Narsisistik ve Borderline Kişilik Organizasyonları ile Psikodermatolojik Hastalıklar arasındaki ilişki

Kişilik Bozuklukları

Kişilik bozuklukları; kişinin kendi kültürüne göre, beklenenden önemli ölçüde sapmalar gösteren, süreklilik arz eden bir iç yaşantılar ve davranışlar örüntüsüdür. Ergenlik ya da genç erişkinlik yıllarında başlar, zamanla kalıcı olur ve sıkıntıya ya da işlevsellikte bozulmaya yol açar. Herkeste çeşitli biçimlerde görülebilecek kişilik özelliklerinin, kişilik bozukluğu olarak değerlendirilebilmesi için, bunların esneklikten yoksun ve uyum bozucu olması, işlevsellikte belirgin bir bozulmaya ya da kişisel sıkıntıya neden olması gerekmektedir. Değişmeyen bu tutum ve davranış kalıpları şu alanlarda kendini gösterir: (1) Düşünce farklılıklarında (kişinin kendisini, başkalarını ve olayları yorumlama biçiminde); (2) Duygulanım farklılıklarında (duygusal tepkilerin görülme aralığı, yoğunluğu, değişkenliği ve uygunluğu); (3) İnsanlar arası ilişkilerde yaşanan zorluklarda; (4) İtkilerini kontrol etmekte yaşanan zorluklarda.

