Obezite Cerrahisi

Morbid obezite hem kendisi hem de ilişkili olduğu comorbiditeler (koroner arter hastalığı, Tip 2 diyabetes mellitus, insülin rezistansı, non-alkolik hepatosteatoz ve hipertansiyon gibi) nedeniyle tüm yaş gruplarında, farklı topluluklar ve cinsiyetler dahil olmak üzere morbite ve mortalite de artışa, yaşam süresinde ise azalmaya neden olmaktadır. WHO (World Healt Organization) dünyada 1 milyar insanın kilo fazlası olduğu ve 30 milyondan fazla insanın morbid obes olduğunu belirtmiştir. Günümüzde tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de morbid obesite prevalansı artmaktadır. Türkiye’de dünya geneli ile uyumlu olarak %30,3 kişi morbid obes olarak kabul edilmektedir (erkeklerde %20,3, kadınlarda %41).

Morbid obesite hastalarında kilo kaybı sağlanması morbidite ve mortalitenin azalmasına, eşlik eden co morbiditelerin kontrolünün artmasına veya iyileşmesine, kanser gelişim riskinde azalmaya neden olmaktadır. Vucud kitle indeksinde (BMI) her 5 kg/m2 artışın mortalitede %30, kanserle ilişkili mortalite de %10, iskemik kalp hastalığında %39 risk artışına neden olduğu; BMİ 30-35 arasında iken ortalama sağ kalımın 2-4 yıl, BMİ 40-45 arasında ise 8-10 yıl azalmaya neden olduğu belirtilmiştir. Diyet, yaşam stili ve farmakolojik tedaviler hafif ve orta düzey obes hastalarda faydalı olurken (%3-9) morbid obes bireylerde etkinlikleri oldukça sınırlıdır.

Genel olarak obesitenin prevalansını ölçümleyebilmek için vucud kitle indeksi (BMİ) kullanılır. Kilo ve boyun oranlaması ile değerlendirilir (kg/m2).

Obesite BMI ≥30 kg/m2 olarak tanımlanır.

BMI ≥35 kg/m2 ciddi obesite (severe obesity)

BMI ≥40 kg/m2 morbid obesite

BMI ≥50 kg/m2 süper obesite olarak tanımlanır.

Vucut yağ oranı yüzdesi de (%BF) ayrıca kullanılır. Erkeklerde %BF ≥25 ve kadınlarda %BF ≥30 olması obesite olarak kabul edilir.

Morbid obesitede bariyatrik cerrahi girişim endikasyonları 1991 yılındaki NIH (National İnstutes of Health) konsensusunda belirlenmiştir.

• BMI ≥40 kg/m2- comorbidite olmadan

• BMI ≥35 kg/m2 –bir ve daha çok ciddi obesite ile ilişkili co- morbidite varlığı

(Hipertansiyon, T2Diabetes mellitus, hiperlipidemi, obstruktif uyku apne sendromu-OSAS, obesite hipoventilasyon sendromu-OHS, pickwickian sendromu-OSAS+OHS, non alkolik yağlı karaciğer hastalığı veya nonalkoliksteatohepatitis-NASH, pseudotumorserebri, GERD, astım, venoz staz sendromları, ciddi üriner inkontinans, artritler, ciddi yaşam kalitesinde bozulma)

BMI 30-34,9 kg/m2 +DM veya metabolik sendrom varlığı (hastaya önerilebilir ama uzun dönem yararı üzerine daha çok kanıta ihtiyaç var). İnternational diyabet federasyonu T2DM ve optimal medikal tedaviye rağmen glisemik kontrolu suboptimal olan BMI 30kg/m2 olan hastalara da bariyatrik cerrahi yapılmasını önermektedir. Yöntem seçimi tedavi kişiselleştirilerek karar verilmelidir. Amaca göre kilo kaybı ve veya metabolik (glisemik) kontrole göre belirlenmelidir. Laparoskopik yöntemlerle daha düşük oranda erken postoperatif  morbidite ve mortalite görülmektedir.

