Omuz Dirsek ve Bilek Ağrıları

Omuz bölgesi bölgeyi oluşturan eklem, kas, ligamanlar ve sinirlerden oluşan önemli bir ağrı kaynağını oluşturur. Omuz bölgesinin kendi ağrılarının yani sıra bölgeye yansıyan ve başka organ ve sistemlerden kaynaklanan ağrılar da klinikte önem taşır. Bu nedenle akciğer, kalp, diafragma, safra kesesi ve dalak, tanısı konamayan omuz ağrılarında mutlaka gözden geçirilmelidir.

Hastanın değerlendirilmesi: Klinik değerlendirmede; hastanın ayrıntılı anamnezi ve sistemik incelemesi önemlidir. Hastanın muayenesi anamnezden sonra inspeksiyonla başlar, palpasyonla devam eder. Hastanın anamnezinde travma olması glenohumeral ve akromioklavikular eklemin incelemesini gerektirir.Inspeksiyonda hastada deformite olup olmadığı, kasların özelliği, deri değişiklikleri araştırılır. Hasta hem ön hem arkadan incelenmelidir. Palpasyonda suprasternal çıkıntı, sternoklavikular eklem, klaviküla, korakoid çıkıntı, akromioklavikular eklem, akromionun ön yüzü, akromionun kemik yüzü, humerusun büyük tuberositası, küçük tüberositas ve bisipital çıkıntı elden geçirilmelidir. Omuzun arka yüzeyi de palpe edilir. Özellikle skapulanın medial kenarında superior medial açıya bakılır. Bu ön skapulokostal sendromda hassastır. Skapulanın lateral ve vertebral kenarları palpe edilmelidir.

Daha sonra supraspinatus, infraspinatus ve teres minör kaslarında yumuşak doku, ardından rotator cuff ve subakromial ve subdeltoid bursa palpe edilir. Rotator cuff akromionun hemen altında yer alır ve aşağıdan palpe edilmeden önce rotasyon yapılmalıdır. Aksillada lenf düğümlerine, brakial artere ve latismus dorsi kasına bakılır. Aksillanin ön duvarını pektoralis major kası yapar. Sternokleidomastoid kası bu arada palpe edilir. Kostokondral eklem palpe edilir.

Daha sonra biseps kası ve biseps kasının tendonunun uzun başı ve deltoidlerin ön ve orta kısmı ve posterior deltoid kası palpe edilir.Palpasyonda önce boynun eklem hareket açıklığı kontrol edilir. Daha sonra biseps ve 10 derece iç rotasyonda humerusun üst kısmi incelenir. Akromioklavikular ve sternoklavikular eklemler palpe edilir. Eklemlerde palpasyonla krepitasyon olup olmadığına bakılır.İkinci aşama eklem hareket açıklığının değerlendirilmesidir. Genel abduksiyonun 180 derece olması gerekir. Donuk omuz sendromunda bu değişir. Adduksiyonun 45 derece, fleksiyonun 90 derece, ekstansiyonun 45 derece, içe rotasyonun 55 derece ve dışa rotasyonun 40-45 derece olması gerekir.

Üçüncü aşama elevasyonun değerlendirilmesidir. Total aktif elevasyon ölçümü hasta otururken yapılır. Hastanın kolu skapular planda yukarıya kaldırılır. Otururken skapulanın sinirsiz hareket edebilmesi gerekir. Pasif total elevasyon ise sırtüstü yatırılarak yapılır. Bu şekilde lumbar vertebra ve alt ekstremite fikse olur. Total elevasyonun 180 derece olması gerekir.

•Kas gücünün değerlendirilmesi: Özellikle servikal radikülopatilerde bu tetkik önemlidir.

•Eksternal rotasyon: Kollar yanda iken rotasyon güçlüğü önemli bir rotator manset (RM) yırtığını düşündürür.

•Abduksiyon: Abduksiyonda zorluk veya güçsüzlük RM yetersizliğini düşündürür.

•Deltoid kas gücü: Deltoid kasın ön orta ve arka parçasında güçsüzlük omuz patolojisini düşündürür.

•Omuzla ilgili refleks testler, boyundan yansıyan ağrılar için biseps ve triseps refleksleridir.

