Morbid Obezite

ŞİŞMANLIK (OBEZİTE) TEDAVİSİ

Şişmanlık(obezite); vücut yağ miktarının sağlığı bozacak düzeyde artmasıdır. Enerji alımının enerji tüketiminden daha fazla olduğu durumlarda ortaya çıkar.

Şişmanlık sadece estetik açıdan değil bazı hastalıkların ortaya çıkışını kolaylaştırmasını, yaşam süresini olumsuz yönde etkilemesi gibi nedenlerle önemli bir sağlık sorunudur.

ŞİŞMANLIĞIN BELİRLENMESİ

Bir kişinin şişman olup olmadığının belirlenmesinin en iyi yolu,Beden Kitle İndeksi(BKİ) veya Body Mass Index(BMI)olarak bilinen ve kolaylıkla hesaplanan bir yöntemin kullanılmasıdır.

Beden Kitle İndeksi Nasıl Hesaplanır?

Vücut Ağırlığının (kg olarak),boy uzunluğunun(metre cinsinden )karesine bölünmesiyle hesaplanır. Örneğin: Vücut Ağırlığı 70 kg, boyu 1.60 m olan bir kişinin beden kitle indeksi; 70/1.602=70/1.60×1.60=70/2.56=27.34 kg/m2DİR.

BEDEN KİTLE İNDEKSİ NASIL DEĞERLENDİRİLİR?

BMI DEĞERİ DURUM

18.5 Kg/m2nin altıda ise Zayıf

18.5-24.9 kg/m2arasında ise Normal Kilolu

25-29.9kg/m2arasında ise Hafif şişman(Fazla kilolu)

30-34.9 kg/m2 arasında ise Orta derecede şişman(I. Derece)

35-39.9 kg/m2 arasında ise Ağır derecede şişman (II. Derece)

40 kg/m2 üzerinde ise Morbid Obez (III. Derece)

50 kg/m2 üzerinde ise Süper Obez

• ŞİŞMANLIK AMELİYATLARI

(MORBİD OBEZİTE AMELİYAT YÖNTEMLERİ)

• Yemek alımını kısıtlayıcı mide Bandı (kelepçe)

Bu ameliyatta midenin giriş kısmına yerleştirilen bir band ile hastanın gıda alımı kısıtlanır. Band özel durumlar dışında ideal kilosuna gelse bile çıkarılmaz. Operasyon genel anestezi altında yapılır hasta ertesi gün sulu gıdalarla beslenmeye başlayabilir.

• Mide küçültücü ve gıda emilimini engelleyen ameliyatlar

Bu ameliyatlar laparoskopik olarak yapılmaktadır. Hasta ne kadar fazla yerse yesin gıda emilimi bozulduğu için kilo kaybeder. Laparoskopik gastrik Bypass en çok yapılan ameliyatlardır.

• Mide Balonu

Mide içerisine ağızdan endoskopik yolla balon yerleştirilerek şişirilir. Hastada tokluk hissi yaratarak hastanın kilo vermesi amaçlanır. Balon 6 ay sonra çıkarılmak zorundadır. Genel anestezi gerektirmeyen yöntemdir. Balon çıkarıldıktan sonra hastanın kilo alma riski yüksektir.

• Ayarlanabilir Gastrik Bant

AGB 12mm eninde ihtiyaca göre enjeksiyonla şişirilebilen elastik bir balona sahip yumuşak silikon bir banttır temel prensip; oral alımı kısıtlayarak proksimal mide volümünün sınırlandırılmasıdır. VBG ye göre avantajı ayarlanabilir olmasıdır

• Mide By-pass’ı Nedir

Şişmanlık cerrahisinde“mide by-pass’ı” ise;midenin küçültülmesine ek olarak; ince bağırsağın en az 1 metrelik en üstteki (mideye yakın) kısmının cerrahi yöntemle atlanarak devre dışı bırakılması işlemidir. Bu sayedemide küçültmeningıda alınımını kısıtlayıcı etkisine ek olarak, alınan gıdaların emiliminde de azalma sağlanır ve bu; daha da fazla kilo verdirici bir etki yaratır. Ayrıca; atlanarak devre dışı bırakılan ince bağırsak bazı hormonal etkiler yaratarak tip II şeker hastalığının tedavisine de ek ve “artı” bir fayda sağlayabilmektedir.

