Omurga Tümörleri

Omurga tümörlerinde cerrahi tedavinin tercih edilmesi, tümörün tipi ve lokalizasyonu, nöral basının olup olmaması, etkilenen omurun tutulan kısmı, omurga instabilitesine yol açıp açmaması, tümörün biyolojisi, hastanın beklenen yaşam süresi ve sonraki tedavilerden umulan başarı gibi kriterlere bağlıdır.

Omurga tümörlerinin tedavisinde cerrahi yaklaşım için çok iyi belirlenmiş bir kaç endikasyon vardır. Bunlar: (1) kemoterapi, radyoterapi veya korse gibi cerrahi dışı uygulamalara cevap vermeyen dirençli ağrı olması, (2) radyoterapi sırasında veya sonrasında ilerleyici nörolojik defisit oluşması, (3) tümörün radyoterapiye dirençli olması, (4) tanı koyma gereksinimi, (5) tümör kitlesinin büyümesi histopatolojik ile nöral elemanların dekomprese edilme ihtiyacı, (6) vertebral kemik mimarinin majör harabiyeti veya spinal instabilitenin varlığıdır.

1. İYİ HUYLU OMURGA TÜMÖRLERİ

Dahlin'in 8542 tümör vakasını içeren serisine göre, primer iyi huylu kemik tümörlerinin yaklaşık % 8'i omurga ve sakrumu tutmaktadır. Diğer taraftan primer omurga tümörlerinin %20-40'ının iyi huylu lezyonlar olduğu da belirlenmiştir. Diğer lokalizasyonlarda yerleşen iyi huylu kemik tümörleri gibi omurganın iyi huylu kemik tümörleri de erken yaşlardaki hastaları tutma eğilimindedir. Dahlin, iyi huylu kemik tümörlerinin % 60'ının ikinci ve üçüncü dekatlardaki kişileri tuttuğunu rapor etmiştir.  İyi huylu tümörlerin, omurga boyunca üst kısımları tutma eğiliminde olduğu ileri sürülmektedir. 

En sık iyi huylu kemik tümörleri osteokondroma, osteoblastoma ve osteoid osteoma’dır. Dev hücreli tümör, eozinofilik granüloma, hemangiom ve anevrizmal kist en sık karşılaşılan diğer lezyonlardır. 

Ağrı, en sık karşılaşılan yakınmadır. Ağrı, genellikle radiküler veya lokal tarzdadır. Levin ve arkadaşları, servikal tutulumu olmayan iyi huylu tümörlü hastaları içeren çalışmalarında, ağrının hemen daima lokalize olduğunu rapor etmişlerdir. 

Osteoblastoma ve osteoid osteoma tipik olarak posterior elemanlardan köken alır ve sinir köklerine bası yapabilir, hastaların % 28'inde sinir kökü ağrısı hastalığa eşlik eder. 

Nörolojik hasar, kitlenin basısı, iskemik nedenlerle veya patolojik kırık nedeniyle olabilir. Miyelopati sıklıkla tümöral tutulum servikal veya torakal bölgede ise oluşmaktadır. Levine ve arkadaşları, duysal kayıp insidansının % 14, fokal motor defisit insidansının % 7 olduğunu bildirmişlerdir. 

Enneking iyi huylu spinal tümörleri, Sessiz (Evre-1), Aktif (Evre-2) veya Saldırgan (Evre-3) olarak sınıflamıştır. Evre-3 lezyonlarda tümörün geniş çıkartılması (rezeksiyon) önerilmektedir. Eğer hastanın nörolojik defisiti varsa veya oluşma ihtimali varsa, bu işlemin nöral yapılar gevşetilerek ve korunarak yapılması gerekmektedir.

Boriani ve arkadaşları, saatteki kadranda saat altı omurganın önünü, 12 ise arkasını gösterecek şekilde yerleştirildiğinde, tümöral kitle saat kadranlarından 4-9 arasında yer alıyorsa önden omurganın çıkartılmasını, 1-3 ve 10-12 arasında yer alıyorsa arkadan omurganın çıkartılmasını önermektedirler. Eğer rezeksiyon spinal instabiliteye yol açacak ise, geniş rezeksiyon sonrası, vertebral kolonun stabilizasyonu ve füzyonu mutlaka gereklidir. Anteriordan vertebral cismin tamamen çıkartılması ise böylesi bir yaklaşımı kaçınılmaz hale getirir. 