İmpingement testleri: Hekim Hastanın arkasında dururken skapula bir el ile stabilize edilir. Diğer el ile skapular planda elevasyona getirilir. Tuberculum majus ile akromion arasındaki aralık daraltılmış olur. Akromion önünde ağrı pozitif anlam taşır. ağrı azalırsa subakromial impingement sendromunu düşündürür.

Dirsekten kaynaklanan ağrılar:

Dirseğin fonksiyonu elin çalışması için kola gerekli pozisyonu vermektir. Dirsek üç eklemden, fleksiyon ve ekstansiyonu yapan humeroulnar, pronasyon ve supinasyonu yapan humeroradial ve pronasyon ve supinasyonu yapan radioulnar eklemden meydana gelir Bölgenin kasları dirsekten fleksiyonu sağlayan brakial kas, fleksor ve supinator biseps kası ve pronasyonu sağlayan pronator teres ve pronator kuadratustur. Dirsekten brakial ve radial arterler, median, ulnar ve radial sinirler ve muskülokütanöz sinirin sensoryal Kısmi geçer. Dirseğin pasif muayenesinde eklemlerin bütünlüğüne ve periartiküler dokunun fleksibilitesine bakılır. Aktif incelemede ise kas fonksiyonu, kuvvet ve nöromusküler bütünlüğe bakılır. Bölgede şişlik, deformite değişikliğine bakılır. Derin tendon refleksleri, yüzeyel duysal muayene ve nabazan yine dirsekten bakılabilir.

Travma: Dirsek travması genellikle humeroulnar eklemi tutar ve fleksiyon ve ekstansiyonda kısıtlılığa yol açar. Buna karşın rotasyon normal olabilir. Eğer travma sonrasında pronasyon ve supinasyon bozulmuşsa radiusun başına bakılmalıdır. Travmadan sonra brakial kasta miyozit dirsekte ağrılı fleksiyona neden olur.Lateral epikondilit ( Tenisçi dirseği): Lateral epikondil bölgesinde Ağrı ve hassasiyet vardır. Ağrı genellikle bileğin ekstansiyon ve supinasyonunda artar. Dirseğin defalarca kuvvetli bir biçimde ekstansiyon ve supinasyonu sonucu ortaya çıkar. Bu nedenle tenisçi dirseği adi verilmiştir. Başlangıçta semptomlar dinlenme ile geçer ama daha sonra daha şiddetli bir biçimde ortaya çıkar.

Ağrı sürekli bir hal alabilir. Fizik muayenede hasta lateral epikondil bölgesinde bilek ekstansorlarının bağlandığı bölgede palpasyonla hassasiyet tanımlar. Bileğe karşı dirençli ekstansiyon uygulandığında ağrı artar (Cozen testi). Ayni biçimde supinasyon uygulandığında da artar (Mill testi). Nörolojik muayene genellikle normaldir. Lateral epikondilit tedavisinde istirahat, belirgin aktivitelerden kaçınma, dirseklik takılması, yüzeyel veya derin ısı tedavisi, lokal anestezik ve kortikosteroid enjeksiyonu düşünülebilir. Tedaviye dirençli vakalarda cerrahi düşünülebilir. Tedaviye dirençli vakalarda posterior interosseöz sendrom ya da inatçı tenisçi dirseği sendromu akla gelmelidir.

Posterior interosseöz sendrom: Posterior interosseöz sendrom iki ayrı klinik durumdan meydana gelir. Posterior interosseöz sinir motor sendromu (PISMS) ve radial tünel sendromu. PISMS radial sinirin derin kas içi dalının nöropatisidir. Bu nöropatiye bağlı olarak başparmakta tam veya parsiyel paralizi gelişir. Bunun yanında metakarpal falengal eklemlerin ekstansiyonu, başparmağın abduksiyonu ve bileğin ulnar ekstansiyonu azalır. İlk günlerde ağrı dirsekte olur. Etyolojisinde sinirin lipom, travma gibi tümörle kompresyonu veya travma, sinirin fibröz bantla sıkışması vardır. Elektrofizyolojik muayene ile tanı konur.