Mide By-Pass Yöntemleri Nelerdir?

Aşağıda günümüzde en çok uygulanan By-Pass ameliyat yöntemleri verilmiştir. Bu yöntemler; hem emilim bozucu ve hem de kısıtlayıcı fonksiyon görürler:

1. Roux en Y Gastrik By-Pass
2. Mini Gastrik By-Pass
3. Duodenal Switch
4. Transit Bipartition

• Roux-en-Y gastrikbypass temel prensipleri

Mide by-pass’ı ameliyatında yapılan şudur: Öncelikle mide; yutma borusu ile birleştiği en üst bölümünden yutma borusu tarafında ufak bir mide kısmı (tüm midenin % 5-10’u) bırakılacak şekilde kapatılıp kesilerek ayrılır. Bu ameliyatta midenin herhangi bir bölümü çıkartılmaz ve yerinde bırakılır. İkinci aşama ise by-pass aşamasıdır. Bu etapta öncelikle ince bağırsak belli uzaklıktan enine olarak kesilip her iki ucu kapatılarak ayrılır. Bu iki uçtan aşağıda olanı yukarı çekilerek yutma borusu tarafında kalan ufak mide parçasına özel bazı tekniklerle ağızlaştırılarak birleştirilir. Son aşamada ise kesilmiş olan ince bağırsağın üst ucu belli bir uzaklıkta yeniden ince bağırsağa birleştirilerek ağızlaştırılır ve sindirim sisteminin bütünlüğü bu şekilde yeniden sağlanmış olunur. Tüm bu kesme, ayırma, birleştirme ve ağızlaştırma işlemleri tamamen ileri teknoloji ürünü olan, tek kullanımlık ve “stapler” olarak bilinen özel aletler ile gerçekleştirilmektedir.

Bu şekilde midenin neredeyse % 95’lik bölümü, on iki parmak bağırsağı ve ince bağırsağın ilk 1 metrelik üst kısmı devre dışı bırakılmış yani tıbbi anlamda “by-pass” edilmiş yani atlanmış olur. Bu ameliyatı olan biri yemek yediği zaman gıdalar yutma borusu içinden midenin ufacık kalmış kısmına geçtiklerinde çok kısa süre içinde, hatta derhal doygunluk hissi oluşur. Çünkü açlık hissi oluşumu ve yemek yeme arzusu ile ilgili en önemli uyaranların başında midenin boş ve gerilimsiz olması gelmektedir. Ufacık kalan mide gelen gıdalarla birdenbire dolup derhal gerilim ve basınç artışı olunca; bazı hormonların da etkisi ile kişide yemek yeme arzusu daha ilk lokmadan sonra ciddi biçimde frenlenir. Mide by-pass’ı ameliyatının “restriktif” yani gıda alınımını kısıtlayıcı etkisi bu anlattıklarımızdan kaynaklanmaktadır.

Dahası, mide by-pass’ı adından da anlaşılabileceği gibi; alınan gıdaların ufacık kalmış mideye ulaştıktan hemen sonra sindirim sistemin üst bölümüne hiç uğramadan (yani bu bölümü by-pass’layarak), bir anda sindirim sisteminin daha alt bölümlerine geçmesini sağladığından aynı zamanda “malabsorbtif” yani gıdaların emilimini de azaltıcı bir yöntemdir. Bu da mide by-pass’ının zayıflama adına ikinci ve bağımsız bir etkisidir. Tüm bay-pass ameliyatlarının temel mekanizması budur.

Biliopankreatik Diversiyon Bypass Prosedürü

Bu ameliyat gastrik bypass prosedürünün daha uzun ve komplike bir tipidir. Obezite cerrahı gıda alımını ve mide asidi salgısını azaltmak için midenin neredeyse 3/4’ünü çıkarır. İnce barsaklar ayrılarak, mideye birleştirilen kısmına “alimentary limb” yani besin bacağı denir. Midedeki gıdalar duodenum ve jejunumu, yani ince barsağın ilk ve ikinci kısmını tamamen bypasslayan bu segmentten aşağı inerler. Bu arada, pankreasın sindirici sıvılarını taşıyan ve biliopankreatik bacak denilen kanal, besin bacağı ile birleşerek ortak bir kanal oluşturur. Bu ortak kanalda bazı kalori ve besinlerin emilimi gerçekleşir. Bariatrik cerrahlar, bu ortak kanalın uzunluğunu, protein, yağ ve yağda eriyen vitaminlerin emilim derecesini ayarlamak üzere değiştirebilirler.

