Makat fistülü ne anlama gelir?

İki vücut bölgesi arasında normalde olmaması gereken bir bağlantının (kanalın veya tünelin) oluşmasına fistül denir. Makat içindeki bağırsak bölümü (birincil ağız) ile deri arasında (ikincil ağız ) normal dışı bir bağlantının oluşmasına ise makat fistülü veya tıbbi deyimi ile ‘’perianal fistül’’, ‘’anorektal fistül’’ veya ‘’anal fistül’’ adı verilir. Nerede ise olguların tümünde, geçmişte olan bir apse sonucunda oluşan makat fistülü, apsenin geliştiği salgı bezi ile apsenin boşaldığı cildi birbirine bağlayan tünel gibi küçük bir kanaldır.

Makat fistülü ne sıklıkta görülür?

•    Makat fistülüne toplumda her 100.000 kişide 8-10 sıklıkta rastlanır.
•    Cinsiyet: Makat fistülü, erkeklerde kadınlara oranla 2 ile 7 kat daha sık 
olarak görülür.
•    Yaş: makat fistülü 20-60 yaş aralığında ve ortalama 40 yaş civarında 
görülür.

Makat fistülü nasıl oluşur?
Mide ve bağırsak sisteminin en son bölümünü oluşturan makat bölgesinin etrafında iki adet kas tabakası yer alır. Dış kas tabakası veya eksternal anal sfinkter, dışkıyı tutma işlevini sağlayan çizgili veya istemli kas liflerinden oluşur. İç kas tabakası veya internal anal sfinkter ise, düz veya istemsiz kas liflerinden oluşur ve kişi bu lifleri kontrol edemez. Her iki kas lifinin gaz ve dışkı tutma (kontinens) üzerinde ciddi etkileri vardır. Makat kanalının deri ile birleştiği yere açılan anal kripta adı verilen kıl ve ter bezleri mevcuttur. Bu bezlerin görevi, makatın kayganlığını sağlamak ve dışkılama işlevini kolaylaştırmaktır. Bu bezlerin iltihaplanmasına ‘anal kriptit’’ adı verilir ve sonrasında bağırsak ile cilt arasında bir tünel gelişir ki buna ‘’makat fistülü’’ adı verilir.

Hangi hastalıklar makat fistülüne neden olur?

•    Makat apsesi
•    Makat Çatlağı
•    Crohn Hastalığı
•    Bazı enfeksiyonlar: aktinomikoz, klamidya, HİV
•    Makat Kanseri 
•    Işın tedavisine (radyoterapi) bağlı: Makat kanseri veya prostat kanseri 
nedeni ile tedavi sonrası

Makat fistülünün belirtileri nelerdir?
- Tekrarlayan makat apseleri
- Makatta şişlik
- Bağırsak hareketleri ve gaz çıkartmanın ağrılı olması
- Makattan kan gelmesi
- Makattan sarı renkli ve kötü kokulu akıntı gelmesi
- Makat etrafında pişik veya ‘’anal dermatit’’ gelişmesi
- Ateş, titreme ve halsizlik gibi enfeksiyon belirtileri olması

Makat fistülü’nün tanı ve tedavisi neden sorunludur?

Yukarıda belirtilen tarihçeden de anlaşılabileceği gibi, 2,500 yıldan beri bilinmekte olan makat fistülü hastalığının tedavisi ameliyat sonrası nüks (% 2-10 oranında) veya tekrarlama oranlarının yüksek olması ve ameliyat sırasında dış makat kası (eksternal anal sfinkter) adı verilen dışkı tutma kasının yaralanma olasılığıdır ki, bu durum dışkı tutamama (% 0-20 oranında) ile sonuçlanır ve düzeltilebilmesi çok güç bir durumdur.

Makat fistülü gelişiminde, kişisel hijyenin etkisi var mıdır?
Makat fistülü veya makat apsesi gelişmesinde, makat bölgesinin yeterince temiz tutulmaması (kişisel hijyen), taharetlenme veya makat bölgesi temizliğinin bir ilgisi olmadığı belirlenmiştir.

