MEME KANSERİ CERRAHİ TEDAVİSİNDE YENİLİKLER – ONKOPLASTİK CERRAHİ

Meme Kanseri Cerrahisinin Gelişimi

Günümüzde meme kanseri tedavisinde birinci seçenek cerrahidir. Ancak ilk olarak 1882 yılında William Stewart Halsted tarafından başarıyla uygulanan meme ameliyatı, 125 yılı geçen süre içerisinde çok değişiklik ve gelişme göstermiştir.

Hasted’in uyguladığı, memenin ve göğüs duvarının bir kısmının koltuk altı lenf bezleriyle birlikte tamamen alındığı “radikal mastektomi” ameliyatı uzun yıllar meme cerrahisinde altın standart olarak yerini korumuştur. Ancak tedavi yöntemleri uygulanırken sürdürülen bilimsel çalışma ve araştırmalar, bir süre sonra ameliyatın bu kadar geniş yapılmasına aslında gerek olmadığını ve hastaya fazladan fayda sağlamadığını göstermiş, bunun sonucunda da ameliyat “modifiye radikal mastektomi” şeklini almıştır. Yakın zamana kadar tek seçenek olarak kullanılan bu yöntem, günümüzde de bazı olgularda hala tercih edilmektedir.

125 yıllık meme cerrahisi tarihinde en hızlı gelişme son çeyrekte yaşanmıştır. Radyoterapi (ışın tedavisi) seçeneklerinin çoğalması, radyoterapi cihazlarının modernleşmesi ve kullanımlarının yaygınlaşması, yapılacak ameliyatın boyutunun küçültülmesine katkıda bulunmuştur. Çok ilerlememiş olgularda memenin tamamının alınmasıyla, sadece tümörün alınması ve sonra kalan memeye radyasyon verilmesi arasında fark olmadığı ortaya çıkmış, böylece “meme koruyucu cerrahi” kavramı yerleşmiş ve cerrahlar artık mecbur olmadıkça memenin tamamını almamaya başlamışlardır.

Daha yakın dönemde ise, meme ameliyatı olan hastaların bazılarının yaşadığı kol şişmesi, uyuşması gibi yakınmaların sebeplerinden birisi olan aksiller diseksiyon (koltuk altı lenf bezlerinin alınması) yerine, sentinel nod (bekçi düğüm) uygulamasının yeterli olduğu saptanmıştır. Bu yöntem sayesinde hastaya aksiler diseksiyonun gerekli olup olmadığı ortaya çıkmakta, eğer gerekmiyorsa diseksiyon yapılmayarak hasta bu işlemin rahatsızlıklarından korunmaktadır. Bu tekniğin uygulanması için gerekli donanım ve deneyimin konuyla ilgili cerrahlar arasında yayılmasıyla birlikte artık hastalar koltuk altı ve kollarıyla ilgili yaşadıkları sorunlardan uzak kalmaktadır.

Onkoplastik Cerrahi

Son yıllarda ise meme cerrahisinde “Onkoplastik Cerrahi” kavramı ortaya çıkmıştır. Onkoplastik meme cerrahisi tanımı, meme kanseri nedeniyle yapılacak cerrahi bir girişim ile birlikte memede daha iyi bir estetik sonuç yaratacak kozmetik girişimin beraber planlanması demektir. Onkolojik cerrahi ve plastik cerrahi prensiplerinin birleştirilmesiyle uygulanmaya başlayan bu yöntemlerde, daha önceden meme kanseri nedeniyle memesini kaybetmiş kadınların yeniden bir memeye kavuşmaları sağlanmıştır.

Daha yakın zamanda ise yapılan meme kanseri ameliyatlarında, memenin tamamının alınması gereken durumlarda, aynı ameliyatta memenin alınıp, yerine yeni bir meme oluşturulması, böylece meme ameliyatı için uyutulan hastanın uyandığında memesini yerinde görmesi sağlanmıştır. Böylece meme kanseri hastalığının en önemli sorunlarından birisi olan beden bütünlüğünün bozulması ve benlik algısının zedelenmesi daha ortaya çıkmadan bertaraf edilmiştir. Ameliyat sonrası dönemde yapılacak uygulamalar eş zamanlı rekonstrüksiyona engel olacaksa, yeniden memenin oluşturulması daha sonraki bir seansa da bırakılabilir.

Bu uygulamalar sayesinde, kanser nedeniyle bir meme ameliyat edilirken örneğin aşırı büyük olan ve hastaya rahatsızlık veren karşı meme de küçültülebilmekte, böylece meme kanseri nedeniyle ameliyat olan hasta, bir memesini kaybetmek yerine sağlıklı ve iyi görünümlü iki meme ile ameliyattan çıkarak moral bulmaktadır.

