Metabolik Sendrom ve İnsülin Direnci

Metabolik sendromun etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, insülin direncinin anahtar rolü oynadığı düşünülmektedir. metabolik sendromun tüm bileşenlerinin birbirleriyle ve insülin direnci ile olan ilişkilerini gösteren çeşitli bulgular vardır.

Metabolik sendrom sıklığı ilerleyen yaş ve vücut ağırlığı artışıyla artar. ABD'de 20 yaş ve üzeri kişilerde metabolik sendrom sıklığı %27 bulunmuş, metabolik sendrom sıklığının kadınlarda daha hızlı olmak üzere artmakta olduğu saptanmıştır. Ülkemizde 2004 yılında yapılan METSAR (Türkiye Metabolik Sendrom Araştırması) sonuçlarına göre 20 yaş ve üzerindeki erişkinlerde metabolik sendrom sıklığı %33.9 saptanmıştır. Bu araştırmada kadınlarımızda metabolik sendrom sıklığı erkeklere göre daha yüksek bulunmuştur. (kadınlarda %39.6, erkeklerde %28). Geniş kapsamlı bir diğer çalışma olan TEKHARF (Türkiye'de Erişkinlerde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri Sıklığı) çalışmasında ise metabolik sendrom sıklığı 30 yaş ve üstü erkeklerde %28, kadınlarda %45 olarak tespit edilmiştir. TURDEP (Türkiye Diyabet Epidemiyolojisi) çalışmasında erişkinlerimizin %7.2'de diabetes mellitus, %6.8'inde glukoz tolerans bozukluğu, %22'sinde obezite saptanmıştır.

Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri (bu beş durumdan üçünün olması tanı koydurur)

1. Bel çevresi (abdominal obezite) kadınlarda >88cm - erkeklerde >102cm

2. Trigliseridler >150mg/dl

3. HDL erkeklerde <40mg/dl - kadınlarda <50mg/dl

4. Kan basıncı >130/85mmHg ya da tedavi altındaki hipertansiyon

5. Açlık glukozu >100mg/dl

Obezite, metabolik sendromun en önemli bileşenlerinden biridir ve insülin direnciyle yakından ilişkilidir. Açıkçası, metabolik sendromu olan bireylerin çoğunda ya kilo fazlalığı vardır ya da aşırı derecede obezdirler ve insülin direncine sahip olan insanların çoğu abdominal obeziteye sahiptir.

Tip 2 diyabette sıklıkla görülen insülin direnci, normal glukoz toleransı olan ve diyabeti olmayan bireylerde de görülebilir. Tip 2 diyabetlilerin obez olmayan ve diyabeti bulunmayan yakınlarında da insülin direncinin saptanması genetik yatkınlığın rolünü desteklemektedir. Obezite, sedanter yaşam tarzı, sigara içimi, düşük doğum ağırlığı ve perinatal malnütrisyon da insülin direnci gelişimi ile ilişkili bulunmuştur.

İnsülin direncinin sempatik sinir sistemi aktivasyonunu arttırması, renal sodyum tutulumunda artma ve kan basıncı yükselmesi gibi hemodinamik bozukluklara yol açar. Hipertansif hastaların yaklaşık %50'sinde insülin direnci bulunmaktadır. Polikistik over sendromu (PKOS) da insülin direnci ile seyreden klinik tablolardan birini oluşturmaktadır. Bunlara ek olarak, nonalkolik steatohepatit (NASH) ve bazı kanserlere de insülin direnci/hiperinsülinemi tablosunun eşlik ettiği görülebilir. İnsülin direnci diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak ateroskleroz ve kardiyovasküler olayların gelişimini etkilemektedir. İnsülin direncinin metabolik sendromda oynadığı patofizyolojik rolde immünitenin ve inflamasyonun etkili olduğu düşünülmektedir.

Bozulmuş açlık glukozu (BAG), tanınmlamasında açlık glukoz seviyelerinin 110 ile 126mg/dl arasında olması kabul edilirken, yakın zamanda alt sınır daha da aşağıya çekilerek 100 ile 126mg/dl arası olması önerilmiştir.

Bozulmuş glukoz toleransı (BGT) ise, OGTT'nin 2. saat değerlerinin 140 ile 200mg/dl arasında bulunmasıdır. BAG ve BGT birarada olabileceği gibi birbirinden bağımsız olarak da bulunabilir. Bu hastalıklarda diabetes mellitus ve makrovasküler komplikasyonların gelişme riski yüksektir. Hastaların yaklaşık üçte birinde 10 sene içinde aşikar diyabet gelişebilir. Normal açlık glukoz seviyeleri bulunan kişilerde de insülin direnci bulunabilmektedir.

İnsülin duyarlılığın değerlendirilmesiğnde çeşitli metodlar kullanılmaktadır. Homeostaz modeli değerlendirmesi-Homeostasis Model Assesment (HOMA) günümüzde altın standart olarak değerlendirilmektedir. Bu metodda, tek bir açlık insülinve açlık glukoz ölçümü yeterli olmaktadır.

HOMA IR=Açlık insülinxaçlık glukoz/405

Bu değerin 2.5 ve üzeri çıkması insülin direnci için anlamlıdır.

TEDAVİ:

Metabolik sendromun tedavisine yönelik geniş, randomize çalışmalar yayınlanmıştır. Öncelikle, temel bozukluk olarak görülen insülin direncinin düzeltilmesi amaçlanmalıdır. Ayrıca metabolik sendromun herbir bileşeninin ayrı ayrı kontrolü ile diyabet, hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalıkların önlenmesi veya geciktirilmesi sağlanmalıdır. Öncelikli yaklaşım, yaşam tarzının düzenlenmesi olmalıdır. Uygun bir beslenme ve egzersiz programı ile sağlanan kilo kaybı, metabolik sendromda görülen tüm bozuklukları düzeltici yönde etki sağlar. Bu yaklaşımla, genel ve kardiyovasküler mortalitenin azaltalabileceği gösterilmiştir.

Yaşam tarzı değişikliklerinin yetersiz kaldığı durumlarda insülin duyarlılığını arttıran ajanların kullanımı düşünülebilir. Metformin ve tiazolidindionların insülin direncini azaltıcı etkileri vardır. Glukoz tolerans bozukluğu olan obez kişilerde metformin ile, gestasyonel diyabet anamnezi olan kadınlarda pioglitazon ile tip 2 diyabet gelişimi riskinde azalma sağlandığı gösterilmiştir.

Metformin, insülin duyarlılığını karaciğer düzeyinde iyileştirirken, tiazolidindionlar periferik yağ dokusundaki insülin duyarlılığını iyileştirmede daha etkilidirler.

Özetle, fazla yememelerine rağmen son zamanlarda kilo almaya başlayan kişiler, diyet yapmalarına rağmen kilo veremeyen kişiler, aşırı ve özellikle geceleri tatlı yeme isteği artan kişiler, acıktıklarında eli, ayağı titreyen kişiler, vücut tüylenmesi artan kişiler, yüz ve vücudun değişik yerlerinde sivilce çıkmaya başlayan kişiler, adet düzensizliği yaşayan bayanlar ve ailelerinde diyabet öyküsü olan kişilerin “insülin direnci” açısından değerlendirilmelerini önermekteyiz.