Osteokondroma, iskelet sistemini en sık tutan iyi huylu tümördür. Genellikle asemptomatiktir ve gerileme eğilimindedir. Semptomatik hastaların %50'si 20 yaş ve altındadır. Lezyon vertebranın herhangi bir kısmından köken alabilir, ancak, cismi ve arkları ve laminayı daha sık tutar. Albrecht'in serisinde, hastaların % 34 'ünde lezyon lomber bölgede tespit edilmiştir. Osteokondromanın semptomları, genellikle tümörün kitle etkisine bağlıdır. Histopatolojik incelemede, bir fibröz membranla kaplı kıkırdak şapka görülür. 

Anevrizmal kemik kistlerinin % 11'inin omurgada yerleştiği rapor edilmiştir. Genellikle hasta, 20 yaş altında olup, % 95'i sırt ve bel ağrısı ile başvurur. Cerrahi rezeksiyon, lezyonun tam tedavi edilmesinde başanlıdır. Turker ve arkadaşlarına göre cerrahi çıkartma sonucu deformite ve omurganın stabilitesinin bozulması kaçınılmazdır. Bu nedenle spinal enstrümantasyon ve uzun mesafe omurganın dondurulması (füzyon) gereklidir. 

Vertebral cismin hemangiomaları, otopsi örneklerinin % 12'sinde tespit edilmiştir. Semptomatik vertebral hemanjiomalarla, genellikle yaşamın 3. ve 4. on yılında karşılaşılır. Lezyonlar sıklıkla vertebral cismin anteriorunda yerleşir. Belirtiler, genellikle vertebral cismin "balonlaşması" sonucu, büyüyerek veya patolojik kırık sonucu, kırık fragmanların nöral elemanlara basısı sonucu gelişir. Fox ve Onafrio'ya göre, yaklaşık % 30 hastada nörolojik hasar gelişir. Geib ve Bridwell'e göre cerrahi endikasyon nörolojik defisitli patolojik kırıkların varlığıdır. 

Eosinofilik granüloma, Histiositozis-X sendromlarının en sık görülen lokalize formu olup, iyi huylu soliter bir lezyondur. Omurgada % 7-15 arasında tutulum olduğu rapor edilmektedir. Çoğu hasta 20 yaş altındadır. Patolojik kırıkların sebep olduğu belirlenmiş bir instabilite veya nörolojik bası olması cerrahi girişimi gerektirir. 

Dev hücreli tümör omurgada % 1-18 oranında görülür ve kadınlarda daha sıktır. Diğer iyi huylu spinal tümörlerde olduğu gibi lokal ağrı en sık semptomdur. Dev hücreli tümörlerin tipik yerleşimi omurganın distal kısmı olduğu için, hastaların % 20-80'inde, nörolojik basıya bağlı olarak idrar ve gaita inkontinansı görülebilir. Geib ve Bridwell, %10-50 rekürrens ve  Kötü Huylu dejenerasyon riski nedeniyle mümkünse en blok rezeksiyonu önermektedirler.

2. OMURGADAN KÖKEN ALAN KÖTÜ HUYLU TÜMÖRLER

Erişkinde omurgadan köken alan (primer) tümörlerin % 80’i kötü huylu olduğu da ileri sürülmüştür. Ozaki ve arkadaşları, 31 spinal tümörlü hastanın sonuçlarını sundukları çalışmalarında, 4 iyi huylu ve 6 primer kötü huylu omurga tümörü olan hasta olduğunu rapor ettiler. İyi huylu tümörü olan hastalarda 1.2,  kötü huylu tümörü olan hastalarda ise ortalama 1.8 omur tutulduğunu saptanmıştır. 

