MEME KANSERİNDE ESTETİK CERRAHİ

MEME KANSERİNDE ESTETİK CERRAHİ

Meme kanserinde cerrahide temel amaç diğer kanserlerde olduğu gibi kanserli dokunun hastanın vücudundan uzaklaştırılması ve yaşamının kurtarılmasıdır.

Meme kanseri hastalığına yakalanan kadın, hem kanser olmanın getirdiği yıpratıcı durumla karşı karşıya kalmakta, hem de kendi kadın kimliğinin ve dış görünüşünün önemli bir öğesi olan meme görünümünün ameliyatla değişeceği, bozulacağı ve hatta memesini kaybedeceği gerçeğiyle başa çıkmak zorunda kalmaktadır. Bu durum kadının psikososyal ve hatta cinsel yaşantısında önemli negatif etkiler ortaya çıkarmaktadır. Fiziksel görünümde olması muhtemel bozuklukların getirdiği kaygılar, kadının kanser olgusuyla mücadelesini de kötü yönde etkileyebilmektedir. Bu durum, meme varlığı olgusunu koruyabilmek için ‘ onkoplastik meme cerrahisi’ alanının ortaya çıkmasına sebebiyet vermiştir.

‘Onkoplastik meme cerrahisi’, memenin onkolojik cerrahi ile tedavisi sırasında plastik cerrahi meme ameliyatı ilkelerinin uygulandığı cerrahi yöntemdir. Amaç meme bütünlüğünü, şeklini ve varlığını mümkün olduğunca korumak ve gerekirse yeniden meme dokusu oluşturulmasını sağlamaktır. Meme kanseri cerrahisinde eskiden uygulanan meme dokusunun tamamen alınması yerine, günümüzde daha sınırlı, meme koruyucu cerrahi teknikler ön plana çıkmaktadır. Bu sebeple onkoplastik cerrahinin sadece, ameliyatla alınmış meme dokusunun yeniden oluşturulması için değil, meme kanseri asıl ameliyatının öncesinde planlama ve cerrahi sırasında meme bütünlüğünün sağlanması sırasında kullanımı yaygınlaşmıştır. Meme kanseri cerrahisi sırasında, çıkarılacak meme dokusunun miktarı ve yerine göre, planlama ve ameliyat için gerekli cilt çizim yapılır. Ameliyatın onkolojik cerrahi kısmı tamamlandıktan sonra, meme şekli verilmesi ve/veya yeni meme oluşturulması işlemi yapılır. Aynı zamanda karşı taraf memeye de cerrahi müdahalede bulunarak memelerin simetrik olması sağlanabilir.

Onkoplastik meme cerrahisinde neler yapılabilir?

1- Meme kanseri ameliyatında cilt ve doku kesilerinin planlamasını yapmak için

2- Meme kanseri ameliyatı sonrası meme deformitesi düzeltilmesi ve gerekirse yeniden

meme dokusu oluşturmak için

3- Meme kanseri bulunan kadınlarda, geniş meme dokusu çıkarıldığında açık yaranın

başka dokularla kapatılması için

4- Meme kanseri ameliyatı yapılan memenin karşısındaki normal memeye dikleştirme ve

küçültme ameliyatı uygulanarak simetrinin sağlanması için

5- Yüksek meme kanseri riski bulunan kadınlarda, meme kanseri tespit edilmemesine

rağmen koruyucu amaçla mastektomi ( meme dokusunun alınması) ameliyatı yapıldığında

yeni meme dokusu oluşturulması için

6- Meme kanseri ameliyatı sonrası meme ucu ve areola oluşturulması için

Kimlere meme rekonstrüksiyonu yapılabilir?

Tek veya çift memesi bulunmayan, genel sağlık durumu ameliyatı tolere edebilecek her kadına meme rekonstrüksiyonu yapılabilir. Mastektomi yapılmış hastaların büyük çoğunluğunda meme rekonstrüksiyonu için tıbbi bir engel yoktur. Farklı hastalara farklı yöntemler daha uygun olabilir, daha başarılı sonuçlar verebilir. Meme rekonstrüksiyonunun meme kanseri tedavisine etkisi var mıdır? Meme rekonstrüksiyonunun, meme kanseri tekrarlaması üzerine bilinen bir riski bulunmamaktadır. Ayrıca tedavide yapılacak radyoterapi (ışın tedavisi) ya da kemoterapi( ilaç tedavisi) de meme rekonstrüksiyonundan etkilenmez. Meme kanserinin takibinde kullanılan yöntemler, meme rekonstrüksiyonu sonrası da uygulanabilir. Fakat, meme protezi( silikon) ile rekonstrüksiyon yapılan hastalarda takip için mamografi yerine MRG incelemesi daha uygun olmaktadır.

Mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonu ne zaman yapılmalıdır?

Erken rekonstrüksiyon: Meme rekonstrüksiyonu mastektomi sonrası yapılabilindiği gibi mastektomi ile aynı anda da yapılabilir. Meme kanseri tanılarında erken tanının artmasıyla ‘anında rekonstrüksiyon’ uygulamaları artmaya başlamıştır. Mastektomi ile aynı ameliyatta hemen yapılan rekonstrüksiyon seçeneği ameliyat sonrası hastanın psikososyal uyumu açısından daha başarılı olmakta ve rekonstrüksiyon için ayrı bir ameliyat uğraşısını ortadan kaldırmaktadır. Anında rekonstrüksiyon cerrah için daha kolay olabilmekte, estetik sonuçlar daha iyi olmaktadır. Dezavantajı ise meme kanseri ameliyatı ile rekonstrüksiyon ameliyatının birlikte daha uzun süre alması ve iyileşme sürecinin daha uzun olmasıdır.

Geç rekonstrüksiyon: Genel cerrah ve onkoloğun önerisiyle ya da hastanın talep etmemesi, aşırı şişman olması, sigara kullanıyor olması, yüksek tansiyonu bulunması ve uzun ameliyat süresini tolere edemeyecek olması gibi nedenlerle, meme rekonstrüksiyonu mastektomiden daha sonraki bir zamana ertelenebilir. Bu durumda bazı hastalar memeyle ilgili asıl hastalığın tedavisine yoğunlaşabilir. Meme kanseri için yapılan ameliyatla birlikte hastalığın kesin evresinin belirlenmesi ve gerekirse radyoterapi planlanması daha uygun olabilir. Bu durumda radyasyonun yan etkilerinden kaçınmak için rekonstrüksiyon ertelenir.

Ülkemizde meme rekonstrüksiyonu genelde bu şekilde ‘geç’ olarak daha sonraki bir tarihte yapılmaktadır.

Meme rekonstrüksiyon seçenekleri nelerdir?

Meme rekonstüksiyonu 2 ana yöntemle yapılır:

- Meme protezleri ile

- Otojen rekonstrüksiyon (Hastanın kendi dokusu ile)

Silikon meme protezleri: Ameliyatın daha kolay olması, uzun cerrahi süresi gerektirmeyen nispeten güvenli bir rekonstrüksiyon seçeneği olması açısından tercih edilebilir. Uzun cerrahiyi tolere edemeyen ya da vücudunun başka bir bölgesinin opere edilmesini istemeyen hastalarda tercih edilir. Bu yöntemin dezavantajları, estetik olarak iyi sonuç vermeme riski, enfeksiyon riski, cilt nekrozu riski, kapsül oluşma riski, kayma ve asimetri olması olarak sıralanabilir. Radyoterapi de yapılan hastalarda bu risk daha fazladır.

Hastanın meme rekonstrüksiyonu için uygun kendi vücut dokusu mümkün değilse,

Meme dokusu alanı kötü skarlı veya enfekte değilse,

Profilaktik (koruyucu) mastektomi yapılmışsa,

Çift taraflı meme rekonstrüksiyonu yapılıyorsa,

Hasta simetriyi sağlamak için diğer meme cerrahisine izin vermişse,

Meme veya göğüs duvarına radyoterapi almamış ise; silikon meme proteziyle meme rekonstrüksiyonu için ideal bir adaydır.

Doku genişleticiler: Bazı hastalarda meme protezi için yeterli ciltaltı yuva bulunmadığı takdirde, doku genişletici uygulaması yapılabilir. Bu aşamalı bir yöntemdir. Meme bölgesine yerleştirilen cilt altı doku genişletici, ameliyattan 10-15 gün sonra ve 3-5 gün aralıklarla serum fizyolojik ile şişirilir ve uygun cep sağlanınca silikon bazlı bu genişletici çıkarılır ve planlanan ebattaki silikon meme protezi yerleştirilir. Bu rekonstrüksiyon yönteminin dezavantajları 2 aşamalı bir cerrahi olması, toplam 2-3 ay sürebilen çeşitli zaman aralıklarıyla yapılan şişirme işleminde bazen hafif ağrı yaratabilmesi, kapsül oluşması, enfeksiyon riski, cilt kaybı, asimetri olarak görülebilir. Yöntemin her iki cerrahi aşaması 1 saat kadar sürer.