Narsisistik Kişilik Bozukluğu

Narsisizm ve narsisistik kişilik organizasyonu ve bozukluğu, psikanalizin merkezi kavramlarından biridir. Patolojik anlamıyla narsisism ilişki yeteneğindeki bozulma , kendi benliğine duygusal yatırım yapma, diğerlerinin kendisi hakkındaki düşüncelerine karşı aşırı duyarlılık ve ilişki nesnelerine karşı empati yoksunluğu olarak kendini gösterir. Temel özelliği, davranış veya fantezide büyüklenmecilik, kendisine hayranlık duyulması ihtiyacı ve başkalarının duygularını anlamaktaki yetersizliktir. Genel popülasyonda görülme sıklığı %2-6’dır. Narsisistiklerin genellikle kendilerini fazla seven ve kendilerine fazla güvenen kişiler olduğu zannedilir. Oysa, gerçek durum bunun tam tersidir. Narsisistik, bir şey yapmaksızın kendini sevemediği ve kendisine saygı duyamadığı için, kendisini sevebilmek ve saygı duyabilmek adına, durmadan bir şeyler yapma ihtiyacı duyar. Mental aktivite, kendilik tasarımının yapısal bütünlüğünü, zamandaki sürekliliğini ve olumlu duygusal renklenmesini ayakta tutmaya yönelik olduğu ölçüde narsisistiktir. Özetle, kendilik saygısını kazanmaya ve sürdürmeye yönelik etkinlikleri, narsisistik olarak niteleriz. Bu tür etkinliklere duyulan ihtiyacın zorunluluğu ve sıklığı oranında da, narsisistik patolojinin ağırlığından söz edebiliriz. Kendilerinin çok önemli olduğu duygusunu taşırlar (örneğin; başarılarını ve yeteneklerini abartır, yeterli bir başarı göstermeksizin üstün biri olarak bilinmeyi beklerler). Nemli ve özel biri olduklarına kendilerini inandırabilmek için, başkalarının da öyle düşünmesini sağlamaya çalışırlar. Karşısındakini ne kadar etkileyebilirse, kendisini de değersiz biri olmadığına inandırabilir. Sınırsız başarı, güç, zeka, güzellik ya da kusursuz sevgi düşlemleri üzerine kafa yorarlar. Başkalarını etkileyerek kendilerini değerli hissetme çabaları, insanların yokluğunda, yerini fantezilere bırakır. Dışarıdan gelecek olumlu yansımalar yoksa, bunun yerini hayaller alır. Bütün insanları etkileyecek, herkesin hayranlığını kazanacak ve çok tanınmış, tapılan bir insan olmalarını sağlayacak şeyler yaptıkları, çeşitli hayaller kurarlar. Kendilerini Nobel ödülü almış, konuşma yaparken, dünyanın en zeki, en yakışıklı insanı seçilmiş, bütün dünyayı kurtaracak bir kahramanlığı gerçekleştirmiş olarak hayal ederler. Bu hayallere, gerçekmiş gibi inanır ve kendilerini değersiz hissetmekten kurtulurlar. Özel ve eşi bulunmaz biri olduklarına ve ancak başka özel ya da toplumsal durumu üstün kişilerin (ya da kurumların) kendisini anlayabileceğine ya da ancak onlarla arkadaşlık etmesi gerektiğine inanırlar. Çok beğenilmek isterler. Ancak başkalarının kendilerini beğendiklerini hissettiklerinde kendilerine saygı duyabildiklerinden dolayı, sürekli başkalarının beğenisini kazanmak için çabalarlar. Hiçbir şeyle gerçek anlamda ilgilenmez, daha çok beğenilebilmek için çok farklı etkinliklerle meşgul olurlar. Başkalarına göstermek için, her konuda bilgi sahibi olmak isterler. Hak kazandığı duygusu vardır: Kendisinin, özellikle kayrılacak olduğu bir tedavi biçiminin uygulanacağı beklentileri ya da bu beklentilere göre uyum gösterme. Birileri işlerini daha kolay yollardan hallediyorken, kuyruklarda beklemek, özel muamele görmemek, kendilerini değersiz hissettirdiğinden, kayrılacakları bir yaklaşım ve tedavi beklerler. Özel ya da ayrıcalıklı davranılmasını sağlamak için çaba gösterirler, beklentileri karşılanmadığında da öfkelenir ya da kendisine özel muamele yapmayan kişileri aşağılarlar. Kişiler arası ilişkileri kendi çıkarları için kullanır; kendi amaçlarına ulaşmak için başkalarının zayıf yanlarını kullanırlar. En başta kendisini iyi hissettirecek şekilde davranmalarını sağlamak olmak üzere, ilişkide bulundukları insanları kendi gereksinimleri ve amaçları doğrultusunda kullanırlar. İlişkide bulundukları insanlar, bu gereksinimleri karşılamamaya başlar veya onlara gereksinimi kalmazsa uzaklaşır, başka insanlar bulurlar. Empati yapamazlar: Başkalarının duygularını ve gereksinimlerini tanıyıp, tanımlama konusunda isteksizdirler. İnsan ilişkilerindeki en büyük zorluklarından biri empati yapma yeteneklerinin olmayışıdır. Kişiler arası ilişkilerinde benmerkezci, kendilerine dönük ve başkalarını sömürücüdürler. En büyük, eşsiz olmaları ile başkalarının ilgisine, sevgisine ve hayranlığına bağımlılıkları, çelişkili bir görünüm verir.6 Eşsiz oldukları inancı, başkalarına yakınlaşabilme, onlarla özdeşleşebilme, onlarla eşduyum yapabilme yetilerini ketler. İlişkide bulundukları nesnelerde bir tür ulaşılmazlık hissini oluştururlar. Onların sorunlarıyla, dertleriyle, gereksinimleri ile ilgilenmezler. İlişkide bulundukları insanların sadece kendisine karşı ne hissettiğine ilişkin duyguları ile ilgilenirler. Çoğu zaman başkalarını kıskanır ve başkalarının da kendisini kıskandığına inanırlar. Bilinçli ya da bilinçsiz haset, dikkati çekecek kadar ön plandadır. Başka birinin iyi ve başarılı olması, kendi yetersizlik duygularını tetiklediği için rahatsızlık yaratır. Biri hakkında iyi bir şey söylendiğinde kendisini huzursuz hissederler. Buradaki korku, geride kalma, unutulma ve önemini yitirme korkusudur. Acilen, övülen, takdir edilen kişilerin küçümsenmesi çabasına girişirler. Çeşitli fırsatlarla, söz konusu kişilerin açıklarını yakalamaya ve teşhir etmeye çabalarlar. Küstah, kendini beğenmiş davranış ve tutumlar sergiler. Kibir, uzaklık, soğukluk narsisistik yaralanmalara karşı bir savunma olarak, sık görülen bir durumdur. Başkalarından gelecek eleştirilere karşı bir savunma olarak, başkalarının fikirlerini önemsemediklerini baştan belli ederler. Eleştirilebilecekleri durumlarda kibirli ve uzak davranırlar.

