ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARI

Ön çapraz bağ nedir, neden önemlidir?

Ön çapraz bağ, arka çapraz bağ, yan bağlar ve menisküsler ile birlikte diz ekleminin sağlamlığını sağlayan önemli bir bağdır. En önemli görevi, diz eklemini oluşturan kemiklerden biri olan kaval kemiğinin uyluk kemiğine göre öne çıkmasını önlemesidir. Ön çapraz bağ olmadığı zaman, yürüme ve diğer aktiviteler sırasında dizde boşalma ve bir güvensizlik hissi oluşur ki ön çapraz bağı kopmuş hastaların en önemli yakınması da budur. Günlük hayatta olagelen aktiviteler sırasındaki boşalmalar, diz içinde yer alan kıkırdak ve menisküs gibi diğer yapıların zarar görmesine ve yaralanmasına neden olabilir. Dolayısıyla sporcu ve genç bir insanın ön çapraz bağı olmadan spor yapması olası değildir.

• Ön çapraz bağ yırtığının belirtileri nelerdir?

Ön çapraz bağ, genellikle zorlu sportif aktiviteler sırasında kopar. Genellikle sportif aktiviteye başlarken veya sonlarında ayağın yere takılması ile veya rakibin darbesinin, dizin dönmesine yol açmasıyla bir kopma hissi ve hatta sesi alınır. Sporcu, yere düşer ve kalkıp üzerine basmakta zorluk çeker. Çoğu zaman maçı bırakır ve birkaç dakikadan birkaç saate kadar geçen zaman içinde diz bölgesi şişer. Bu şişmenin nedeni, ön çapraz bağın kopması ile meydana gelen kanamadır.

Şişlik kaybolup biraz daha rahat hareket eder hale geldikten sonra, kişi günlük aktiviteler sırasında dizinde boşalma ve güvensizlik hissi algılamaya başlar. Eğer menisküs yırtığı da eşlik ediyorsa, dizin iç veya dış tarafında yeri iyi tanımlanabilen bir ağrı duyulur. Boşalmalar sırasında bu ağrı artar.

Daha ileri dönemlerde ise eğer kişi ameliyat olmazsa, diz önünde ve dizinin diğer bölgelerinde ağrılar giderek artar. Bunun nedeni, tekrarlayan boşalmalar sırasında kıkırdağın aldığı darbelerdir. Özellikle dizin öne boşalması ile diz kapağı kıkırdağında geri dönüşü zor kıkırdak hasarı oluşmaya başlar.

• Kimler ön çapraz bağ ameliyatı olmalıdır?

Genç ve spor yapmak ve sportif aktivitelerine devam etmek isteyenlerin veya profesyonel sporculuk yapanların ameliyat olması gerekir. Genç yaş çok önemli bir kriter olsa da daha ileri yaşlarda da sürekli sportif faaliyetlerde bulunmak isteyenlere de ameliyat önerilebilir.

Günlük basit aktiviteler sırasında dizde boşalma olması ve ek olarak menisküs yırtığının eşlik etmesi de, ameliyatı zorunlu duruma getirebilir.

• Ön çapraz bağı yırtılmış olan kişi, ameliyatı ne zaman olmalıdır?

Kişi, ameliyata karar vermişse, önce travma sonrası oluşan şişliğinin geçmesi ve dizini tam hareket genişliğince hareket ettirebilmesi ve bacağına hakim olması gerekir. Şişlik için çoğu zaman ponksiyon dediğimiz dize bir enjektör ile girilerek boşaltılması işlemi gerekir. Diğer bir yöntem, hafif bir şişlikte buz tedavisi uygulanmasıdır.

• Ön çapraz bağ ameliyatında neler yapılmaktadır?

Ön çapraz bağ yırtıldığında genellikle femur dediğimiz uyluk kemiğine olan bağlantısından ayrılır. Bazen de kendi içinde kopar. Her türlü durumda ön çapraz bağ dikilmemekte, yeni bir çapraz bağ oluşturulmakta yani rekonstrüksiyon yapılmaktadır. Bu işlem için ön çapraz bağın yerini alacak olan bağlara gereksinim vardır. Günümüzde genellikle hastanın kendi vücudundaki başka bağlar alınarak rekonstrüksiyonda kullanılmaktadır. Bunlara otogreft adı verilmektedir. Sıklıkla kullanılan otogreftler, diz önünde diz kapağı kemiğimizi kaval kemiğine bağlayan patellar tendon ve diz iç ve arka kısmından kalçaya uzanan hamstring tendonlarıdır.

Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu, artroskopik yöntemle yapılmakta, bu yöntemde önce dizin değişik yerlerine açılan 4-5 mm. lik giriş yollarıyla ekleme girilip ön çapraz bağ ve menisküsler değerlendirilmekte, ön çapraz bağ yırtığı kesinleştikten sonra greft alımına geçilmektedir. Bu işlem için diz önünde patellar tendon için yaklaşık 10 cm., hamstring tendonları içinse yaklaşık 5 cm. lik kesiler yapılmaktadır.

Patellar tendon, alt bacağımızı açmamıza yarayan kirişimizdir. Dolayısıyla, greft olarak kullanılırken sadece orta 1/3’ü alınmaktadır. Bu nedenle, alınması sonrasında bir işlev kaybı oluşmamaktadır.

