Nörolojik Hastalıklarda Erken Rehabilitasyon

Nörolojik hastalıkların büyük bir kısmı hastalığın doğal gidişatı içerisinde sakatlığa sebep olan ve hastaları günlük yaşam aktivitelerinde bağımlı bir duruma getiren tablolar şeklinde karşımıza çıkar. Bu nedenle nörolojik hastalıklarda fiziksel olarak bağımsızlığın sağlanması için erken dönemden itibaren yoğun bir rehabilitasyon programı uygulanmalıdır.

Eskiden hasarlanmış sinir dokusunun kendisini tamir etme kapasitesinin hemen hemen hiç olmadığı ve kaybolan fonksiyonların bir daha yerine konamayacağına inanılırdı. Günümüzde ise fonksiyonlarını kaybetmiş sinir dokusunun, olay sonrası kendisini onarabilme işlevinin olduğu ayrıca beyin dokusunun çevresel etkilere, deneyimlere ve hasarın yol açtığı doku değişikliklerine adaptasyon ve yeniden yapılanma yeteneğine sahip olduğu gösterilmiştir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda erken dönemde (özellikle ilk 3 ayda) uygulanan ekstremitenin yoğun kullanımına dayalı ve görev spesifik egzersizler ile beyinin yeniden yapılanmasını sağlayarak yani yeni sinir ağları oluşturarak ekstremite fonksiyonlarında düzelme sağladığı gösterilmiştir.

İnme (beyin felci) hastalarında damar tıkanıklığına bağlı felçlerde 48 saat içinde, kanamaya bağlı felçlerde ise 5 gün içinde rehabilitasyon yönünden değerlendirme yapılmalıdır. İnmeli hastalarda klinik sorunların birçoğu hareketsizlik ve kondisyon kaybından kaynaklandığı için olabildiğince erken hareket esastır. 

Nörolojik hastalıklarda hareketsizliğe bağlı komplikasyon riski artmıştır. Kas gücünde azalma ve kasta erime, kas dayanıklılığında azalma, kas veya tendon dokusunda anormal derecede kısalma, kemiklere yük binmemesi nedeniyle kemiklerde erime, eklemlerde kireçlenme, kalp fonksiyonlarının azalması, pozisyon değişimine bağlı tansiyon düşmesi, akciğer problemleri (solunum sıkıntısı, enfeksiyon), iştahsızlık, kabızlık, ciltte basınç yaraları, huzursuzluk, artmış sinirlilik, uykusuzluk, ağrı eşiğinde azalma, depresyon, entelektüel gerileme, dikkat ve motivasyon kaybı gibi komplikasyonlar hareketsizliğe bağlı gelişebilir.

Özetle, güncel bilgiler ışığında egzersizin beyinde yeniden yapılanmayı sağladığı, bilişsel, duyusal ve davranışsal fonksiyonları iyileştirdiği sonucuna varılmıştır. Aynı zamanda beyinde yeniden yapılanma ile birlikte nörolojik rahatsızlıkların ve hareketsiz yaşamın getirdiği diğer komplikasyonların önlenmesi ve azaltılmasında egzersizin tartışmasız önemli yeri vardır.

 

İNME REHABİLİTASYONU

İnme, beyin damarlarının tıkanması veya kanamasından kaynaklanan kuvvetsizlik, his bozukluğu, denge bozukluğu, konuşma ve zihinsel fonksiyon kaybı, görme problemlerinden komaya kadar gidebilen, aniden ortaya çıkan klinik tablolar bütünüdür. İnme, vücudun sağ ya da sol yarısında istemli hareketin kaybı ve felç anlamına gelir. Kalp hastalıklarından sonra en sık görülen ikinci ölüm nedenidir. Yaş, cinsiyet, genetik yatkınlık değiştirilemeyen risk faktörleridir. 55 yaşından itibaren risk artar. Erkeklerde kadınlara göre risk daha fazladır.

Değiştirilebilen risk faktörleri ise tansiyon yüksekliği, kalp damar hastalıkları, kalp ritim bozuklukları, şeker hastalığı, kolesterol yüksekliği, sigara, alkol, kilo, hareketsizlik olarak sayılabilir.

