MİDE REFLÜSÜ VE OBEZİTE CERRAHİSİ

Şişman kişilerde reflü görülme sıklığı yaklaşık %40- 50 civarındadır. Obez hastalarda reflüye bağlı görülen en sık şikayet göğüste yanmadır(%87). Bunu sırasıyla hışıltı(%40), ağıza aniden yüksek miktarda tükrük salgısı dolması(water brush)(%18), larinjit(%17) ve aspirasyon(%14) şikayetleri izler.

Reflü hastalığına neden olan en önemli etmen geçici alt özefagus sfinkter(AÖS) gevşemesidir(transient lower esophageal sphincter relaxation)(TLESR).Buna neden olan ana etmen özellikle midenin kubbe(fundus) kısmındaki ilgili hücrelerin yemek sonrası gerilmesine bağlı uyarılmasıdır. Diğer bir etmen de gıda yutulurkan bu kapağın gevşemesidir. Özellikle obez hastalarda yemek sonrası mide içi basıncı aşırı artmasına bağlı olarak bu kapak gevşeme epizodları daha sık yaşanmaktadır.

Reflü hastalığına neden olan etmenlerden biri de yemek borusundaki hareket bozukluğudur. Yapılan çalışmalarda obez hastaların yaklaşık %40 ında yemek borusunda hareket bozukluğuna rastlanmaktadır. En sık görüleni nonspesifik hareket bozukluğudur(%57). Bunu nutcracker özefagus (%26) takip eder.

Alt yemek borusu kapağının(AÖS) basıncı 10-35 mmHg arasındadır. Yapılan çalışmalarda vücut kitle indeksi (BMI) arttıkça alt yemek borusu kapağının basıncının azaldığı görülmektedir (<10mmHg). Bu da mide reflüsüne zemin hazırlayan etmenlerden biridir.

Şişman(obez) hastalarda mide fıtığı (hiatal herni) görülme sıklığı normal populasyona oranla çok daha fazladır.Bu da bu grup hastada reflü ve bununla birlikte yemek borusu iltahabı(özefajit) görülme sıklığını arttırır.

Mide bandı uygulanan hastalarda , takılan bant çok sıkı yapılırsa veya yeri iyi ayarlanmazsa reflüyü arttırır.Çok sıkı ayarlanan veya çok aşağıya konan bantlarda üstte kalan mide veya yemek borusu genişleyeceği için reflüye zemin hazırlar.

Sleeve gastrektomi(tüp mide ameliyatı) sonrası 4 mekanizma ile reflü hastalığı düzelir:

1. Kilo kaybına bağlı olarak intraabdominal (karın içi) basınçta azalma

2. Mide fundusu (kubbe) çıkarıldığı için mide asit üretimi azalır ve reflü azalmış olur

3. Gıdalar mideyi daha hızlı terk eder

4. Mide volümü azaltılarak mide içi basınç düşürülür.

Tüp mide ameliyatı sonrası çeşitli nedenlere bağlı olarak reflü hastalığı artabilir veya başlayabilir(de novo):

1. Eğer mide gereğinden fazla dar yapılırsa mide içi basınç artar ve reflüye zemin hazırlar( Bu özellikle mide alt kapağı kapandığı zaman daha fazla hissedilir).

2. Operasyona bağlı olarak alt yemek borusu kapağını(AÖS) destekleyen yapıların gevşemesi ve His açısının bozulması buradaki basıncı azaltır ve reflüye neden olur.

3. Tüpleştirilen mide kısmının kendi etrafında dönmesi reflüyü arttırır.(Bunu önlemek için mideyi ayırırken ön ve arka duvarını eşit oranda çekmek gerekir).

4. Midenin kubbe(fundus) kısmının yetersiz çıkarılmasına bağlı olarak tekrar büyümesi de reflüyü arttırır.

5. Ameliyat öncesi yapılan etkiklerde veya ameliyat esnasında mide fıtığının fark edilmemesi de tüp mide sonrası reflüyü arttıran nedenlerdendir.

6. Midenin antrum denilen alt kısmının gereğinden fazla çıkarılması, gıda boşalımını geciktireceği için reflüye zemin hazırlar.

Ameliyat öncesi tetkiklerde veya ameliyat sırasında mide fıtığı(hiatal herni) saptanırsa diyafragma onarımı ile birlikte tüp mide yapılırsa reflü şikayetleri büyük oranda azalabilir.

Sleeve gastrektomi (tüp mide) sonrası reflü şikayeti artan veya devam eden hastalara yapılan tetkiklerde, mide fundus(kubbe) kısmı tekrar büyümüş olarak saptanırsa hastaya re-sleeve uygulanabilir; ama mide hacmi ve boyutu normal saptanırsa veya mide fıtığı tespit edilirse bu gruba gastrik bypass uygulamak daha uygun olur.

Ciddi reflü hastalığı ve özefajiti (yemek borusu iltahabı) olan morbid obez hastalarda uygulanabilecek en uygun bariatrik cerrahi prosedür laparoskopik roux-en –y bypass(LRYGB) tır. Ciddi mide reflüsü olan morbid obez hastalarda hem reflüyü düzeltmek hem de obeziteye bağlı hastalıkları önlemek amacıyla gastrik bypass (mide bypassı) uygulamak fundoplikasyon operasyonuna oranla daha avantajlıdır.

Laparoskopik roux-en –y bypass(LRYGB) hem mide hacmini azaltarak hem de besinlerin ince bağırsağa hızlı geçişini sağlayarak reflüyü azaltır. Mide bypassında küçük hacimde mide kaldığı için salgılanan mide asidi azalır ; bu da reflüsü olan hastalarda olumlu etki sağlar.