Hamstring tendonları ise 3 adettir. Görevleri, dizi kıvırmaktır. Bunlardan iki tanesi, grasilis ve semitendinozus, greft olarak alınmakta, aynı görevi gören başka tendonlar da bulunduğu için yine işlev kaybıyla karşılaşılmamaktadır.

Alınan greftler, önce dize uygulanmak üzere hazırlanır. Günümüzde, ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu tek veya çift bant teknikleri ile yapılabilmektedir. Doğal ön çapraz bağ, iki bant yapısındadır. Literatürde iki bant rekonstrüksiyon yapılmasını savunanlar, bu şekilde diz ekleminin rotasyona karşı direncinin yani stabilitenin daha başarılı bir şekilde kazanıldığını belirtmektedirler. Ancak bugüne kadar yapılan hiçbir bilimsel çalışma, çift bant rekonstrüksiyonun, tek bant rekonstrüksiyona üstünlüğünü kesin olarak kanıtlayamamıştır. Hatta, bugünlerde üzerinde en çok durulan teknik, tek bant anatomik rekonstrüksiyondur. Anatomikten kasıt, doğal ön çapraz bağın, uyluk ve kaval kemiklerindeki yapışma yerleri dikkate alınarak yapılan rekonstrüksiyondur. Bu şekilde de, çift bant rekonstrüksiyon kadar başarılı stabilite sağlandığını savunan otörler vardır.

Tek veya çift bant olsun, alınan greftleri yerleştirmek için kaval ve uyluk kemiklerinde uygun şekilde tüneller açılır. Bu tüneller, en fazla 8-9 mm. çapındadır. Daha sonra hazırlanan greft, eklem içine artroskopik yöntemle yerleştirilir ve cerrahın tercih ettiği yöntem ve materyallerle tespit edilir. Patellar tendon için tespit sıklıkla eklem içinden uygulanan iki vida ve bir U (staple) çivisinden ibarettir. Hamstring tendonları için de alternatif tespit materyalleri geliştirilmiştir. Uyluk kemiğinde transfiksasyon dediğimiz yöntemde , uzun bir titanyum çivi kullanılarak tünel içinden geçirilen greft asılmaktadır. Endobutton tekniğindeyse, ince uzun bir titanyum düğmeye geçirilen greft, uyluk kemiği dışına çıkarılıp döndürülerek uygulanmaktadır . Kaval kemiğinde, yine cerrahın tercihine göre, vida ve titanyum U çivisi kullanılabilir. Vidalar, eriyebilen tipte veya titanyumdur.

• Ameliyat sonrası izlem nasıl olmaktadır?

Ameliyattan sonra iyi bir rehabilitasyon yapılması gerekir. Cerrahi, tedavinin yarısıysa, rehabilitasyon diğer yarısıdır ve mutlaka yapılmalıdır. Rehabilitasyona uyum gösterecek mental yeterlilikte olmayan hastanın ameliyat edilmesi uygun değildir. Ameliyat sonrası rehabilitasyon, hastaya göre değişir ve tartışmalıdır. Genellikle sadece ön çapraz rekonstrüksiyonu yapılan durumlarda, hasta ertesi gün çift koltuk değneği ile kaldırılarak % 50 yükle basması istenir. Ayrıca diz eklemi hareketlerinin de tolere edildiğince yapılması ve artırılması istenir. Hasta yattığı süre içinde sürekli pasif bükme cihazına yerleştirilerek kıvırma hareketinin derecesi yükseltilir. Yine hastanın durumuna göre, 2-4 hafta sonunda tam yüke geçilebilir. Bazı cerrahlar, bu süre boyunca özellikle yüklenme sırasında, kasıktan bileğe kadar uzanan ve kolayca takılıp çıkarılabilen yürüme cihazı kullanmayı uygun bulur.

Ön çapraz rekonstrüksiyonu sırasında menisküs onarımı da yapılmışsa, menisküs yırtığının büyüklüğü ve yapılan onarımın başarısına göre (yırtığın miktarı, yeri ve süresine göre değişir) rehabilitasyon yönlendirilir. Menisküs yırtığı stabil ise erken hareket ve kısmi yüklenme verilebilir. Ancak yırtık uzunsa ve iyileşmesi uzun sürecekse ilk 3-4 hafta yüklenmeye izin verilmez ve diz ekleminin 90 dereceden fazla kıvrılmasına izin verilmez.

Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonrasında spora dönüş, yine hastaya göre değişir ama genellikle 6-9 aydan önce izin verilmemesi önerilir. Spora dönüş, hastanın ameliyat olan bacağının kas gücü ile değerlendirilmektedir. Ameliyat olan bacak üst kasının, en az diğer bacak kas gücü kadar olması gerekir.

• Ameliyat edilen ön çapraz bağ tekrar kopabilir mi?

Rekonstrükte edilen ön çapraz bağın herhangi bir zaman tekrar kopması olasıdır. Özellikle, profesyonel sporcularda bu durum olasıdır. Ancak, tekrar kopmanın en önemli nedenleri, sporcunun spora erken dönmesi ve uygun olmayan cerrahi tedavidir.