Makat fistülü gelişiminde, dışkılama alışkanlıklarının etkisi var mıdır?
Makat fistülü olan hastaların bazılarında kabızlık ve bazılarında da ishal mevcuttur. Bu nedenle, dışkılama alışkanlıkları veya bağırsak hareketleri arasında bir ilişki belirlenmemiştir.

Makat fistülleri nasıl sınıflandırılır?
1976 yılında Parks tarafından tanımlanan makat fistülleri için sınıflama sistemi, günümüzde de yaygın olarak kullanılmaktadır. Başlıca dört tipte makat fistülü vardır.

1. İnter-sfinkterik fistül:
- Makat fistüllerinin en sık olan türüdür ve % 45’ini oluştururlar.
- Makat kanalı içinde yer alan dişli çizgiden başlayıp, makat cildinin başladığı noktaya (anal verge) uzanırlar.
- İç makat kası (internal anal sfinkter) ile dış makat kası (eksternal anal sfinkter) arasında yer alırlar.

2. Trans-sfinkterik fistül:
- Makat fistüllerinin % 30’unu oluşturur.
- Dış makat kasını (eksternal anal sfinkter) kat ederek iskio-rektal çukura açılır ve oradan da makat derisine (perine) uzanır.

3. Supra-sfinkterik fistül:
- Makat fistüllerinin % 20’sini oluşturur.
- Anal kripta adı verilen kıl ve ter bezlerinden çıkarak, makat kaslarının tamamını çevreledikten sonra iskio-rektal çukura açılır.

4. Ekstra-sfinkterik fistül:
- Makat fistüllerinin % 5’ini oluşturur.
- Makat kaslarını ve dışkı tutmada çok önemli yeri olan levator ani kasına (leğen kemiği tabanını saran kas) ve oradan da rektum adı verilen bağırsağa uzanırlar.

Basit ve komplike makat fistüllerinin ayırımı nasıldır?
- Basit makat fistülü: tek bir fistül yolu (trakt) mevcut olup, dış makat kaslarının (eksternal anal sfinkter) % 30-50’sinden azı ile ilişkilidir.
- Komplike makat fistülü: birden fazla fistül yolu (trakt) mevcut olup, dış makat kaslarının (eksternal anal sfinkter) % 30-50’sinden fazlası ile ilişkilidir.

Makat fistülü hangi hastalıklarla karışabilir?
- Bartolin (Bartholin) bezi apsesi
- Yağ kisti
- Ter bezi iltihabı (köpek memesi, hidrozadenit)
- Tüberküloz
- Aktinomikoz
- Kemik iltihabı (osteomyelit)
- Makat kanseri
- Rektum kanseri
- Kıl dönmesi
- Makatta kaşıntı
- Crohn hastalığı: Bir iltihabi bağırsak hastalığı olan Crohn hastalığında % 15-40 oranında makat fistülü gelişmektedir.
- Proktit bel soğukluğu (gonore), frengi (sifiliz), klamidya mikropları ile olur.
- Prostat iltihabı (prostatit)

Makat fistülü’nün tanısı nasıl konulur?

1. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): makat kanalına (anal kanal) yönelik gerçekleştirilen ilaçlı (kontrastlı) MRG ile fistülün makat kanalı içindeki seyrini, uzunluğunu, genişliğini, dışkı tutma kası (dış makat kası veya eksternal anal sfinkter) ve leğen kemiğinin taban kasları ile ilişkisini ortaya koymaya yarar.

2. ERUS: Endorektal ultrason yada sadece makat kanalını inceleyen ultrasonografi (endoanal ultrasonografi - EAUS) ile fistül yolunun (traktus) seyri araştırılır. Buradaki amaç, fistülün seyri sırasında dışkı tutma kası (dış makat kası, eksternal anal sfinkter) veya leğen kemiğinin taban kasları ile ilişkisini anlamak ve ameliyat öncesindeki planlamayı detaylı yaparak ameliyata hazırlanmaktır. Manyetik rezonans görüntülemeden farkı ultrason probu adı verilen parmak kalınlığında bir cismin makat içine yerleştirilmesi ile gerçekleştirilmesidir.