Onkoplastik meme cerrahisinde uygulanan yöntemler:

Sadece protez ile yapılan rekonstrüksiyon işlemlerinden elde edilen başarısızlıklar ve silikona karşı duyulan korku, son yıllarda hastanın kendi dokuları ile meme rekonstrüksiyonunu daha popüler hale getirmiştir. Ancak son yıllarda kullanılan hazır protezlerin de çok değiştiğini ve eski endişeleri ortadan kaldırdığını da vurgulamak gerekir.

Yeni memeyi oluşturmak için hastanın kendi dokularından yararlanmak istenirse latissimus dorsi kas-deri flebi (LD flep – sırt kası) ve transversus rektus abdominis flebi (TRAM flep – karın ön duvarı kas ve yağ dokusu) kullanılmaktadır.

Latissimus dorsi kas-deri flebi
İlk kez 19. yüzyılda kullanılmaya başlayan bu yöntem, meme rekonstrüksiyonu amacıyla 1976 yılında kullanılmaya başlanmıştır. Orta büyüklükte memeleri olan hastalarda latissimus dorsi kas-deri flebi rekonstrüksiyon için uygun bir tercihtir. Gerektiğinde flebin altına bir protez koyarak uygun simetri ve görünüm sağlanabilir.

Transversus rektus abdominis flebi
Karşı meme ile uygun bir simetri yakalamak için daha fazla dokuya ihtiyaç duyulan hastalarda tercih edilir. Damarların korunarak yapıldığı veya damarların yeniden ağızlaştırıldığı yöntemlerle yapılan iki tipi vardır. Daha önceden karın bölgesi operasyonu geçirmiş olan hastalar için uygun bir tercih değildir.

Sentetik protezler ile yapılan rekonstrüksiyon
Geciçi bir süreliğine yerleştirilen doku genişleticiler ve kalıcı sabit hacimli meme implantları olmak üzere iki tip protez kullanılır.

Doku genişleticiler kalıcı protezin yerleştirilmesinden önce meme derisine esneklik kazandırmak amacıyla kullanılırlar. İçerisindeki hazneye giderek artan miktarlarda tuzlu su enjekte edilerek olarak şişirilirler. Zamanı geldiğinde çıkartılarak oluşan boşluğa kalıcı implant yerleştirilir. Bazı özel tip doku genişleticileri kalıcı implant gibi yerinde bırakmak mümkündür.

Sabit hacimli kalıcı implantlar, genellikle silikon bazlı ürünlerdir. Son yıllarda yapılan çalışmalar bu amaçla silikon kullanımının güvenli olduğunu ortaya koymuştur.

İmplantlar daha çok estetik meme cerrahisinde (meme büyütülmesi gibi) kullanılmaktadır. Rekonstrüksiyon amacıyla sadece sentetik implant kullanımı daha çok hastanın kendi dokularının kullanılamadığı, operasyonun kısa sürede tamamlanması gereken ve sırtında veya karnında ameliyat yapılmasını istemeyen hastalar tarafından tercih edilir.

Göğüs duvarına radyoterapi almış veya operasyon sonrası radyoterapi yapılma olasılığı yüksek olanlarda sentetik implantlar ile rekonstrüksiyon iyi bir seçenek değildir. Diğer memesi küçük ve orta hacimli bayanlarda daha iyi bir kozmetik sonuç sağlar.

Gerek doku genişletici gerekse de kalıcı implant ile yapılan rekonstrüksiyon işlemlerinde protez genellikle göğüs ön duvarı kaslarının altına yerleştirilir.

Onkoplastik cerrahi uygulamaları günümüzde, yüksek riskli hastalarda daha kanser ortaya çıkmadan meme dokusunun alınarak yerine bir protez veya hastanın kendi dokularından bir meme oluşturulması için de kullanılmaktadır. Bu şekilde her iki memenin alınmasıyla kanser riski tamamen ortadan kalkmamakta, ama %90 oranında azalmaktadır. Ancak bu uygulamanın hastalar ve cerrahlar tarafından suiistimal edilmesinin engellenmesi için endikasyonun (gerekliliğin) çok doğru olarak konulması şarttır. Çünkü küçük ya da büyük her ameliyat bir risk taşımaktadır. Ayrıca günümüzdeki modern yöntemler ve tanı araçları sayesinde kanserli memeyi bile almaya gerek kalmamışken sadece mevcut risk nedeniyle her iki memenin birden alınması için çok akla yakın ve bilimsel gerekçeler olmak zorundadır.