Çift lümenli ayarlanabilir implantlar: Meme rekonstrüksiyonu için protez uygulaması planlandığında yeterli yuva mevcut değilse ve çift ameliyattan kaçınılıyorsa, Becker protez kullanılabilir. Bu protez kalıcı bir doku genişleticidir. İç kısmında serum fizyolojik ile şişirilebilen bir boşluk ve dış lümeninde silikon jel bulunan bu çift lümenli protez kalıcı olarak yerleştirilir. Ameliyattan sonra istenilen büyüklüğe göre iç kısım serum fizyolojik ile şişirilir ve yerinde bırakılır. İsteğe göre ayarlamalar yapılabilir, asimetri daha kolay engellenebilir.

Otojen meme rekonstrüksiyonu nedir?

Hastanın kendi vücudunun başka bir yerinden alınan cilt, yağ ve kas doku ile yapılan meme oluşturma işlemi, otojen rekonstrüksiyondur. Otojen meme rekonstrüksiyonunu, protezle meme rekonstrüksiyonundan ayıran en önemli fark kendi dokusundan olması dolayısıyla doğal görüntü olması ve proteze bağlı kabul edilmeme, enfeksiyon, kapsül oluşumu, cilt kaybı, değiştirme gereksinimi gibi risklerin olmamasıdır.

Otojen rekonstrüksiyon için farklı seçenekler mevcuttur. Karın bölgesinden yapılan TRAM flep ve DİEP flep, sırt bölgesinden yapılan latissimus dorsi flep, uyluktan yapılan TUG flep, kalçadan yapılan gluteal flepler, bel yan bölgeden yapılan Ruben’s fat pad flep bunların en önemlileridir. Bu yöntemlerden karın bölgesinden elde edilen dokuların kullanılması en sık kullanılan otojen meme rekonstrüksiyonu seçeneğidir.

Meme rekonstrüksiyonu için başka hangi dokular kullanılır?

Sırt bölgesinde bulunan latissimus dorsi kas tek başına ya da bir miktar cilt dokusu ile birlikte meme oluşturulması için kullanılabilir. Bu yöntem çoğu kadında yeterli örtü dokusu oluşturmasına rağmen, meme görüntüsü oluşturacak dolgunluk ve kıvrımı veremez. Bazı hastalarda mastektomi sırasında meme bölgesindeki açıklığı kapatmak için kullanılabildiği gibi, bazen de silikon meme protezi ile kullanıldığında yeterli meme büyüklüğü ve kıvrımı oluşturulmak için kullanılabilir. Yöntemin dezavantajı, sırt bölgesinde kamuflajı zor olan bir iz bırakması ve yara iyileşme problemleri olabilmesidir. Karın ve sırt bölgesi dokular kullanılamadığında kalça bölgesinden ‘gluteal flepler’, yan bel bölgesinden ‘Ruben’s yağ dokusu’,uyluk iç yüzden ‘transvers üst grasilis flep’ serbest flep olarak mikrocerrahi tekniklerle meme rekonstrüksiyonu olarak kullanılabilir. Ayrıca bazı hastalarda meme dokusu yakınındaki dokular da kısmi meme rekonstrüksiyonu için kullanılabilir.

Meme rekonstrüksiyonu sonrası iyileşme süreci nasıldır?