3. Fistülografi: fistül ağzından ilaç vererek röntgen çekilmesidir. Fistülografi ile; fistülün uzunluğu, yerleşimi, dışkı tutma kası (dış makat kası veya eksternal anal sfinkter) ve leğen kemiğinin taban kasları ile ilişkisi anlaşılmaya çalışılır. Manyetik rezonans görüntülemenin yaygınlaşması ile birlikte, bu yöntem nadir olarak tercih edilmektedir.

4. Endoskopi: Anoskopi ile sadece makat kanalı incelenebilir, yada rektoskopi,sigmoidoskopi veya kolonoskopi gibi daha detaylı incelemeler yapılarak özellikle tekrarlayan makat fistüllerinde altta yatan iltihabi barsak hastalığı (Crohn hastalığı) vb. varlığı araştırılır.

Makatta fistül kansere yol açar mı?

Makat fistülü hastalığı çok uzun yıllar (yaklaşık 8-10 yıldan fazla) devam ederse, fistül olan bölgede oluşan tahribat sonucu nadiren makat kanseri (anal kanser, anüs kanseri) gelişebilir. Bu olgularda % 44 oranında kolloid kanser, % 34 oranında skuamöz kanser ve % 22 oranında adenokanser gelişir.

Makat fistülünün tedavisinde ana prensipler nelerdir?

Tedavideki ana ilke bağırsak (birincil ağız) ile deri arasında (ikincil ağız) gelişmiş olan tüneli (fistül) ortadan kaldırmaktadır. Genellikle fistülün iç ve dış ağızlarını birleştiren bir kesi veya ‘’fistülotomi’’ yapılması tercih edilir. Bu işlem sırasında makat bölgesini kontrol eden kasların bir kısmı da kesilir. Fistülün dışkıyı kontrol eden kas (dış makat kası, eksternal anal sfinkter veya istemli kas) ile fazla ilişkisinin olduğu belirlenirse, bu durumda aşamalı onarım tercih edilerek, işlem ikinci bir ameliyat ile pekiştirilebilir. Dışkıyı tutmaya yarayan dış kas liflerini kesmek gereği varsa, bu halde ‘’seton işlemi’’ tercih edilir. Seton işlemi tünelin iç ve dış ağızlarının bir ip, naylon veya bir lastik ile birleştirilmesi ile gerçekleştirilir. Bu işlem ile fistül devamlı açık kalarak dışarıya sürekli boşalır ve böylelikle makat apsesi gelişmez ve dışkıyı tutmaya yarayan dış kas liflerinin yaralanmaması avantajını getirir. Daha komplike vakalarda mukoza kaydırma yöntemi gibi tekniklere başvurulması gerekebilir. Ayrıca, ameliyat sırasında makat bölgesine markain, bupivakain gibi bölgesel anestezik maddeler enjekte edilir ve böylelikle ameliyat sonrasında hastanın ağrısı belirgin şekilde azaltılmış olur ve böylelikle ağrı kesici ilaçların gereksiniminde belirgin azalma olmaktadır.

Makat fistülü kendiliğinden iyileşebilir mi?
Makat fistülü olgularında % 6-13 oranında kendiliğinden kapanma gerçekleşir.

Makat fistülü tedavi edilmezse ne olur?

1. Vücutta sürekli bir enfeksiyon odağı barındırarak diğer organların enfeksiyon riski taşımasına yol açar. Dönem dönem halsizlik, terleme, eklem ağrıları vb. yakınmalara neden olabilir.
2. Basit bir makat fistülü tedavi edilmediğinde makat kaslarını ve leğen kemiği (pelvik taban) kaslarını tutarak, hem tedavisi çok daha güç bir duruma gelir, hem de tedaviye rağmen nüks oranı çok artar.
3. Makat fistülü hastalığı 8-10 yıldan uzun süre devam ederse, fistül olan bölgede oluşan tahribat sonucu nadiren makat kanseri gelişebilir.

