LOMBER DİSKOPATİ (BEL FITIĞI)

Bel ağrısı, bacak ağrısı ile birlikte ya da bacak ağrısı olmaksızın görülen ağrı,

kas gerginliği ve katılık olarak tanımlanmaktadır. Alt gluteal kıvrım ve kaburga sınırı

arasındaki bölgede lokalizedir. Çalışmalar, yaşam boyu sıklığının %84 olduğunu

göstermektedir. Lomber omurga yapısındaki her hangi bir patolojik değişiklik ağrı

kaynağı olabilir. 

Bu ağrı kaynakları disk, sinir kökü, intradural yapılar, ligamanlar, faset eklemler,

sakroiliak eklemler ve omuga çevresindeki kaslar olabilir. intervertebral diskin

kendisi bel ağrısının sık sebepleriniden biri olup disk herniasyonuna bağlı ağrı 75 yıl

once, internal disk hasarına bağlı ağrı 90 yıl önce tanımlanmıştır. Daha sonraları

yapılan çalışmalarda da diskojenik ağrı, internal disk hasarı, ağrılı dejeneratif disk

hastalığı gibi çeşitli terimler kullanılarak intervertebral diskin kendisi ağrı kaynağı

olarak gösterilmiştir. Disk herniasyonu, intervertebral disk boşluğunun ötesine uzanan

disk materyalini tanımlamak için kullanılır. Disk herniasyonuna bağlı sinir kökünde

bası olabilir ve bu durumda lumbasakral radikulopati terimi kullanılır. Internal disk

hasarı ise diskin iç yapısının bozulduğu ancak dış yüzeyinin normal olduğu bir durum

olarak tanımlanır. Lomber diskopati terimi bu üç tanımlamayı da kapsamaktadır. 

Disk herniasyonları en sık L4-5, L5-S1 düzeylerinde görülür.L5 ve S1 sinir kökleri en

sık etkilenen köklerdir.Disk herniasyonu kauda ekina’daki sinir köklerini etkileyebilir

ve mesane, bağırsak ve cinsel disfonksiyon ve perianal anesteziyle karakterize kauda

ekina sendromuna neden olabilir.

Lomber diskopati tanısının koyulmasında iyi bir anamnez ve detaylı bir fizik

muayene yapılmalıdır. Anamnez ve fizik muayene sonrası altta yatan ciddi bir spinal

patolojiyi düşündüren durum varsa lomber omurganin görüntülenmesi

gerekmektedir.

LOMBER DİSKOPATİDE HASTANIN ÖYKÜSÜ NASILDIR?

Öykü, lomber diskopatiye bağlı bel ağrısını, diğer bel ağrısı sebeplerinden

ayırmaya yardımcıdır. Vucetic ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada bel ağrısında

alınan öykünün lomber disk herniasyonu açısından tanısal doğruluğu yüksek

bulunmuştur .

Lomber diskopatiye bağlı ağrı klasik olarak kuşak benzeri olarak

tanımlanmakta olup lomber fleksiyon(öne eğilme) ile kötüleşmektedir. Ancak, bu her

zaman geçerli değildir. Ağrı tek yönlü olabilir, kalçaya ya da bacağa doğru yayılabilir.

Öksürme, aksırma ve ıkınma gibi beyin-omurilik sıvısındaki basınç değişikliklerinde

artabilir. Hastaların yarısından fazlası ağrının başlamasına sebep olabilecek herhangi

bir neden olmadığını bildirmektedir.Yaklaşık %20’si ağır kaldırma, %10 kadarı da

rotasyonel bir gövde hareketi öyküsü vermektedir. Geri kalan daha küçük oranlardaki

nedenler ise; travma, sportif aktivite, öne eğilme, üşütme, kötü oturma pozisyonu

şeklindedir.

Disk probleminin durumuna göre ağrının tipi ve yayılımı değişir. Belde lokal

olarak başlayabilir ve bir süre sonra kalçaya ya da sakroilak bölgeye doğru yayılabilir.