Borderline Kişilik Bozukluğu

Borderline rahatsızlık, psikiyatrik bakış açısının başlangıçlarında şizofrenik rahatsızlıkların sınırında kabul edilmişti; sonrasında ise nevrozlar ve şizofreni arasında bir geçiş bölgesi olarak kavramsallaştırıldı. Özellikle de psikanalizdeki kabul bu yönde. Temel özellikleri, insanlar arası ilişkilerde, kimlik duygusunda ve duygulanımda tutarsızlıklar ile itkilerini kontrol etmekte zorluk çekmeleridir. Toplumda görülme sıklığı %2-3 iken psikiyatri kliniklerindeki kişilik bozukluğu vakalarının %30-60’ını oluştururlar. Kadınlarda, erkeklerden 3 kat daha fazla görülür. Gerçek ya da hayali bir terk edilmekten kaçınmak için çılgınca çabalar gösterirler. Terk edilme korkusu içinde yaşarlar. Sevgili veya eşlerinin ya da yakın arkadaşlarının kendilerini terk edeceğinden korkarlar ve terk edilmemek için, intihar tehditleri ya da girişimleri de dahil olmak üzere, çılgınca çabalar gösterirler. Suçluluk uyandırmak, duygu sömürüsü yapmak ya da borçlu bırakmak gibi yollarla insanları kontrol altında tutmaya çalışırlar. Gözünde aşırı büyütme ve yerin dibine sokma uçları arasında gidip gelen, gergin ve tutarsız kişiler arası ilişkilere sahiptirler. Kendilerine iyi ve yakın davranan insanları çok çabuk yüceltir, çok çabuk yakınlaşırlar, ancak bir hayal kırıklığını takiben de çok uzaklaşır ve öfke duyarlar. Bazen bir ayrılma ya da öfke dönemini, yeniden aynı kişiyi yüceltme alabilirse de, genellikle çabuk uzaklaşma eğilimleri yüzünden sık arkadaş ve sevgili değiştirirler. Kimlik karmaşası olarak tanımlanan belirgin olarak ve sürekli bir biçimde tutarsız benlik algısı ya da kendilik duyumu vardır. Nasıl biri oldukları, nelerden hoşlandıkları, neleri önemsedikleri, gelecekle ilgili tasarıları, nasıl kişilerle arkadaş olmak istedikleri, nasıl yaşamak istedikleri konularındaki duygu ve düşünceleri sık ve kolaylıkla değişir. Çok kısa zamanlarda bir biriyle zıt arzu, istek, inanç ve düşüncelere sahip olabilirler. Kendine zarar verme olasılığı yüksek, en az iki alanda, dürtüsellik (örn. para harcama, cinsellik, madde kötüye kullanımı, pervasızca araba kullanmak, tıkı- nırcasına yemek yemek) gösterirler. Hızlı araba kullanma, rastgele ve ödeme zorluğu çekecekleri halde alışveriş yapma, rastgele, riskli olabilecek cinsel ilişkiler kurma, yemek yeme ya da içki içmeyi denetleyememe, kumar oynama, alkol veya madde kullanma gibi, çeşitli alanlarda denetimsiz, dürtüsel davranışlar gösterirler. Yineleyen, intiharla ilgili davranışlar, girişimler, göz korkutmalar ya da kendine kıyım davranışı gösterirler. Jiletle kollarını, göğsünü kesmek, üzerinde sigara söndürmek gibi çeşitli yollarla kendilerine fiziksel zararlar verirler. Bu davranışlar çoğunlukla yoğun can sıkıntısı, şiddetlenen ve baş edilemeyen boşluk duygusuna karşı yapılır. Öte yandan, başkalarının istediği gibi davranmasını sağlamak, ya da kendisini üzmüş oldukları için cezalandırmak amacıyla da kendine zarar verme, intihar etmekle tehdit etme ya da intihar girişiminde bulunma, sık görülür. Duygudurumda belirgin bir tepkiselliğin olmasına bağlı, duygulanımda kararsızlık (afektif instabilite) vardır. Küçük olaylara bağlı olarak duygulanımları dramatik değişimler gösterir. Aniden büyük bir çöküntüye, yo- ğun bir sıkıntıya girebilir ya da öfkeye kapılabilirler. Çoğunlukla duygularını iyi tanımlayamaz ve kendilerini neyin böyle hissettirdiğinin farkında olmazlar. Sıklıkla öfke ve sıkıntıyı bir arada yaşarlar ve böylesi durumlarda kendilerine veya başkalarına zarar verici davranışlar gösterirler. Kendilerini sürekli olarak boşlukta hissederler. Kimlik bütünlüğünün, uzun süreli amaçların olmamasına bağlı bu durum, özellikle kendilerini iyi hissettirebilecek kişi ve ortamların yokluğunda belirgin hale gelir. 8Uygunsuz, yoğun öfke duyarlar ya da öfkelerini kontrol altında tutamazlar. Başka dürtülerini olduğu gibi, öfkelerini de kontrol etmekte güçlük çekerler. Öfke ile kaplanmış ego yıkıcı, zarar verici davranışları kontrol edip, engelleyemez. Stresle ilişkili, gelip geçici paranoid düşünce ya da ağır disosiyatif belirtiler gösterirler. Özellikle terk edilme, nesne kaybı ya da dışlandıklarını hissettikleri durumlarda stresle ortaya çıkan, genellikle kendisine kötülük yapılacağı ya da düşmanlık yapıldığına ilişkin sanrılar ile disosiyatif belirtiler söz konusu olabilir. Bu belirtiler, nedenin anlaşılmasının sağlanması ya da kısa süreli, düşük doz ilaç uygulamasıyla düzelir.