Operasyon Hazırlığı: Preoperatif dönemde rutin biyokimya ve hemogram, EKG,PA AC grafisi sonrası hastalar endokrin hastalıkları, göğüs hastalıkları ve psikiyatri uzmanı tarafından değerlendirildiği konseyde tartışılıp operasyon kararı verilmektedir. HbA1c düzeyi %6,5-7 arasında olması veya daha düşük değerde olması, açlık kan şekerinin  ≤110 mg/dl, 2 saatlik postprandiyal kan şekerinin ≤140 mg/dl  önerilir (grade A). HbA1c düzeyi %8≤ olması kontrolsüz diyabeti düşündürür.  Primer hipotroidizm de cerrahi öncesi tedavi edilmelidir. Bariyatrik cerrahi öncesi ve postoperatif 12-18 ay sonrasındaki dönemde  gebelik önerilmemektedir.  Gebelik durumunda B12, Fe, folat ve yağda eriyen vitaminlerin düzeyi değerlendirilmelidir.   Bariyatrik cerrahi öncesi postoperatif tromboemboli riskini azaltmak için OKS (doğum kontrol hapları) ve postmenapozal hormon replasman tedavisi 3 hafta öncesinde kesilmelidir.Sigara kullanımı tercihen operasyondan en az 6 hafta önce kesilmelidir.  Sigara kullanımı kötü yara iyileşmesi, anastomoz ülseri gelişmesi ve genel olarak hasta sağlığında bozulmaya neden olmaktadır.

Cerrahi: Morbid obesite tedavisinde en etkin tedavi seçeneği bariyatrik cerrahi girişimlerdir. Morbid obesitenin cerrahi dışı tedavisinde diyet değişiklikleri, medikal tedaviler ve egzersiz uygulamaları sonucunda 1 yıllık dönemde 3-9% arasında kilo kaybı sağlanabilmektedir. Günümüzde obesitedeki artışla uyumlu olarak bariatrik cerrahi girişimler de artan sıklıkta yapılmaktadır. Morbid obesite ve comorbid durumlarda bariatrik cerrahi girişimlerde perioperatif risk artmış olmakla beraber; yapılan cerrahi girişim obesite ve comorbid hastalıkların da tedavisini sağlamakta, böylece uzun dönemde mortalite azalmaktadır. Bariyatrik cerrahi girişimlerde morbid obesite ve eşlik edebilen co morbid durumlara bağlı artmış perioperatif risk olmakla beraber, yapılan cerrahi girişim perioperatif risklerinde tedavisini sağlamaktadır. 

Sleeve Gastrektomi (SG):   Morbid obesite tedavisinde  kilo vermeyi sağlayan, restriktif ve hormonal değişime neden olan bir tekniktir. Midenin yaklaşık %80’lik kısmı çıkarılarak mide volümü azaltılmakta (yaklaşık 100 ml), özellikle iştah oluşumunda önemli olan Ghrelin (ghrelin ana olarak fundusta P/D1 hücreleri tarafından salgılanmaktadır) isimli hormon üreten bölgelerin çıkarılması ile gıdalara karşı duyulan istek azalmaktadır. Ghrelin, büyüme hormonu salgılatıcı etkisi olan, enerji dengesi ve besin alınımının düzenlenmesinde rol oynayan, açlık hormonu olarak da bilinen 28 amino asitli bir hormondur. Mide dışında daha az miktarda bağırsak, hipofiz, böbrek, tükürük bezi gibi bölgelerden de salgılanabilir. Açlık halinde kanda yükselip, tokluk ile miktarı azalmaktadır.  SG sonrası mortalite de önemli ölçüde azalma sağlansa da erken ve geç dönem morbidite oranı 9-23% arasında değişmektedir. Stapler hattından kaçak gelişimi 1-6%, kanama 2-7.3 % arasında belirtilmiştir. SG sonrası EWL (Excess weight loss) % 49-81%; postoperatif BMI 24.4-32 kg/m2 arasında değiştiği belirtilmiştir.