Ağrı uyluğa ve ayağa da yayılım gösterebilir. Bazı hastalarda ise hiç bel ağrısı

olmadan, direk siyatalji tarzında bir ağrı ile başlayabilir.

Vroomen ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ‘ağrı dağılımı’, lomber disk

hastalığına bağlı siyatik tanısının koyulmasında tek yararlı öykü olarak belirtilmiştir 

Öykü sırasında ‘kırmızı bayrakları’ ve potansiyel ‘sarı bayrakları’ belirlemek

önemlidir. Altta yatan malignite, enfeksiyon, kompresyon fraktürü gibi ciddi bir sebep

olduğunu düşündüren anamnez bulgular ‘kırmızı bayraklı’ olarak tanımlanır. Bu

bulguların varlığında daha ileri tetkikler yapılması gerekir. Öyküde alınan kırmızı

bayrak belirtilerinin bel ağrısının altında yatan ciddi nedenler açısından özgüllüğü

yüksek bulunmuştur.

Kırmızı bayraklar: Öykü ve muayenede özel dikkat ve bazen de çabuk

davranmayı gerektiren patolojik semptom ve bulgular

- ciddi bel ağrıları olan 20 yaşın altındaki çocuklar veya 55 yaşından geç başlangıç

- şiddetli travma hikayesi

- sürekli, ilerleyici gece ağrısı

- sırt ağrısı

- kanser öyküsü

- sistemik steroidler

- ilacın kötü kullanımı, HIV enfeksiyonu

- açıklanamayan kilo kaybı

- ateş

- sistemik hastalık

- yaygın nörolojik semptomlar (including cauda equine syndrome)

- harekette inatçı ciddi kısıtlanma

- hafif hareket ile şiddetli ağrı

- yapısal deformite

- idrar yapmada zorluk

- anal sfinkter tonus kaybı veya fekal inkontinans, eyer tarzında anesstezi

- yaygın ilerleyici motor güçsüzlük veya yürüyüş bozukluğu 

 

Ağrı hakkındaki spesifik faktörleri açıklamanın yanısıra anamnez almanın bir

amacı da hastanın bakış açısını ve hastalıkla ilgili deneyimini öğrenmektir. Prognozu

belirlemede psikososyal faktörler değerlidir ve bunlar ‘sarı bayraklar başlığı altında

toplanır. Sarı bayraklar ağrının kronikleşmesinde ve uzun dönemde disabilite

gelişmesinde belirleyici faktörlerdir. Klinisyen bunların varlığında daha dikkatli

davranmalıdır.

Sarı bayraklar

- iş memnuniyetsizliği

- ağrı için katastrofik düşünce paterni

- depresyon varlığı,

- uzun sureli istirahat

LOMBER DİSKOPATİDE FİZİK MUAYENE NASIL OLMALIDIR?

Fizik muayenin temel basamakları inspeksiyon(gözle muayene),

palpasyon(dokunarak muayene), eklem hareket açıklığı ve nörolojik muayenedir.

Lomber diskopatiye yönlendiren bazı özel testlerin de tanıda önemi vardır. 

Kas dengesizliği ve yapısal anormalliklerin saptanması açısından tüm

postürün inspeksiyonu yapılır. Sagital plandaki omurga fizyolojik eğrilikleri, kalça,

diz ve ayak pozisyonları gözlenir. Lomber lordozun azalması lomber diskopatiye

sekonder gelişebilecek paravertebral kas spazmını, artması ise abdominal kas

zayıflığıını düşündürür. Ön-arka plandan omuzların seviyesi, vertebral kolon, pelvis

pozisyonu ve ekstremiteler değerlendirilir.Yana doğru eğilmeler yapısal skolyoza

bağlı olabileceği gibi lomber diskopatiye bağlı fonksiyonel skolyozlar da olabilir.