Duodenal Switch

 

DS’de ortak kanal 100cm olup tüm sindirim traktı 250cm uzunluğundadır. BPD ile DS arasındaki majör farklılıklar gastrektomi ve proksimal anatomi ile ilgilidir. Distal hemigastrektomi yerine mide büyük kurvaturda sleeve gastrektomi yapılır.

İki aşamalı DS Yüksek operatif risk taşıyan ve aşırı yüksek BMI olan hastalarda Sleeve Gastrektomi tek başına yeterli kilo kaybı sağlar. Bu yöntem, hastaya iki kez operasyon uygulanmasına rağmen düşük mortalite ile seyreder.

Postoperatif bakım ve Takip

Morbid Obezite nedeniyle ameliyat olan hastalar postoperatif ilk ayda gözlenmelidir. Sonraki visitler aylık, iki aylık ve gittikçe sıklığı azalacak periyotlar halinde programlanır. RYGB’den sonra postoperatif 2.-3.haftada yara iyileşmesi, sulu gıdalarda katı gıdaya geçiş ve diğer tüm parametreler kontrol edilir. Sonraki visitler 6 hafta, 3 ay, 6 ay ve 1 yıl sonra yıllık olacak şekilde programlanır.

Fazla kilonun ortalama %50-%60’ı kaybedilir. 5 yıllık takipler sonunda BMI’nın ortalama 42-46kg/m2 den 30-36kg/m2 ye gerilediği gözlenmiştir.

Tip II DM’u mevcut olan vakaların 2/3 ünde iyileşme

Hipertansiyonun %50-70 gerilediği saptanmıştır.

Hastalarda Trigliserid düzeyinin düştüğü, yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) seviyesinin arttığı gözlenmiştir.

Preoperatif obstrüktif sleep apnenin postoperatif gerilediği, astım semptom skorunun postoperatif birinci yılda gerilediği, tüm hastalarda iyileşme olduğu saptanmıştır.

Laparaskopik yöntemde açığa oranla insizyonel herni ve yara yeri komplikasyonlarının minimal olması önemli bir avantajdır.

BPD gibi malabsorbatif prosedür uygulanacak hasta diğer standart bariatrik prosedürlerden daha fazla kilo kaybedeceğini bilmelidir. Cerrahi son çare olmaktan ziyade tek efektif yöntem olduğu önemle vurgulanmalıdır. Laparaskopik yöntemlerin hasta sonuçlarına olumlu katkısı hastaların bu prosedürlere eğilimini olumlu yönde etkilemektedir

TRANSİT BİPARTİSYON

(METABOLİK CERRAHİ YÖNTEM)

Tip 2 şeker hastalığı orta ve ileri yaşta ortaya çıkan bir hastalık olup %90’ı obezite kaynaklıdır. Metabolik sendrom; tansiyon yüksekliği, şeker hastalığı, kolesterol yüksekliği ve kadınlarda karın çevresinin 88 cm, erkeklerde de 102 cm’nin üzerinde olması. Bir kişide bunlardan iki veya daha fazlasının olması o kişide metabolik sendromun varlığını gösterir. Çocuk yaştan itibaren başlayan yüksek enerjili gıdalarla beslenme ve yetersiz fiziksel aktivite beraberinde obeziteyi getirmektedir. Özellikle karın çevresi yağlanma iç organların etrafındaki yağlanmayı gösterir, bu da metabolik sendromun habercisidir. Metabolik sendrom kalp ve damar hastalıklarına zemin hazırlayan bir hastalıklar bütünüdür. Acilen bu durumu ortadan kaldırmak için öncelikle yaşam ve beslenme düzeni değiştirilmeli. Diyet ve spor mutlaka yapılmalı. Başarılı olunamadığında, ki çoğu zaman başarısızlıkla sonuçlanır, obezite ve metabolik cerrahinin yapılmasında büyük fayda vardır.

Metabolik cerrahi son zamanlarda yapılma sıklığı giderek artan, bu konuda uzmanlaşmış cerrahlar tarafından yapılan bir ameliyattır. Özetle bir bölüm mide çıkarılması ve beraberinde ince bağırsakların yerinin değiştirilmesi esasına dayanır.