 

Psikodermatoloji

Günümüzde, psikosomatik dermatoloji, dermatolojinin önemli ve vazgeçilmez bir bileşenidir. Deri (ten), ruhun aynasıdır. Dilimizde de deriye ait duygularımızı ileten onlarca deyim bulunmaktadır: "Tüylerim diken diken oldu", "kaşıntı tuttu beni", "kalın derili (yüzsüz)" vs. Deri ve beyin, embriyoda aynı germ yaprağından, ektodermden köken alır. Bu iki organın yaşamın ileri evrelerinde birbirlerini çeşitli şekillerde etkilemeleri birçok araştırmaya konu olmuş ve bu konuda çok sayıda araştırma yapılmıştır. Bu araştırmalar üç grup altında toplanabilir: 1- stres araştırmaları, 2- deri hastalıklarında analitik ve dinamik çalışmalar, 3- psikosomatik dermatolojik araştırmaların klinik değerlendirmesi ve tedavisi. Son yıllarda konunun önemini fark eden bazı ülkelerde bu iki bilimsel disiplinin birlikte çalıştığı psikodermatoloji bölümlerinde psikiyatri, dermatoloji doktorları ve psikologlar birlikte çalışmakta, hastaların tanı ve tedavi planları ortaklaşa düzenlenmektedir. Gerçekte psikiyatri ve dermatolojinin bu ortak çalışmasının birçok olguda bir gereklilik olduğu artık kabul edilmektedir. Böyle bir işbirliği, bir taraftan birincil rahatsızlığı psikiyatrik olmasına rağmen dermatolojiye başvuran ve doğrudan psikiyatriye başvuruyu reddeden olgularda tedavide başarı şansının artırılmasını ve hastaya psikiyatrik desteğin sağlanmasını hedeflerken, diğer taraftan birincil sorunu dermatolojik olan ve ikincil olarak psikiyatrik sorunlar geliştiren hastalarda dermatolojik tedavinin yanısıra psikiyatrik tedavi desteğinin sağlanması ile de hekim ve hasta açısından daha doyurucu ve bütüncül bir yaklaşım getirmektedir.