Nörolojik ve eklem problemleri açısından yürüyüş paterni incelenir. Antaljik ağrı,

kısa bacak yürüyüşü, düşük ayak gibi patolojik yürüme paternleri değerledirilir.

Palpasyon

Hasta ayakta iken her iki krista iliak ve spina iliaka posterior superior

palpasyonu yapılır ve yükseklik farkı açısından değerlendirilir. Yükseklik farkının

nedenlerinden biri lomber diskopatiye bağlı gelişebilen fonksiyonel skolyozdur.

Spinöz çıkıntıların laterallerinde paraspinal kasların palpasyonu tonus

değerlendirmesi açısından önemlidir. Sonrasında hasta yüzükoyun yatırılarak yüzeyel

kasların gevşemesi sağlanır ve multifidus kası gibi derin paraspinal kasların

palpasyonuna geçilir. Hassas noktalar ve kas spazmlarına bakılır. Palpasyonun

kullanıldığı bir muayene yöntemi olan cilt sürtme testi ile lomber diskopatinin neden

olabileceği segmental blokaj değerlendirilebilir. Bu testte işaret ve orta parmak

pulpasıyla aşağıdan yukarıya doğru paraspinal adeleler üzerinde kaydırma hareketi

yapılır. Bu kaydırma hareketi sırasında herhangi bir dirençle karşılaşılınca test pozitif

kabul edilir .

Eklem Hareket Açıklığı Değerlendirmesi

Hasta ayakta iken öne fleksiyon, ekstansiyon, lateral fleksiyon ve gövde

rotasyonlarına bakılır.

Farklı düzlemlerde yapılan omurga hareketleri sırasında belde ağrı oluşabilir

ve bu bize lomber disk herniasyonunun lokalizasyonu hakkında fikir verir. Genellikle

posterolateral diskler fleksiyonda, lateral diskler ipsilateral eğilme sırasında ve santral

disklerise ekstansiyonda ağrılıdır. 

Lomber omurganın hareket açıklığı değerlendirmesi sırasında santralizasyon

fenomeninin varlığı araştırılır. Santralizasyon fenomeni, 1981 yılında McKenzie

tarafından tanımlanmıştır. Lomber fleksiyon ve ekstensiyon sırasında(hastanın öne ve

arakaya eğilmesi) ağrının distalden daha proksimale gelmesi olarak tanımlanır. Bu

fenomenin pozitifliği bel ağrısının lomber disk hastalığına bağlı olma olasılığını

artırmaktadır.

Özel Testler

Düz bacak germe testi: Hasta sırtüstü yatarken diz ekstansiyonda olacak

şekilde bacak ayakdan tutularak kaldırılır.Ağrı başladığı zaman açısı ve ağrı dağılım

not edilmelidir. Belden bacağa yayılan ağrı olursa test pozitif kabul edilir. Yapılan

çalışmalarda lomber disk hastalığına bağlı kök basısı tanısının koyulmasında düz

bacak kaldırma testi duyarlılığı en yüksek %73-98 test olarak bulunmuştur. Fakat

özgüllüğü düşükdür.L5,S1 düzeyinde kök basısına işaret eder.

Lasegue testi: Hamstring kas kısalığı ve L5-S1 kök irritasyonunu ayırmada

yardımcıdır. Eğer hastada hamstring kısalığı varsa düz bacak germe testi sırasında

kısıtlılık olur, bacak arkasında gerilme olur. Ağrının başladığı, gerilmenin olduğu

noktada bacak 10 cm kadar aşağı indirilir ve ayak dorsifleksiyona getirilir. Bacağa

yayılan ağrının tekrar oluşması kök irritasyonunu doğrular.

Femoral sinir germe testi: Hasta yüzüstü yatarken diz ekstansiyonda olacak

şekilde kalça hiperekstansiyona getirilir. Belde ve uyluğun ön yüzünde ağrı olması

lomber diskopatiye seconder L3, L4 kök basısına işaret eder.