Damar tıkanıklığına bağlı akut inmeli hastalar 48 saat içinde, kanamaya bağlı inmeli hastalar beş gün içinde rehabilitasyon yönünden değerlendirilmelidir. Kapsamlı bir rehabilitasyon programı için inmenin ciddiyeti ve hareket, kendine bakım, iletişim, mesane ve bağırsak kontrolü, yutma, bilişsel durum, iletişim yetisi, fiziksel durum değerlendirilmeli ve ulaşılabilecek hedefler belirlenmelidir. Tedaviler yeterli yoğunlukta yapılmalı ve görev spesifik eğitim verilmelidir. Rehabilitasyonda eklem hareket açıklığını koruma, esneklik, kuvvetlendirme, koordinasyon ve dayanıklılık gibi egzersizler, nörofizyolojik tedavi, yürüme, denge egzesizleri, zorunlu kullanım tedavisi, elektrik stimülasyonu, akupunktur gibi yöntemler kullanılmaktadır. Öğrenilen her hareketin günlük yaşam aktivitelerinin bir parçası olmasına dikkat edilmelidir. Amaç, hastayı yemek, temizlik, giyinme, soyunma gibi kendine bakım aktivitelerinde bağımsız kılmaktır.

SEREBRAL PALSİ REHABİLİTASYONU

Serebral palsi çocukluk çağında en önde gelen özürlülük nedenlerindendir. Anne karnında ve yenidoğan döneminde gelişimini tamamlamamış beynin hasarlanması sonrası ortaya çıkan, fiziksel gelişim bozukluğudur. Kalıcı beyin hasarı ilerleme göstermez. Bununla birlikte hareket, tonus, duruş ve denge koordinasyon bozuklukları zamanla değişime uğrar. Fiziksel özüre, duyu-algı, zihinsel, iletişim ve davranışsal problemler, nöbet ve kas iskelet sistemi bozuklukları eşlik edebilir.

Serebral palsi sıklığı toplumda 1000 canlı doğumda 2-3 olarak bildirilmektedir. Genetik, beyin dokusunun oksijensiz kalması, enfeksiyon, travmatik veya metabolik nedenler gelişmemiş beyin dokusunda hasara neden olabilir. Beyin hasarı doğum öncesi, doğum sırasında ve doğum sonrası gelişebilir. Serebral palsinin %70-80’i doğum öncesi, %10’dan azı doğum sırasında, %10-20’si ise doğum sonrası sebeplere bağlı ortaya çıkar. Sıklıkla doğum öncesi dönemdeki olguların büyük kısmında neden belirlenememektedir. Doğum sırasında ise neden sıklıkla doğum travması ve beynin oksijensiz kalmasıdır.

En sık görülen şekli, kollarda, bacaklarda aşırı kasılmalarla birlikte olan spastik tipidir. Bundan başka istemsiz hareketlerle birlikte olan atetoid veya ataksik tipler olabilir. Serebral palsinin %30 kadarında zihinsel gerilik olabilir.

İlk belirtiler genellikle çocuğun gelişimi sırasında oturma ve ayakta durmasının gecikmesiyle anlaşılır. Bu konuda anne- babaların çok dikkatli olmaları gerekir. Çocuğun gelişim takvimini bilmek ve bunu takip etmek gerekir. Sağlıklı bir çocuğun gelişimindeki başlıca evreleri şu şekilde özetleyebilir; 2 aylıkken otururken başını tutabilir. 6 aylıkken desteksiz oturabilir. 12 -15 aylıkken tek başına yürüyebilir.

Bu gelişmelerde gecikme varsa, kollarda- bacaklarda anormal kasılmalar oluyorsa, gözlerde belirgin şaşılık, bakışlarda donukluk varsa derhal bir uzman doktora başvurmak gerekir. Tanı konulduktan sonra en kısa zamanda rehabilitasyon programına başlanması gerekir. Serebral palsili çocuğun tedavisi bir ekip işidir. Bu ekipte fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanının yanı sıra fizyoterapist, ergoterapist, anne- baba, özel eğitimci, ortopedist, ortez uzmanı ve psikolog ayrı ayrı görev üstlenmelidir. Serebral palsili çocuğun rehabilitasyonu son derece karmaşık bir süreçtir. Fizik tedavi ve uğraşı tedavi yöntemleri, nörogelişimsel tedavi, fonksiyonel becerilerin kazandırılması, ortez adı verilen yardımcı yürüme cihazları ve uyarlanmış araçlar genel rehabilitasyon yöntemlerini oluştururlar.

KAS HASTALIKLARI REHABİLİTASYONU

Miyopatiler, kalıtımsal, kazanılmış ve sistemik hastalıklara bağlı ortaya çıkabilir. Sinir sisteminde bir bozukluk olmaksızın, iskelet kaslarının ilerleyici dejenerasyonuyla karakterize, kaslarda güçsüzlük ve erimeye sebep olan bir hastalık grubudur.