Transit Bipartisyon

Transit bipartisyon ameliyatı metabolik cerrahi yöntemlerinden biridir. Metabolik cerrahi tip 2 şeker hastalığı, kolesterol yüksekliği, tansiyon yüksekliği ve artmış karın çevresi çapı gibi parametrelere sahip kişilere yapılan bir ameliyat yöntemidir.

Transit bipartisyon ameliyatı laparokopik (kapalı ameliyat) olarak gerçekleştirilir. En küçüğü 0,5 cm, en büyüğü 2 cm’lik beş adet kesiler ile ameliyat yapılır. Bu kesilerden özel aletler ile karın boşluğuna girilir. Karın boşluğu ameliyat yapılmasına olanak sağlanması ve yeterli alan oluşturmak amaçlı karbondioksit gazı ile şişirilir. Öncelikle mide sol yanındaki omentum majustan (karın içi yağ dokusu) ayrılır ve serbest hale getirilir. Mide çıkış bölümüne 6 cm mesafeden başlanarak kullanılan özel malzemeler ile mide dik bir şekilde kesilir ve dikilir. Yaklaşık midenin %70’lik bölümü çıkarılırak ameliyatın birinci basamağı olan tüp mide işlemi gerçekleştirilir. Ameliyatın devamında ince bağırsak ile kalın bağırsak birleşim yerinden geriye doğru 100 cm bağırsak ölçülür ve burası işaretlenir. Buradan itibaren de 150 cm bağırsak sayılır ve toplamda 250. cm’den ince bağırsak ikiye ayrılır. Alt ince bağırsak ucu mide çıkış bölümüne birleştirilir. Üst bağırsak ucu ise ilk işaretlenen 100. cm bağırsak bölümüne birleştirilir. Böylece ameliyata son verilir.

Bu ameliyat ile gıdaların üçte biri normal eski yoldan, üçte ikisi yeni oluşturulan yoldan gitmektedir. Mideden tam olarak sindirilmeyen gıdanın çoğu direkt ince bağırsak son 2,5 metrelik bölümüne geldiğinde buradan GLP-1 adlı hormon salgılanır. Bu hormon hem pankreastan insülin salgılanmasını uyarır hem de dokulardaki insülinin etkinliğini arttırır. Böylece tip 2 şeker hastalığı %90-95 oranında tamamen geçer. Ayrıca eşlik eden kolesterol yüksekliği, tansiyon yüksekliği, uyku apne sendromu, diz ve eklemlerde rahatsızlıklar, bazı solunumsal hastalıklar gibi diğer ek hastalıklar da %70-95 oranında tamamen düzelir. Bu ameliyat ile mide hacmi de ciddi derece de azalacağından çok az yemek ile doyulur. Bir de çıkarılan mide bölümünden üretilen iştah hormonu da olmayacağından iştah ve açlık hissi azalır. Böylece birinci yılın sonunda kişiler fazla kilolarının %70-80’ini verirler.

Transit bipartisyon ameliyatında normal yoldan da gıda geçtiğinden demir, kalsiyum ve vitamin eksikliği görülmemektedir. Kısa süreli vitamin ve mineral takviyesinden sonra hastalar 6-12 aydan sonra bu tür ilaçlara ihtiyaç duymamaktadır.

Bu tür ameliyatların kapalı olarak yapılmasının açık ameliyata göre bir çok avantajı vardır. Öncelikle ameliyat sonrası ağrı kapalı ameliyatlarda neredeyse hiç olmazken, açık ameliyatlarda günlerce ameliyat yerinde ağrı olabilmektedir. Ağrıya bağlı yeterli nefes alınamadığından açık ameliyatlarda sıklıkla akciğer sorunları yaşanabilmektedir. Açık ameliyatlarda ameliyat yerinde enfeksiyon ve açılma ihtimali kapalı ameliyatlara göre çok fazladır. Ameliyat sonrası açık ameliyatlarda normal hayata ve işe dönüş ortalama 1-1,5 ayı bulurken, kapalı ameliyatlarda bu süre 1 hafta 10 gündür. Son olarak açık ameliyatlarda büyük bir ameliyat izi olurken, kapalı ameliyatlarda ameliyatlar izleri görünmeyecek kadar küçüktür.