Ön Çapraz Bağ Ameliyatı Sonrası Fizik Tedavi

Diz eklemi, insan vücudundaki eklemler içerisinde travmaya maruz kalmaya en açık olan eklemdir. Diz yaralanmalarında menisküslerden sonra en çok yaralanan yapı ön çapraz bağdır. Ön çapraz bağ yırtığının en sık nedeni spor travmalarıdır, sporcular arasında sık görebildiğimiz gibi sedanter bireylerde de sık görülmektedir. Özellikle sporcular da ön çapraz bağ kopması spor hayatını ciddi şekilde etkilemektedir, ameliyat olan sporcuların spora dönüş süreçleri oldukça uzun olmaktadır(ortalama 6 ay) , son dönemlerde geliştirilen terapi yöntemleri ile bu süre kısaltılmış ve kısaltılmaya çalışılmaktadır.

ÖÇB yaralanmaları sonrasında kişinin aktivite düzeyi kısıtlanır, sonuçta hem sosyal yaşamı hem de iş yaşamı etkilenebilir. Bu nedenle ÖÇB yaralanması sonrasında kişi maddi ve manevi kayıplara uğrar. İnsan yaşamındaki bu olumsuz etkileri ortadan kaldırmak amacıyla ÖÇB yaralanmaları en uygun yöntemle tedavi edilmelidir.
Ön Çapraz Bağ Ne İşe Yarar
Diz eklemi; femur (uyluk), tibia (kaval) ve patella (diz kapağı) olmak üzere 3 kemikten oluşur. Bu kemikleri bir arada tutan yapılara ise bağ veya lif denir.Diz eklem stabilizasyonunda kemiksel stabilizasyon yoktur, özetle diz eklemi stabilizasyonunda bağ ve kasların çok büyük rolü vardır. Bağlar kemikleri bir arada tutan ve stabiliteyi (dizin sabitliği) sağlayan güçlü yapılardır;
* Yan (Kollateral) Bağlar; Dizin iç ve dış yanlarında bacağa paralel uzanırlar. Dizin yana doğru açılanmasını engelleyip dizin optimal şekilde pozisyonda kalmasını sağlar.
* Çapraz (Cruciate) Bağlar; Dizin iç kısmında yer alan eklem içi bağlardır, palpasyonla hissedilmez. Ön ve arka olmak üzere iki adet olup çapraz olarak uzandıkları için bu isimler verilmiştir. Bu yapılar dizin öne ve arkaya hareketini kontrol etmekte(dizin öne ve arkaya kaymasını engellerler) ve dizin kendi ekseni etrafında dönme kararlılığını sağlamaktadırlar.
*Ön çapraz bağ; ortalama 35 mm (31mm– 38 mm) uzunluğunda ve yaklaşık 10 mm (11mm –18 mm) kalınlığında kollojen bir bağdır.

Ön Çapraz Bağ Yaralanması Nasıl Oluşur?
Bir çoğumuz için ilginç olsa da, ön çapraz bağ yaralanmaların %80'i nonkontakt yani temassız travmalardır ile oluşur. ÖÇB yaralanmaları, genellikle sabit ayak üzerinde ani dönme hareketi esnasında ortaya çıkar. Çoğu zaman sporcunun kendisinin yaptığı ters bir hareket sırasında olur. Örneğin; halı sahada bir sporcunun şut çekme esnasında şut çeken ayağı değilde, tüm vücudun ağırlığını taşıyan ayağının üzerinde vücudun aşırı yada dengesiz dönmesi olabilir. Daha nadiren dize gelen direk darbeler, trafik kazaları, yüksekten düşme ve iş kazaları sonrasında ön çapraz bağ kopabilir ya da kısmi yırtılabilir. Kullanılan spor malzemesinin sporcuya uygun olmaması (ayakkabı, paten vs.), saha ve zemin şartlarının uygun olmaması ,Bireyin yapılan aktiviteye göre yetersiz kas gücünün olması, propriosepsiyon dediğimiz denge-koordinasyon ve tehlikeli hareket esnasında kas ve eklemin kasılma, pozisyon alma gibi özelliklerinin zayıf olması, bireyin anatomik olarak ön çapraz bağ yaralanmasına yatkın olması gibi pek çok durum, ön çapraz bağ yaralanmalarının görülmesinde etkin olabilir.

Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarının Görülme Sıklığı:
Ülkemizde tam sayı bilinmemekle birlikte Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda ortalama 80.000 – 100.000 ÖÇB yaralanması meydana gelmektedir. ÖÇB ameliyatları Amerika Birleşik Devletleri'nde en sık uygulanan 6. ameliyattır. Kadın sporcular da ön çapraz bağ yaralanması erkeklere göre daha sıktır.

Ön Çapraz Bağ Yaralanması Değerlendirilmesi:
Ön çapraz bağ çoğunlukla tek başına yaralanmaz bunun yanında, arka çapraz bağ, yan bağlar, menisküsler ve kıkırdak, ön çapraz bağ ile birlikte yaralanabilirler. Yetişkinler de bağ yaralanması bağın gövdesinde olurken , çocuklarda kemiğe yapıştığı yerden kemiği kopararak yaralanma olabilir.
Bağ yaralanması olan hastaya ilk yaklaşımda anamnez çok önemlidir. Anamnez ile hastanın aldığı travma ve dize gelen kuvvet hakkında çok önemli bilgiler alınabilmektedir. Bu travma spor yaralanması yada trafik kazası şeklinde değişiklik gösterebilir. Yaralanma esnasında birey dizinin dönmesi neticesinde aşırı ağrı ile beraber bir kopma sesi duyduğunu, dizinin kendisine ait değilmiş gibi çıkıp girdiğini söyler. Yaralanma sonrasında ise ya hemen ya da bir gün sonra hastanın dizi ağrılı bir şekilde şişer ve dizini büküp açmada zorluk yaşar, yürüme de güçlük çeker. Nadiren ise, özellikle kısmi yaralanmalarda, dizde darbe ile bir ağrı oluşur, hasta sanki dizi girip çıkmış gibi hisseder, ama dizi fazla şişmeyebilir ve ağrımayabilir. Fakat aktiviteye devam edip dizi zorlarsa şişlik ve ağrı görülebilir.
ÖÇB lezyonlarını değerlendirmede en hassas radyolojik test Magnetik Rezonans Görüntülemedir (MRG). MRG' nin yanısıra Direkt Radyografiler ve Ultrasonografi teşhiste yardımcı olur.
ÖÇB teşhisi koymada fizyoterapistler ve doktorlar tarafından bir çok ortopedik testler kullanılabilmektedir(Lachman testi, Öne çekmece testi, Pivot – shift testi).
ÖÇB yaralanması olan hastalarda genelde dizde hemartroz (elem içi kanama) olmaktadır. Eğer spor esnasında ÖÇB yırtığı oluşmuşsa hasta genelde spora devam edemez. Hemartroz saptanan bir hastada bağ yaralanması düşünmeden önce olası bir kırık öncelikle akılda tutulmalıdır ve mutlaka ekarte edilmelidir. Fizik mauayene ve radyolojik tetkikler tanıda çok yardımcı olabilmektedir.

ÖÇB Yırtığında Bulgular:
Dizde akut dönemde ağrı, şişlik, hareket kaybı , eklem boyunca hassasiyet görülür.

Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarının Sınıflandırılması:
Ön çapraz bağ yaralanmaları kendi içinde ciddiyetine göre sınıflandırılır;
Evre 1: Bağda hafiz gerilme şeklinde olup dizde ağrı var fakat stabilite iyi durumdadır.
Evre 2: Ön çapraz bağda kısmi yırtık vardır ve yarıya yakını yırtılmıştır.
Evre 3: ÖÇB tam kopmuştur (tam kat yırtık). Dizde stabilite kaybı vardır. Stabilite kaybı kendini koşarken veya merdiven inerken dizde güvensizlik hissinin yanında denge kaybı şeklinde gösterir.
Ön Çapraz Bağ Tedavisi
Konservatif tedavi :
ÖÇB nin yırtığında tedavi seçenekleri ya konservatiftir (koruyucu) ya da cerrahidir. ÖÇB yırtığı olan hastalar eğer sedanter bir yaşam sürüyorlarsa ve aktif bir spor yaşantıları yoksa konservatif tedavi denenebilir. Daha önceleri genç hastalarda cerrahi düşünülürken yaşlı hastalara konservatif yaklaşım daha ön plandaydı. Ancak yaş kriteri artık konservatif tedavi kriterleri arasında sayılmamaktadır. Kısacası hastalara konservatif mi yoksa cerrahi tedavi mi kararı verirken birden fazla kritere bakmak gerekir.
Akut dönemde konservatif tedavinin amacı inflamasyonun eklem üzerindeki etkilerini azaltmak ve gelişebilecek kas atrofilerini engellemektir. Akut dönemde hastaya soğuk uygulama, inflamasyon için antiinflamatuar ilaçlar ve diz hareketlerini kısmi şekilde kısıtlayan breysler kullandırılır. Hastanın dizindeki inflamasyon bulguları ve ağrı şikayetleri geçtikten sonra uygun rehabilitasyon programlarına başlanmalıdır.
Hastaya kapalı zincir egzersizleri (ayakta çömelip-kalkma gibi) verilerek kas gücü arttırılmalıdır. Böylece dizin yaralanma öncesi eklem hareket açıklığı ve hareket esnekliği sağlanmaya çalıĢılır. Üç hafta dolana kadar tam yük verdirmeden basması istenir. Üç hafta dolduktan sonra hastaya tam yük vermesi söylenir. Kapalı zincir egzersizleri diz etrafındaki tüm kaslarda gerginlik yapacağından ve hamstring kasları da güçlendireceğinden tibianın(kaval kemiği) öne kayması engellenmiş olur. Dizde kapalı kinetik zincir egzersizi yapılırken hamstring(Arka bacak kası) ve quadriseps(Ön Bacak Kası) kası koordineli olarak beraber kasılır. Quadriseps ve hamstringlerin koordineli kasılması ÖÇB a binen yükü en aza indirir.
Son olarak hastaya proprioseptif egzersizler başlanarak kasların kordineli çalışmaları sağlanmaya çalışılır. (Bu egzerssizler için bir doktora ya da bir fizyoterapiste danışınız).
Hastaya onaltıncı haftadan sonra spor egzersizleri başlanır. Ancak unutulmaması gereken konservatif tedavide hastaya ÖÇB olmadığı ve bu şekilde yaşam tarzına alışmaları gerektiği mutlaka anlatılmalıdır. Aksi halde konservatif tedavi sonucu başarısız olabilmektedir. Konservatif tedavinin amacı, kuadriseps-hamstring kaslarını güçlendirmek, nöromusküler kontrol ve propriosepsiyonu geri kazandırmaktır.

Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Cerrahi Tedavi:
ÖÇB yaralanması yanında menisküs yırtığı, iç ve dış yan bağ yırtığı, kapsül yırtığından biri veya birkaçı var ise tedavinin cerrahi olması gerektiği konusunda bir fikir birliği mevcuttur.
ÖÇB yaralanması olan hasta sporcuysa ve bu aktivitesine bundan sonraki hayatında da devam edecekse, menisküs yırtığı ÖÇB yaralanmasına eşlik ediyorsa, hastadaki ÖÇB yırtığı çoklu bağ yaralanmasına eşlik ediyorsa, aktif genç hastaysa bu hastalarda cerrahi tedavi ilk planda düşünülmelidir.
Yapılan çalıĢmalarda 6.–12. haftalar arasında yapılan ÖÇB cerrahisinin sonuçlarının diğer zamanlarda yapılan cerrahi sonuçlarına göre daha iyi olduğu gösterilmiştir.
Cerrah uygun greft ve zamanlama ile hastanın ön çapraz bağını tamir eder ve bundan sonra tamamen rehabilitasyon kısmına geçer.