 

Dermatolojik Tanıların Gruplanması

En sık kullanılan sınıflamada hastalıklar üç gruba ayrılırlar:

1. Psikosomatik Deri Hastalıkları: Neurodermitis, Psoriasis vulgaris, Kontaktdermatitis (Periorale Dermatitis), akne, urtikaria

2. Psikiyatrik Deri Hastalıkları:

2.a. Somatoform Rahatsızlıklar

2.a.1. Konversiyon rahatsızlıkları : Lokal genital veya anal Pruritus, Erythema e pudore

2.a.2. Farklılaşmamış somatoform rahatsızlıklar: Yaygın Pruritus (sine materia) ve Glossodynie

2.a.3. Bedensel Dismorf Rahatsızlıklar

2.a.4 Sosyal Fobiler: Eritrofobi

2.b. Kronik Manipülatif Rahatsızlıklar

2.b.1 Artefakte: Dermatkitis artefakte

2.b.2 Simulasyonlar: Münchausen Sendromu

2.b.3 Paraartefakte (Impuls Kontrolü rahatsızlıkları): Nevrotik Exkoriationen, kaşınma atakları, akne excorie, trikotilomani, onychophagie, onychotilomani, morcicatio buccarum, cheliditis factitia (ekzama), balinitis simplex

2.b.4 Delirium sendromu: Dermatözdelirium

3. Somatopsişik dermatöz rahatsızlıklar

3.a Cilt kanserinde psikolojik/psişik değişimler (Melanom)

 

Yöntem

 

Araçlar

Bu çalışmada, SKID 2 ve SCL-90 ölçeklerinin yanısıra, katılımcılara sosyo-demografik bilgileri içeren bir anket formu uygulanacaktır.

SKID-2

Narsisistik ve Borderline Kişilik organizasyonuna sahip kişileri seçmek için SKID-2 kullanılacaktır. 117 sorudan oluşmaktadır. Narsisistik boyutu ölçmek için 16; borderline boyutu ölçmek için 14 soru bulunmaktadır. Cevaplar "evet" ya da "hayır" şeklinde olmaktadır.Sadece uygulanan deneğin cevapları değil, testörün gözlemleri de belirleyici ve önemlidir. Testör , kendi izlenimine göre, uygulanan denek yerine "evet" yanıtını işaretleyebilir, çünkü tanısal kategoride "evet" yanıtları belirleyicidir. Uygulama ortalama olarak 75 dakika sürmektedir. Uluslararası çalışma grubu SKID 2'ye son şeklini 1996 yılında vermiştir.

SCL-90

Bireyde var olabilecek psikolojik semptomları ve bu semptomların düzeyini belirlemek için kullanılan bir ölçme aracıdır. 9 alt test ve 1 tane de ek skala olarak adlandırılan toplam 10 adet alt testten oluşmaktadır. 17 yaş ve üzerindeki bireylere uygulanabilir. Bireysel ve grup olarak uygulanabilen bir ölçektir. Bireye 90 maddeden oluşan ve 5 dereceli likert tipi cevaplanan soru formu verilir ve formda yer alan yönergeye uyması istenir. Üniversitelerin psikoloji, psikolojk danışmanlık ve rehberlik bölümü mezunları ve psikiatrlar tarafından uygulanabilir. Uygulayıcının SCL-90 Belirti Tarama testini uygulaması için özel bir eğitim alması gerekmektedir.

 

Denekler

Çalışmaya, Okan Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Kliniği'ne başvuran hastalardan, SKID-2 ve SCL-90 uygulamalarından narsisistik ve borderline kişilik organizasyonu tanısı alanlar arasından seçilen 120 kadın ve 120 erkek yetişkin (18 yaş ve üzeri) denek olarak katılacaklardır. Bu narsisistik ve borderline kişilik organizasyonuna sahip olan deneklerin, psikosomatik, psikiyatrik ve somatopsişik dermatoloji tanı gruplarından birine de dahil olması gerekmektedir. Her bir dermatoloji tanı grubuna 40 kadın ve 40 erkek deneğin düşmesi amaçlanmıştır. Eğitim ve diğer sosyodemografik özelliklerin eşit şekilde dağılım göstermesi amaçlanmamıştır.