Makat fistülü ameliyatları

Lazer tekniği: Komplike makat fistüllerinin yolunun fırça ile temizlendikten sonra ince bir lazer çubuğu ile fistül tünelinin 360o dairesel olarak yakılarak fistül yolunun kapatılmasıdır. Bu teknik İngilizce kaynaklarda ‘’Fistula laser closure’’ veya kısaltılmış adı ile ‘’FILAC’’ olarak veya ‘’Laser ablation of the fistula tract’’ yada kısaca ‘’LAFT’’ adlandırılmaktadır. Buradaki ana amaç, boşluğun adeta silikon ile dolgu yapar gibi, lazer ile yakılarak kapatılmasıdır. Ameliyat sonrası çok az makat ağrısı ve makatta yanma ile seyreden ve sonuçları gayet iyi olan güncel bir tekniktir.

LİFT tekniği: Bu teknik ‘ligation of intersphincteric fistula tract’ ifadesinin kısaltılmasıdır ve dışkı tutma kasları arasındaki fistül yolunun bağlanması anlamına gelir. Bu teknikte iç makat kası (internal anal sfinkter) ile dış makat kası (eksternal anal sfinkter) birbirinden ayrılır ve ardından fistülün iç ağzı ve dış ağzı emilen dikişlerle kapatılır. İlk yayındaki başarı oranları % 94 civarında iken sonraki yayınlarda başarı oranları % 60-95 arasındadır.

Seton tekniği: Yüksek yerleşimli veya eksternal anal sfinkteri (dış makat kası, dışkı tutma kası) içine alan bir fistül varlığında seton tekniği tercih edilir. Bu teknikte fistülün bağırsaktaki (iç) ve derideki (dış) ağızları arasından bir ip veya lastik geçirilerek bağlanır. Zaman içinde bu ip veya lastik daraltılarak, eksternal anal sfinkteri (dış makat kası, dışkıyı tutma kası) kademeli olarak fistül boyunu kademeli olarak birkaç hafta ile 6 ay arasında kesmesi beklenir. Seton tekniğinde, nedbe oranı azdır, ancak % 2-30 oranında gaz veya dışkıyı tutamama(inkontinens) gelişebilir. Bu yöntem sonrası başarı oranı % 80-100 civarındadır. 

Fistülotomi veya fistülektomi tekniği: Fistülotomi veya fistülektomi tekniği, aynı zamanda ‘‘lay-open’’ veya ‘‘açık bırakma’’ tekniği olarak ta adlandırılır ve intsersfinkterik fistüllerde tercih edilir. Fistülün bağırsaktaki ve derideki ağızlarını bularak aradaki dokuların kesilmesi ve fistülün kazınması prensibine dayanır. Bu teknik, % 2-20 oranında gaz veya dışkıyı tutamama (inkontinens) komplikasyonuna yol açabileceğinden, eksternal anal sfinkteri (dış makat kası, dışkı tutma kası) içine alan fistüller için uygun değildir. Bu yöntem sonrası nüks oranı % 2-10 arasındadır.

İki aşamalı fistülektomi tekniği: Bu teknik sıklıkla her iki makat kasını da kat eden (transsfinkterik) fistüllerde tercih edilir. İlk aşamada aradaki apse boşaltılır ve apse ile dış makat kası arasındaki ilişki ortadan kaldırılır. Sonraki aşamada fistül yolu (traktı) boyunca seton (ip veya lastik) geçirmek gerekebilir.

Yaranın geç dönem iyileşmeye bırakılması: Fistül yolu (traktı) bir kesi ile çıkartılır ve sonra iç ve dış makat kasları arasındaki (intersfinkterik) makat bezi çıkartılır ve yara açık bırakılır. Bu açık yara günde birkaç kez yapılan pansumanlarla uzun dönemde iyileştirilmeye çalışılır.

Endorektal ilerletme flebi: Makat fistülü tedavisinde endorektal ilerletme flebi tekniği, fistülün iç ağzının bulunarak bu ağzın etrafındaki bölümdeki bir bağırsak bölümünün kaldırılması, fistülün iç ağzının kapatılması ve sonra daha önceden kaldırılmış olan bağırsak bölümünün fistül iç ağzının üzerine kaydırılması veya dikilmesi prensibine dayanır. Bu teknikte 10-14 gün boyunca fistül bölgesine bir dren yerleştirilir. Endorektal ilerletme flebi tekniğinde % 20 oranında gaz veya dışkıyı tutamama (inkontinens) ve % 20 oranında nüks görülür.