Ön Çapraz Bağ Cerrahisi Sonrası Rehabilitasyon:
ÖÇB rekonstrüksiyon (onarma) ameliyatında cerrahi teknik dışında başarıyı etkileyen en önemli etkenlerden biriside hastanın rehabilitasyonudur. Önceki dönemlerde rehabilitasyon programlarına geç dönemde başlanırken günümüzde artık erken dönem rehabilitasyonunun daha etkili olduğu fikri kabul görmeye başlanmıştır. Amaç hem erken dönem komplikasyonlarından kaçınmak hem de uzun dönemde eklem fonksiyonlarının daha etkili bir biçimde korunmasını sağlamaktır.
ÖÇB rekonstrüksiyonu düşünülen hastaya rehabilitasyona cerrahi öncesi dönemde başlamak gereklidir, çünkü cerrahi sonrası akut dönemde eklem hareket açıklığının ve kuadriseps)ön bacak kası) kontrolünün kazanılması zor olacaktır. Cerrahi öncesi başlanılan rehabilitasyon operasyon sonrası uygulanacak rehabilitasyon açısından oldukça önemli bir avantaj sağlamaktadır. Cerrahi sonrası rehabilitasyon faz 1, faz 2, faz 3 ve faz 4 olmak üzere dört aşamadan oluşmaktadır.
Faz 1 aşamasında temel amaçlarımız; immobilizasyonun(hareketsizlik) olumsuz etkilerini azaltmak, grefti(kopan bağ yerine konan tendon parçası) korumak, eklemde meydana gelecek inflamasyonu kontrol altına almak, tam ekstansiyon yanında 90º ye yakın fleksiyon elde etmektir. Bu aşamada hastaya yatak içi egzersizler, kuadriceps ve hamstring izometrik egzersizleri, oturarak fleksiyon(dizi bükme) egzersizleri, hamstring(arka bacak kası) ve gastrosoleus(baldır kası) germe ve propriosepsiyon egzersizleri, düz bacak kaldırma egzersizleri, CPM (Continuous Passive Motion) aleti ile pasif eklem hareketleri yaptırılır. Faz 1 aşaması operasyon sonrası dönemde ilk bir haftayı içermektedir. Hastanın durumuna bağlı olarak tam ekstansiyonda(Dizin düz hali) iken koltuk değneği yardımıyla tolere edilebildiği kadar yük verilebilir. Başarılı bir faz 1 aşamasından sonra faz 2 ye geçilir.
Faz 2 ÖÇB cerrahisi sonrası 2. ila 4. haftalar arası yapılmaktadır. Bu dönemde çömelme hareketleri, 0º-30º fleksiyon(dizi bükme) arası kapalı kinetik zincir egzersizleri, ağırlıklı düz bacak kaldırma gibi hareketlere başlanır. Kapalı kinetik zincir egzersizlerinde tüm alt ekstremiteye yük verilir. Diz eklemi tam ekstansiyona(dizin düz -açıık hali) yakın derecelerde (0º-30º fleksiyon) hareket eder ve bu yük verme ve ayak tabanının yere değmesi diz eklemin kompresyona(basınç) maruz kalmasına neden olur. Bu sayede ÖÇB ye binen yük azaltılmış olur.
Faz 3 aşaması cerrahi sonrası 6. hafta ile 4. ay arasını kapsamaktadır. Bu fazda ileri kapalı zincir güçlendirmeleri(60º-90º fleksiyon), açık kinetik zincir ve izokinetik egzersizlere ağırlık verilir. Bu aşamada hastaya proprioseptif egzersizler yanında koşulara da başlanır. Açık kinetik zincir(ayak serbestken dizi büküp-açma) egzersizleri genel olarak 30º-90º arasında yapılır, ayak serbesttir. Böylece eklem kompresyonu azalmaktadır.
Eğer faz 1, faz 2, faz 3 çalışmalarında yeterli seviyeye gelindiyse artık faz 4 aşamasına geçilir. Faz 4 aşamasında amaç kısıtlamasız aktiviteye dönüştür. Rehabilitasyon proğramı hazırlanırken bazı faktörleri de değerlendirmek gereklidir. Bu faktörler arasında cerrahi işlemin tipi, greftin tipi, tespit materyallerinin sağlamlığı, konulan greftin yerleşimi, ÖÇB yaralanmasına eşlik eden menisküs ve kıkırdak lezyonlarının varlığı sayılabilir. Hastayla ilgili olarak eğitim durumu, aktivite düzeyi, kilosu, yaşı, mesleği gibi faktörlerde mutlaka değerlendirmeye alınmalıdır.
Ön çapraz bağ tamiri sonucu rehabilitasyonda profesyonel yardım almadan hasta bu dönemleri atlatamaz hatta ameliyat dizi daha kötü hale getirebilir. Mutlaka uzman bir fizyoterapistle çalışmaya özen gösteriniz.n