Çapraz düz bacak germe testi: Ağrı olmayan bacağa düz bacak kaldırma

testi yapılır ve ağrılı bacakda radikular ağrının olması durumudur. Özgüllüğü yüksek

bulunmuştur(4,8,14). Geniş tabanlı disk herniasyonlarında pozitifdir.

Bowstring testi: Düz bacak kaldırma testi sırasında ağrının ortaya çıktığı

noktada diz 20 derece fleksiyona getirilir ve her iki elle popliteal bölgeye basınç

uygulanır. Ağrı tekrar oluşursa test pozitifdir

Valsalva manevarsı: Ikınma ile hastanın radikular ağrısının olması testin

pozitif olduğu anlamına gelir.

Milgram testi: Hasta sırtüstü yatarken dizler ekstansiyonda olacak şekilde

bacaklarını 5 cm kadar yerden kaldırır. Bu pozisyonunu 30 sn koruyamaması ve belde

ağrı hissetmesi ekstratekal veya intratekal spinal patoloji olduğunu düşündürür.

Naffziger testi: Hasta ayakta veya otururken muayene eden kişi hastanın

arkasına geçer ve parmakları ile jugular vene basınç uygular ve hastadan öksürmesini

ister. Bu şekilde intraspinal sıvı basıncı artar. Belde veya bacakda ağrı ortaya çıkması

sinir kökü irritasyonunu gösterir.

Brudzinski-kernig testi: Hasta sırtüstü elleri başın arkasında yatarken

çenesini göğsüne değdirmeye çalışır. Ağrının olması meningeal irritasyon veya sinir

kökü basısı anlamına gelir.

Hoover testi: Hastanın temaruz yapıp yapmadığını anlamaya yarayan bir

testdir. Hasta sırtüstü yatarken hastanın her iki topuğu kavranır ve hastadan şikayeti

olan bacağını yukarıya kaldırması istenir.Hasta çabalıyorsa karşı bacağını yere doğru

bastırarak destek almaya çalışır.Karşı ayakta aşağı doğru itme hissedilmiyorsa

hastanın çabalamadığı anlaşılır.

Burns testi: Hasta sedye veya sandalye üzerinde diz çöker. Elleriyle yere

değmesi istenir.Hastada bir endişe uyanması veya yapamaması hastanın temaruz

yaptığını gösterir.

Nörolojik Muayene

Alt ekstremitelerin nörolojik muayenesinde derin tendon reflekslerine, kas

gücüne ve duyu kaybına bakılır. Kas gücü 0-5 arasında değerlendirilerek motor

muayene yapılır. Duyu muayenesinde hafif dokunma ve iğne batırma duyularına

bakılır. Reflex muayenesi derin tendon reflekslerini, yüzeyel refleksleri ve patolojik

refleksleri içerir. Ve bu muayene bulgularının pozitifliği lomber disk hastalığına bağlı

sinir kökünün seviyesi konusunda bizi yönlendirir. Lomber disk herniasyonuna bağlı

radikulopati tanısını koymada nörolojik muayenin tanısal değeri ile ilgili birçok

çalışma yapılmıştır.Bu nörolojik bulguların tanısal değeri net değildir.

LOMBER DİSKOPATİDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİNİN

YERİ NEDİR?

Öykü ve fizik muayene sonrası spesifik patolojinin doğrulanmasına ihtiyaç

varsa, lomber omurga, görüntüleme yöntemleri ile incelenir.

Radyografi

Lomber omurga patolojilerinde ilk görüntüleme yöntemidir ama duyarlılık ve

özgüllükleri düşüktür. Lomber disk hastalığını destekleyen bulgular lordozda düzelme

ve intervertebral disk aralığının azalmasıdır.

Manyetik Resonans Görüntüleme

Mrı lomber disk hastalığını değerlendirmede sıklıkla tercih edilen

görüntüleme yöntemidir. Ionize radyasyon kullanmaması ve yumuşak dokuları iyi

görüntülemesi avantajlarındandır. 