Primer  Kötü Huylu tümörlerde ağrı primer yakınma olup, tutulan omur seviyesinden başlayıp yayılan ve gün boyu devam eden, ilaca cevap vermeyecek kadar şiddetli olduğuna dair birçok yayın vardır. Levine bu durumun kemik harabiyeti ile oluşan patolojik kırıklar  başta olmak üzere, tümör kitlesinin büyümesi ile vertebranın nöral yapıklara baskı yapmasına bağlı olduğunu ileri sürmüştür.Tek taraflı radiküler ağrı hastaların % 20'sinden fazlasında tespit edilmiştir. Bu ağrı paterni daha çok servikal ve lomber omurga tutulumlarında sıktır.

Nörolojik hasar, tümörün spinal kord ve sinir kökleri üzerine direkt yayılımı veya patolojik kırıklar sonucu oluşan kemik basısı ile oluşabileceği belirlenmiştir. Mayo Kliniğinin bir serisinde spinal tümörlü hastaların % 4'ünün, hemiye disk hastalığı yanlış tanısını aldığı da saptanmıştır.

Primer kötü huylu tümörlere ait birçok çalışmada en sık görülen tümör multipl myelomdur. Tümör hemapoetik diğer yassı kemikleri de tutar, en sık 50-75 yaş arası görülür. Kemik içinde tümörün genişlemesiyle ağrılı, patolojik kırıklar oluşabilir ve nörolojik bozulma ortaya çıkabilir. 

Plazmasitoma, kemik iliği kaynaklı,  kötü huylu plazma hücreleri içeren bir neoplazmdır. Lenfoid dokudaki soliter lezyonlara benzer, kemikte de soliter lezyonlar şeklinde kendini gösterir. Hastaların %25-50'sinde omurga tutulumu olduğu belirlenmiştir. Çoğu lezyonun sırt bölgesinde yer aldığı ve hastaların genellikle 50 yaş üzerinde olduğu saptanmıştır. Hastaların % 50 sinde nörolojik defisit, % 30'unda ise parapleji olduğu rapor edilmiştir. 5 yıllık yaşam şansı yaklaşık olarak % 70 olarak bildirilmektedir. 

Lenfomalı hastaların yaklaşık % 13'ünde kemik tutulumu olduğu bildirilmiştir. Bunların % l 5'inde spinal tutulum ve % 3'ünde spinal kanal basısı olduğu rapor edilmiştir. Hastaların genellikle 40 - 60 yaş arası olduğu, sıklıkla sut ağrıları ile hastaneye başvurdukları saptanmıştır. Levine ve Crandall'a göre, yırtıcı bir yaklaşımla tümöral kitlenin rezeksiyonu, omurganın stabilizasyonu ve birlikte uygulanan kemoterapi ile başarı şansı artmaktadır. Non- Hodgkin lenfomalı hastaların 10 yıldan fazla yaşam oranları % 30 olarak rapor edilmiştir. 

Kötü huylu fibröz histiositom diğer primer kötü huylu, omurga tümörlerine nazaran daha nadir görülür. Salo ve arkadaşları, 1982 ile 1996 arasında opere etlikleri 239 kötü huylu fibröz histiositoma vakasını 1999'da rapor ettiler. Vakaların % 82'sinin 50 yaşının üzerinde olduğunu, % 30'unun metastaz yaptığını, 5 yıllık yaşam şansının % 65 olduğunu bildirdiler.

Osteosarkom, iskelet sisteminde sıklıkla uzun kemikleri tutan, kemikten köken alan hayli kötü huylu bir tümördür. Primer kötü huylu kemik tümörleri içinde mylelomadan sonra en sık görüleni olduğu bildirilmektedir. Tüm osteosarkomların % 3'ünün omurgayı tuttuğu saptanmıştır. İyi huylu lezyonlar, Paget hastalığı veya fibröz displazi zemininde osteosarkom geliştiği bilinmektedir. Hemen hemen tüm omurga osteosarkomların evre II B olduğu, genellikle ekstrakompartmantal yayılım gösteren yüksek dereceli (high grade) sarkomlar olduğu rapor edilmiştir. Levine ve Crandal en iyi tedavinin kemoterapi ve agresif cerrahi eksizyon olduğunu ileri sürmektedirler. Ortalama yaşam süresinin 6-10 ay olduğu rapor edilmiştir.