dokular nedeniyle taşındıkları yerdeki kan ve lenf dolaşımına olumlu etkileri vardır. Omentum flebinin uygulanabilmesi için karın içi bir ameliyata gerek duyulur bu nedenle Genel Cerrahi ile Plastik Cerrahinin birlikte operasyonu uygulaması gerekir. Klasik Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi kitaplarında yer almasına rağmen dünyada lenfödem için omental flebin kullanıldığı çalışma sayısı azdır. Ülkemizden de bu konuda bir çalışmaya uluslararası yayınlarda rastlanmamıştır. Omentum dokusunun bu şekilde karın dışarısına taşınması doğal olarak karın duvarında bir defekte neden olduğundan ve karın içerisine yönelik bir ameliyat olduğundan karın duvarı enfeksiyonu, fasyal ayrılma, ventral herni ve hatta ileus gelişmesi gibi riskleri mevcuttur. Sanırım ülkemiz plastik cerrahları tarafından uygulamada tercih edilmemesinin nedeni de budur.

Ancak omentum dokusunun bir kısmının karın içerisinden daha uzak bölgelere karın içerisindeki damarlarından ayrılarak serbest bir şekilde taşınması günümüzde uygulanmaktadır. Hatta açık tekniğe gerek duyulmadan laparoskopik yöntemlerle bunlar uygulanabilmektedir. ABD, Taiwan, Japonya ve İspanya’dan bu konuda yapılan çalışmalara ait yayınlar mevcuttur.

Lenfö-Venöz Lenfö-Lenfatik Şant Ameliyatları:

Lenfatik damarların yapıları çok ince ve bulunmaları da zor olduğundan bu yapıların direk olarak tamir edilmesinde zorluklar yaşanmaktadır. Bunlar arasında lenfö-lenfatik ve lenfö-venöz şant ameliyatlarının uygulanması için mikrocerrahinin ileri teknikleri olan süper-mikrocerrahi yöntemlerin ve özel bazı görüntü yöntemlerinin kullanılmasına gerek vardır. Bu yöntemler ve teknik imkanlar ile normalde mikrocerrahi yöntemlerle tamir edilebilecek damarsal yapılardan daha ince olan lenfatik damarların bulunarak uygun yapılara bağlanması ve sekteye uğramış lenfatik akımın yönünün değiştirilmesi sağlanabilir. Bunlar ileri teknikler olduğundan tüm merkezlerde uygulanması mümkün de değildir. Dünya üzerinde de bu yöntemleri uygulayan merkez ve kişi sayısı azdır. Yine de bu yöntemi uygulamak isteyecek belli başlı eğitim kliniklerinde uygun şartların oluşması halinde uygun çalışmaların yapılması tıp alanındaki gelişmelerin takip edilebilmesi açısından önemlidir.

Lenf Nodu Transferi Ameliyatları:

Lenfödem bilindiği üzere lenfatik akımın bozulması sonucunda zaman içerisinde ortaya çıkan kronik değişiklikler nedeniyle meydana gelir. Lenf nodları lenfatik akımın koordine edildiği, lenf sisteminin değişmez parçalarıdır. Lenf nodlarının ameliyatlarla alındığı (bölgesel lenf nodu diseksiyonu), Radyoterapi ile hasara uğratıldığı, bazı enfeksiyonlar sonrasında yapılarının bozulması veya doğuştan olmadıkları durumlarda lenfödem gelişebilir. Bu durumlarda işlem görmeyen lenf nodları yerine başka alanlardan, damar yapılarıyla birlikte nakledilen, lenf nodlarının kaybolan işlevi değişik oranlarda yeniden kazandırdığı gözlemlenmiştir. Yalnız ortama taşınan bu lenf nodlarının tam olarak hangi mekanizma ya da mekanizmalar ile fayda sağladığı net olarak gösterilememiştir. Bu nedenle taşınan lenf nodlarının ekstremitelerin hangi bölgesine taşınması gerektiği ile ilgili kesin net bir kanıt mevcut değildir.

Lenf nodlarının kendilerini besleyen damarlar ile başka bir alana nakledilmesi için standart mikrocerahi yöntemleri kullanılabilir. Serbest doku nakli ameliyatları ülkemizde birçok eğitim kliniğinde gerçekleştirilen ameliyatlardır. Lenf nodu alınabilen alanlar kasık bölgeleri, göğüs kafesi yan tarafı, boyun ve karın içi bölgesi gibi farklılıklar gösterebilir. 

Serbest lenf nodu transferi ameliyatları mikrocerrahi deneyimi olan ve bölgesel lenf nodu ameliyatlarına vakıf Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi hekimleri tarafından uygulanabilecek ameliyatlardır.