Genel anestezi altında yapılan meme rekonstrüksiyonları, meme protezi kullanıldığında 1-2 saat, hastanın kendi dokusu kullanıldığında tekniğe göre değişmek üzere 4-10 saat arası sürebilmektedir. Meme protezi kullanıldığında hastanede yatış süresi 1-3 gün, flep dokularıyla otojen rekonstrüksiyonda ise yatış süresi 4-7 gün olur. Oluşturulan meme dokusu içinde ve hastanın otojen dokusunun alındığı bölgede hortumlu el bombası şeklinde ‘dren’ adı verilen silikon bazlı, ameliyat alanındaki sıvı ve kan birikimini engelleyen cihazlar bulunur. Sıvı ve kan birikmesinin azalmasıyla 1-4 gün arasında çıkarırlar. Çıkarma işlemi ağrısız ayakta yapılan basit bir pansuman benzeri prosedürdür. Drenler çıkarıldıktan sonra hasta banyo yapabilir. Pansumanlar bir süre devam eder. Silikon protezlerle günlük hayata dönüş birkaç gün içinde olmasına rağmen, otojen meme rekonstrüksiyonu sonrası karın bölgesi (karın dokusu kullanıldıysa) hassasiyet ve gerginliğinin toparlaması 1 haftayı bulur. 1 hafta sonra hasta işlerinin büyük çoğunluğunu kendi yapabilmesine rağmen, 4-8 hafta ağır kaldırma, egzersiz, cinsel ilişki, araba kullanma gibi aktivitelerden kaçınmalıdır. Karın içi basıncı arttırıcı öksürük, ıkınma, kabızlık, cinsel ilişki gibi durumlardan korunmalıdır.

Uzun süreçte ameliyatlarla çekilen ağrı ve sıkıntıların hepsi unutulur. Her gün yaralar daha da iyiye gider ve izler soluklaşır. Meme dokusunun varlığı, bu süreçten geçen hastaya bütünlük duygusuyla birlikte kanser hastalığı olgusunun dışına çıkma mutluluğu ve güveni verir.

Rekonstrüksiyon sonrası başka ameliyatlara ihtiyaç duyulur mu?

Meme rekonstrüksiyonu ameliyatları birkaç seansta yapılan ameliyatlardır. Meme rekonstrüksiyonu sonrası çift taraflı simetriyi sağlamak için flep revizyonu, karşı taraf meme dokusuna dikleştirme, meme küçültme, silikon protez yerleştirilmesi gibi çeşitli ameliyatlar da gerçekleştirmek uygun olabilir. İster meme proteziyle, ister kendi dokusuyla yapılmış olsun, meme ucu ve areola dokusu olmayan meme dokusu tam bir meme görüntüsünde değildir. Hastanın isteği sonucu farklı yöntemlerle meme ucu ve areola oluşturulabilmesi mümkündür. Meme ucu, lokal veya genel anestezi altında çeşitli yöntemlerle oluşturulabilir. Bazı hastalar, meme ucu oluşturulması çok zaruri olmadığı için, sütyen içini dolduran yeterli büyüklük ve şekildeki sağlıklı meme dokusu varlığını yeterli bulmakta ve meme ucu oluşturulmasını talep etmemektedir.

Meme ucu oluşturulması: Genelde meme kanseri cerrahisi sonrası bazen de Poland sendromunda olduğu gibi meme ucu ve etrafındaki areola dokusu bulunmayabilir. Bu durumlarda yeterli meme dokusu mevcutsa veya sağlandıysa meme ucu rekonstrüksiyonu yapılır. Bazı hastalar meme dokusun oluşturulmasına rağmen, ayrıca meme ucunun oluşturulmasına gerek duymayabilir. Çeşitli yöntemler bulunmaktadır:

- Tıbbi tatuaj (dövme): Tek başına kullanılabildiği gibi oluşturulan uç kısmın etrafında areola görüntüsü vermek için de kullanılabilir.

- Cilt grefti ( doku nakli): Hastanın kendi labia minora ( iç dudak) dokusundan alınan parça meme ucu oluşturmak için kullanılır. Areola dokusu oluşturmak için ise karın veya kasık bölgesinden cilt grefti nakli kullanılır. Verici alanlarda dikiş atılması gereklidir. Birkaç bölgede işlem yapılacağı için genel anestezi tercih edilir.

- Lokal flep: Meme ucu oluşturulması planlanan bölgedeki sağlıklı cilt ve cilt altı doku kullanılarak meme uç kısmı oluşturulur. Areola oluşturulması ise tatuaj veya cilt grefti ile yapılabilir.

- Yağ ve dermis grefti: Meme uç kısmında dolgunluk sağlamak için yap ya da derinin ikinci katmanı olan dermis dokusu kasık , karın gibi bölgelerden alınarak diğer yöntemlere yardımcı olarak kullanılabilir. Aselüler dermal matriks yapıdaki, vücut dışı bir madde meme uç kısmına projeksiyon vermek için kullanılabilir.