Mrı çok hassas bir test olmasına ragmen ağrı kaynağını kesin olarak

belirlemede özgül değildir. Bel ağrısı olmayan pek çok kişide MR’da disk hastalığı

saptanabilir.

Enfeksiyon semptomları, progresif nörolojik kayıp, tumor şüphesi, major akut

bir hasar olmadıkça bel ağrısının değerlendirilmesinde başlangıçta MR incelenmesi

uygun bir yaklaşım değildir.

Bilgisayarlı Tomografi

Kemik dokusu ile özellikle kortikal kemik ile ilgili ayrıntılı bilgi veren bu

tetkik ile lomber disk herniasyonu değerlendiriminde hastaların çoğu yanlış pozitif

veya negatif sonuçlar alabilmektedir. Anatomik yapıların görüntülenmesinde

rezolusyonu daha iyi olduğundan lomber disk hastalığını değerlendirmede MRI

bilgisayarlı tomografinin yerini almıştır.Pacemaker, anevrima klipsleri gibi MRI

çekimine engel teşgil edecek hastalarda kullanılabilir.

Miyelografi

Miyelografi, tekal keseye iyotlu kontrast madde verildikten sonra çekilen

radyografidir. Miyelografi sinir kökleri üzerindeki gizli basıları ve kemik detayları

daha iyi gösterir. Miyelografi ayrıca fleksiyon ve ekstansiyonda olduğu gibi lomber

omurganın dikey ağırlığa maruz kaldığı pozisyonda da görüntüleme imkanı verir.

BT Miyelografi

Kontrast madde enjeksiyonu sonrası bt görüntülemenin yapılmasıdır. Bu

durum aksiyel kesitsel incelemelerde, dural kese ve çevresindeki yapıların arasındaki

farklılıkların ayırt edilmesinde bir anantaj sağlar.

Üç Boyutlu MR Miyelografi (3B-MRM)

Son yıllarda MRG teknolojisindeki gelişmeleer ile non-invazif olarak

miyelografi yapmak mümkün hale gelmişdir.MRM ile hiperintens subaraknoid sıvı

sinyalini kullanarak nörol yapılar görüntülenir. 3B-MRM’nin konvansiyonel mrı ile

karşılaştırıldığı bir çalışmada 3b-mrmnin çekim süresinin kısa olduğu, kolayca rutin

mrıa eklenebileceği ve lomber disk hastalığı tanısında değerli bir yöntem olabileceği

belirtilmiştir. Ve çok seviyeli disk herniasyonu olan olgularda semptomlara sebep

olan en önemli disk düzeyini hızla ve kolayca belirlememizi sağlayarak yararlı

olabileceği vurgulanmıştır.

Diskografi

İyotlu kontrast madde intervertebral disk alanına verilir sonra radyografi

çekildir. Şüpheli semptomu olan diskler kontrol diskle beraber enjekte edilir. Genel

populasyondaki asemptomatik görüntüleme anormalliklerinin yüksek insidansı,

görüntülenen bir anormalliğin ağrı sebebi olduğunu ispat etmeyi güçleştirmektedir.

Diskografinin en önemli yönü, enjeksiyon sırasında disk alanının basıya uğraması ile

hastanın semptomlarının niteliğini ve yerini ortaya çıkarmasıdır. Bununla birlikte

diskografininin negatif olması kesin olarak diskojenik ağrıyı dışlamaz.

Elektromiyografi

Eletromiyografi, lomber disk hastalığına bağlı radikülopatiyi değerlendirmede

fizyolojik ölçümler yaparak, nörojenik değişiklikleri izlemek ve sinir hasarını

saptamak açısından, duyarlılığı ve yüksek özgüllüğü ile yararlı bir yöntemdir.

Görüntüleme çalışmalarında, hangi anatomik lezyonun fizyolojik olarak önemi

olduğunu saptamada yararlıdır.