 

Uygulama

 

Deneklerle yüzyüze görüşülerek kalem kağıt (soru cevap) testi uygulanacaktır. Her bir uygulama için 120 dakika planlanmıştır. Deneklerle, SKID 2 ve SCL 90 dışında, aile ve biyografi temelli bilgiler de alınacaktır görüşmelerde. Kimlik bilgileri istenmeyecek ve görüşmelere gönüllü katılım belgesi imzalatılacaktır.

 

Araştırma Modeli

 

Yapısal eşitlik modeli bu araştırmanın istatistiki analiz modelidir. Yapısal eşitlik modeli çalışmalarında, araştırmacının elinde teorik bir model vardır- narsisistik ve borderline kişilik organizasyonları ile dermatolojik 3 tanı grubu arasındaki ilişkiyi açıklama modeli-, ancak bu kez modelin temel işlevi bir dizi teorik yapı arasındaki neden sonuç ilişkilerinin açıklığa kavuşturulmasıdır-narsisistik ve borderline kişilik organizasyonları, dermatolojik 3 tanı grubunun da nedenlerinden birini oluşturmaktadırlar- . Ancak bu tür çalışmalarda da araştırmacı değişkenler arası ilişkilerin araştırılmasından önce söz konusu değişkenlerin meydana getirdiği ölçme model(ler)ini test etmek zorundadır. Bir başka deyişle, tıpkı doğrulayıcı faktör analizinde olduğu gibi, her bir değişkenin ölçme modelinin data tarafından doğrulanıp doğrulanmadığı test edildikten sonra, bu değişkenler arasındaki ilişkilerin teorik olarak tahmin edildiği gibi olup olmadığı sorusuna yanıt aranır. Literatürde tüm değişkenlerin ölçme modellerinin ayrı ayrı test edilmesinin yanı sıra, tüm değişkenlere ait ölçme modellerinin tek bir model içinde test edildiği de görülmektedir.

 

N (Narsisistik Kiş. Org.) Psikosomatik Dermatolojik Rahat.

 

 

B (Borderline Kiş. Org.) Psikiyatrik Dermatolojik Rahat.

 

Somatopsişik Derm. Rahat.

 

Hipotezler

Bu çalışmada,

1. Narsisistik kişilik organizasyonuna sahip hastaların, borderline kişilik organizasyonuna sahip hastalara göre, daha yoğun şekilde psikosomatik dermatolojik tanılara sahip olacağı ve narsisistik kişilik organizasyonunun psikosomatik dermatoloji tanılarıyla anlamlı düzeyde (r=0.05) ilişkili olduğu varsayılmaktadır. Özetle, narsisistik kişilik organizasyonu psikosomatik dermatolojik rahatsızlıkların nedenlerinden biri olduğu iddia edilmektedir.

2. Borderline kişilik organizasyonuna sahip hastaların, narsisistik kişilik organizasyonuna sahip hastalara göre, daha yoğun şekilde psikiyatrik dermatolojik tanılara sahip olacağı ve borderline kişilik organizasyonunun psikiyatrik dermatoloji tanılarıyla anlamlı düzeyde (r=0.05) ilişkili olduğu varsayılmaktadır. Özetle, borderline kişilik bozukluklarının psikiyatrik dermatolojik rahatsızlıkların nedenlerinden biri olduğu iddia edilmektedir.

3. Somatopsişik dermatöz rahatsızlıklarda, narsisistik veya borderline kişilik organizasyonuna sahip olmanın belirleyici olmadığı ve her iki kişilik grubunun da somatopsişik dermatolojiyle anlamlı düzeyde bir ilişkiye (r=0.05) sahip olacağı varsayılmaktadır.