Duchenne musküler distrofisi (DMD)

DMD en sık görülen ve en ağır seyreden musküler distrofidir. Distrofin genindeki mutasyon hastalığa neden olur. 3500 erkek doğumda 1 görülür. Etkilenen erkek çocuklar doğumda genellikle normaldir. Başı dik tutmada zorluk, kas güçsüzlüğünün ilk bulgusu olabilir. Dönme, oturma, emekleme ve ayağa kalkma gibi motor gelişim çocuğun yaşına uygun olarak yapılabilir veya hafif gecikebilir. Hastalık sinsi başlar. Genellikle 3-4 yaş civarı hastalık farkedilir. En erken semptomlar yürüme ve koşmada gecikme, sık düşme ve baldır kaslarında büyümedir. Çocuk yere çömeldikten sonra tutunarak kalkar. Bu bulgu Gowers bulgusu olarak bilinir. 5 yaş civarında iki taraflı kalça kaslarının tutulumuna bağlı ördekvari yürüyüş görülür. 7-12 yaş civarı tedavisiz hastalar tekerlekli sandalyeye bağımlı hale gelir. Sırt, bel kaslarının orantısız kuvvetsizliği nedeniyle skolyoz önemli bir problemdir. Beklenen yaşam süresi 20-25 yıldır. Tam iyilik sağlayan bir tedavi yoktur. Rehabilitasyon programı ile komplikasyonları önlemek, fonksiyonu korumak ve makul yaşam kalitesi elde etmek mümkündür. İlerleyici kas güçsüzlüğü, azalan dayanıklılık, hareket yeteneği ve akciğer fonksiyonlarında bozulma, ekstremitede kısıtlılıklar, skolyoz, kalp kası tutulumuyla oluşacak kalp bozukluğu konularında aile bilgilendirilmelidir.

Becker musküler distrofi (BMD)

DMD’den daha hafif bir kliniğe sahiptir. Erkek popülasyonda 100000’de 3-6 kişide görülür. DMD’deki aynı kaslarda güçsüzlük görülür fakat başlangıç yaşı daha geçtir (10-15 yaş). 15-20 yaş civarında giderek artan kas güçsüzlüğü ve baldır kaslarında büyüme gelişir. Otuzlu yaşlarda merdiven çıkmada güçlük ve kalp problemleri görülür. 25-45 yaşa kadar yürüyebilirler. Hastaların %70 civarında kalp kası tutulumu olur. 

Rehabilitasyonda tanı konduktan sonra hastalığı tedavi etmek veya yavaşlatmak, komplikasyonları önlemek ve yaşam kalitesini artırmak hedeflenir. Bunun için miyopatinin tipine, tutulum bölgesine ve şiddetine göre değişen egzersiz reçeteleri ve ortezler kullanılır.

MULTİPL SKLEROZ REHABİLİTASYONU

Multiple skleroz (MS), sinirleri saran miyelin kılıfının hastalığıdır. Sinir hücreleri ve aksonlarda etkilenme olabilir. Hastalık genellikle kentte yaşayan, eğitim ve sosyo-ekonomik düzeyi yüksek kadınlarda görülür. Enfeksiyon, genetik, hormanal, çevresel pek çok etkenin neden olabileceği otoimmün bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Başlangıç yaşı genç erişkin çağda (10-50 yaşlarında) sıktır. Kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 2 kat fazla görülür. Belirti ve bulgular etkilenen bölgeye göre değişkenlik gösterir. Beyin ve omurilik tutulumunda kollarda ve bacaklarda güçsüzlük gelişebilir. Yorgunluk, uyku bozukluğu, bilişsel bozukluklar görülebilir. Duygulanım bozuklukları görülebilir. Genellikle tek taraflı, göz hareketleriyle ağrının arttığı optik sinir iltihabı en sık görülen tablodur. Görme yollarında bozulmaya neden olur. Boyun bölgesindeki kasların tutulumuna bağlı konuşma ve yutma bozuklukları görülebilir. Beyinciğin etkilenmesine bağlı titreme ve denge bozukluğu görülebilir. 

Rehabilitasyon uygulamalarının temeli egzersizlerdir. MS’lilerde fiziksel aktivite ve egzersizin azalması kas gücü, kondisyonun azalması, kas gerginliği, yorgunluk, anksiyete ve depresyonda artışa sebep olur. Hareketsizlik kliniği daha da ağırlaştırır. Fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı tarafından hastanın tıbbi durumuna göre egzersiz tipi, süresi ve sıklığı belirlenir. Egzersiz uygulamaları MS’li hastalarda pozitif etki yapabilir. Yapılan çalışmalarda egzersizin sinir kılıfındaki inflamasyonu azalttığı gösterilmiştir. Klasik rehabilitasyon programı eklem hareket açıklığının sürdürülmesi, kas kuvvetinin artırılması, eklem kısıtlılıklarının giderilmesi için germe, denge, koordinasyon, solunum, transfer ve yürüme egzersizlerinden oluşur. MS yaşam boyu süreceği için egzersizler uzun süre devam ettirilmelidir.