METABOLİK CERRAHİ VE ŞEKER HASTALIĞI

Dünyada her 10 saniyede bir kişi şeker hastalığına bağlı organ hasarı yüzünden hayatını kaybetmektedir.

Morbid obez hastalar arasında şeker hastalığı görülme oranı %25 in üzerindedir.

Tip 2 şeker hastalığı olan şişman bireylerin günümüzdeki en efektif tedavisi metabolik ve bariatrik cerrahidir.

Bariatrik veya metabolik cerrahi geçiren tip 2 şeker hastalarının yaklaşık %80 i ilaç kullanmayacak şekilde hastalıktan kurtulurlar.

Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) ,diyabet hastası olup BMI >35 olan ve BMI 30 -35 olup şeker hastalığı mevcut ilaçlar ile kontrol altına alınamayan hastalara bariatrik cerrahi önermektedir.

Şeker hastalarında operasyon sonrası iyileşme kriterleri, ameliyatı takip eden 2 yıllık dönemde:

1. Açlık şekerin ilaç tedavisiz 126 mg/dl altına inmesi

2. HbA1c düzeyinin ilaç tedavisiz %6.2 altına düşmesi şeklinde tanımlanır.

Metabolik Sendrom

• Bel çevresinin erkeklerde >102 cm, bayanlarda >88 cm olması

• Trigliserid düzeyinin kanda 150 mg/dl veya üzerinde olması

• LDL kolesterolün erkeklerde 40 mg/dl, bayanlarda 50 mg/dl altında olması

• Yüksek tansiyon(>130/>85 mmHg)

• Yüksek kan şekeri(>110 mg/dl)

Yukarıdaki kriterlerin en az 3 tanesine sahip olan bir kişide metabolik sendrom olduğu kabul edilir.

5 yıldan daha az süredir şeker hastalığı tanısı konan hastalarda metabolik cerrahi daha iyi sonuç verir.

Ameliyat öncesi HbA1c düzeyleri iyi olan şeker hastalarında metabolik cerrahi daha iyi sonuç verir.

Sadece diyet tedavisi ile şekeri kontrol altında olan diyabet hastalarında,ilaç kullananlara oranla cerrahiden çok daha iyi sonuç alırlar.

Haplarla tedavi olan şeker hastaları, insülinle tedavi olan şeker hastalarına oranla metabolik ameliyatlardan daha iyi sonuç alırlar.

BMI>35 üzerinde olan şeker hastalarında cerrahi sonuçlar daha iyidir.

Fazla kilolarının %60 ve üzerindeki kısmını veren (EWL-Excess weight loss) şeker hastalarında sonuçlar daha iyidir.

Genç yaştaki ve C-peptid düzeyi>2.9 ng/ml üzerinde olan şeker hastalarında cerrahi sonuçlar daha iyidir.

Şeker hastalığının kontrolü açısından, mide bypass uygulananlarda ,tüp mide uygulananlara oranla sonuçlar daha iyidir.

Gastrik bypass ameliyatında genellikle şeker hastalığından kurtulma , ciddi kilo kaybı olmadan önce gerçekleşmektedir.

Şeker metabolizmasındaki düzelme tek başına kilo kaybı ile açıklanamaz; çünkü metabolik cerrahi sonrası günler içinde şeker metabolizması toparlanmaktadır.

Kilo kaybı ile birlikte insülin duyarlılığını arttıran hormon (adiponektin) miktarı ve insülin reseptör sayısı artmaktadır.

Kilo verme miktarı eşit olarak alındığında gastrik bypass ın , kalori kısıtlayıcı ve gastrik bant operasyonlarına oranla şeker metabolizmasını daha iyi ayarladığı görülmüştür.

Bağırsaklar vücudumuzdaki en büyük endokrin organdır.Sindirimin yanı sıra vücut ağırlığını ve şeker metabolizmasını düzenleyen bir çok hormon salgılanmaktadır.

Bariatrik ve Metabolik cerrahi sonrası şeker hastalığının kontrole alınmasında 2 hipotez öne sürülmüştür:

1. Hindgut Hipotezi: Besinler yapılan bypass sonrası direkt olarak ince bağırsağın son parçasına geçeceği için buradaki L hücreleri uyarılarak salgılanan hormonlar vasıtası ile diyabet kontrol altına alınır.

2. Foregut Hipotezi: İnce bağırsağın ilk parçasına besin geçişi cerrahi olarak engellenerek , buradan insülin direnci yapan bir takım hormonların salgılanması engellenir.

Metabolik Cerrahi bağırsak sisteminden salgılanan ve şeker metabolizmasını düzenleyen GLP-1 (glukagon like peptid-1), PYY( peptid-YY) ve ghrelin gibi bir çok hormonun düzeyini değiştirmektedir.

GLP-1(glukagon like peptid-1) hormonu ince bağırsakların son kısmındaki ve kalın bağırsaktaki yiyeceklerle uyarılan L hücrelerinden salgılanır.

GLP-1 (glukagon like peptid-1) hormonu glukoza bağlı insülin salınımını , glukoz toleansını ve hücrelerin insülin duyarlılığını arttırtır. Bunun yanında glukagon (şekeri arttırır) salınımını , mideden gıda boşalmasını azaltır.

Gastrik bypass yapılan hastalarda operasyonun 2. gününden itibaren GLP-1 seviyelerinde anlamlı artma meydana gelir.Bu da mide bypass ameliyatının şeker hastalığına olan etkisinin kilo kaybından bağımsız olduğunu gösterir.Gastrik bant ameliyatlarında GLP-1 seviyesinde değişiklik görülmez.

Diyet tedavisinde kilo kaybı ile birlikte GLP-1 düzeylerinde artma olmamakta hatta GLP-1 düzeyleri düşme eğilimi göstermektedir.Bu da şeker hastalığına zemin hazırlar.

Ghrelin hormonu özellikle mideden salınır.Açlık hissini arttırarak gıda alımını arttırır.İnsülin salınımını azaltır; ayrıca insülin hormonuna duyarlılığı arttıran adiponektin salınımını baskılayarak şeker hastalığına zemin hazırlar.

Diyetle kilo vermeye çalışan hastalarda ghrelin hormon seviyesi artar. Bu yüzden hem açlık hissi artar hem de şeker hastalığına zemin hazırlanır.Açlık hissi arttığı için diyet belirli bir noktadan sonra sürdürülemez hal alır.

Gastrik(mide) bypass ve sleeve gastrektomi(tüp mide) sonrasında ghrelin seviyelerinde ciddi azalma meydana gelir.Gastrik bant uygulamasında ghrelin seviyesi ve yanıtı değişmez.

PYY(peptidYY) hormonu bağırsağın L hücrelerinden GLP-1 ile birlikte salgılanır.PYY hormonu açlık hissini azaltarak gıda alımını kısıtlar; ayrıca insülin direncini direkt etki ile düzeltir.PYY hormonu mide bypass ve tüp mide ameliyatları sonrasında artmaktadır.