Radial tünel sendromu: İnatçı tenisçi dirseği sendromunda dirseğin lateralinde ağrı vardır. ağrı genellikle sızlama tarzındadır. Gece ağrısı sık görülür. Radial tünel sendromunda ise tenisçi dirseğinden farklı olarak radiusun başında ağrı ve hassasiyet vardır. Ön kolun supinasyonu, dirseğin, bileğin ve orta parmağın ekstansiyonunda ağrı artar. Elektrofizyolojik inceleme genellikle normaldir.

Medial epikondilit ( golfcü dirseği): Medial epikondilit dirseğin medial yüzünde antekübital fossanin distalinde, medial epikondil üzerinde ön kol ve bileğe giden fleksorlerin yapıştığı bölgede ağrı ve hassasiyet seklinde görülür. ağrı özellikle ön kolun supinasyonu ve bileğin ekstansiyonuna karşı direnç uygulandığında ortaya çıkar. Tenisçi dirseğine göre daha seyrek görülür.

Dirsekte ulnar sinir entrapmanı: Ulnar sinir entrapmanında ulnar sinir dağılım bölgesinde hipoestezi gelişir, genellikle dirseğin fleksiyonunda artar. Tekrarlayan fleksiyon ve ekstansiyonda ağrı artabilir. Gece ağrı görülebilir. Semptomlar arttıkça kas zafiyeti ve atrofi gelişebilir. başparmakta, parmağın abduksiyon ve adduksiyonunda azalma, yakalama hissinde azalma meydana gelebilir. dirseğin fleksiyonunda fizik bulgular artar, dirseğin kenarında Tinel bulgusu ve ulnar girintide palpasyonla hassasiyet vardır. Akut ve kronik ulnar sinir kompresyonu bu semptoma yol açar. Elektrofizyolojik incelemede ulnar sinirde nöropati saptanır. Ayırıcı tanıda servikal radikülopati, torasik outlet sendromu, superior sulkus tümörüne dikkat etmek gerekir. Tedavisinde koruyucu olarak ulnar sinir üzerindeki baskının azaltılması, dirseklik, istirahat ve hareket kısıtlılığı gibi önlemlere başvurulur. Cerrahi ancak çok inatçı vakalar için saklanmalıdır.

Dirsekte median sinir kompresyonu: Dirsekte üç bölgede medial sinir entrapmanı oluşabilir; Struthers ligamani, dirsek kenarında pronator teres ya da anterior interosseöz sinirin izole kompresyonu. Struthers ligamanının medial sinire baskısı medial epikondilin üzerinde aberran bir suprakondüler spüre bağlıdır. Bu spürde Ligament Struthers bulunabilir ve baskı yapabilir. Ligaman bölgesinde palpasyonla hassasiyet vardır. Tanısı kolay değildir.

Pronator sendromu: Median sinirin pronator teres kası tarafından fleksor digitorum yüzeyel arkının arkasında sıkıştırılmasına bağlıdır. ağrı bileğe veya omuza yayılabilir. Medial sinir dağılımında parestezi görülebilir. Karpal tünel sendromunun aksine gece ağrısı yoktur. En sık görülen bulgu ön kolun volar yüzüne baskı ile ağrı ve hassasiyet olmasıdır. Bazı hastalarda Tinel bulgusu saptanabilir. Elektrofizyolojik çalışmalarda çok az sayıda hastada değişiklik saptanır. Karpal tünel sendromu, servikal radikülopati, torasik outlet sendromu ve lokal musküloskletal patoloji ile Ayırıcı tanıya gidilir. Konservatif tedavisi diğer tedavilere benzer.

Dirsekte muskülokütanöz sinir entrapmanı: Muskülokütanöz sinirin motor bölümü dirseğin fleksorlerini inerve eder. Muskülokütanöz sinirin sensoryal kısmı lateral anterobrakial kütanöz sinirden oluşur ve ön kolun radial kısmını inerve eder. Bu sinirin tutulması hipoestezi ve paresteziye yol açar. Genellikle dirseğin ekstansiyonu ile şiddetlenir. Elektrofizyolojik araştırma ile tanı konur. Tedavisi genellikle diğer entrapman sendromları gibi konservatiftir. Cerrahi ancak çok inatçı vakalar için saklanmalıdır.