ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARI

Ön çapraz bağ, diz ekleminde femur ve tibia kemiklerini birbirine bağlayan yapılardan birisidir. Dizin normal işlev görmesi için çok önemli olan bu bağ, tibia kemiğinin anormal bir şekilde öne doğru yer değiştirmesini engelleyen en önemli yapıdır.

 

Spor sırasında meydana gelen ve sporcuların 4 haftadan uzun süre spordan uzak kalmasına neden olan yaralanmalar içinde ön çapraz bağ yaralanmaları birinci sırada yer alır. Ön çapraz bağ yaralanmalarını iç menisküs ve iç yan bağ yaralanmaları takip eder. Amerika Birleşik Devletlerinde yılda yaklaşık 200 bin ön çapraz bağ yaralanması ortaya çıktığı saptanmıştır. Toplumun spora olan ilgisinin artması ile bu sıklığın artması beklenmektedir. Ülkemizde sağlıklı veriler olmamakla birlikte yılda 3 bin civarında ön çapraz bağ yaralanması ortaya çıktığı tahmin edilmektedir.

 

ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARI NASIL OLUŞUR?

Ön çapraz bağ yaralanmaları, genellikle sabit ayak üzerinde ani dönme hareketi sırasında ortaya çıkar. Sıklıkla sporcunun kendisinin yaptığı bir hareket sırasında olur. Daha nadiren dize gelen doğrudan darbeler, trafik kazaları, yüksekten düşme ve endüstriyel kazalar sonrasında ön çapraz bağ yaralanmaları ortaya çıkabilir. Bu durumda, ön çapraz bağ yaralanmalarına arka çapraz bağ, yan bağlar ve menisküslerin yaralanmaları da eklenebilir. Kadın sporcuların yapısal özelliklerinden dolayı ön çapraz bağ yaralanmaları erkek sporculara göre daha sık görülür. Erişkinlerde yaralanmalar bağın gövdesinden kopması şeklindeyken, çocuklarda yaralanma bağın kemiğe yapıştığı yerden bir parça koparması şeklinde olabilir.

 

ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARININ BELİRTİLERİ NELERDİR?

Ön çapraz bağ yaralanması sırasında dizde ani bir kopma hissi ile birlikte şiddetli bir ağrı ortaya çıkar. Bazı sporcular bağın kopma sesini duyabilirler ve sıklıkla yere düşerler. Diz ekleminin içinde hızla gelişen kanamaya bağlı olarak şişlik meydan gelir. Sporcu genellikle spora devam edemez ve müsabakayı bırakmak zorunda kalır. Ağrı ve şişliğe bağlı olarak dizde hareket kısıtlılığı meydana gelir ve topallama ortaya çıkar. Bazı sporcular dizlerinin yerinden çıkıp girdiğini hissedebilirler.

 

Birkaç gün-hafta içinde diz eklemindeki şişlik ve ağrı azalır. Diz hareketleri kazanılır ve topallama kaybolur. Ancak bu sefer özellikle ani dönüşlerde, ani yavaşlama hareketi sırasında ve merdiven inerken dizde boşluk ve emniyetsizlik hissi ortaya çıkar. Ön çapraz bağ kopması olan dizlerde yüzme, bisiklet gibi sporlar yapılabilir; ancak futbol, basketbol, hentbol, voleybol, kayak gibi ani sıçrama, dönüş ve hızlanmaların olduğu sporların üst düzeyde yapılması mümkün değildir. Eğer sporcu ön çapraz bağı olmadan bu sporlara devam etmek isterse yeni yaralanmalar ve dizdeki hasarın artması riski çok yüksektir.

 

ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARINDA SAHA KENARINDA İLKYARDIM

Dizde ani dönme hareketi sonrası şiddetli ağrı ve şişlik olan her sporcuda ön çapraz yırtığı akla gelmelidir. Dize hemen buz uygulaması ve elastik bandaj sarılması, şişlik ve ağrıyı azaltacaktır. Sporcunun müsabakaya dönmesine izin verilmemelidir. Sporcu ilgili bacağın üzerine yük vermeden sahayı terk etmeli ve kesin tanı konana kadar koltuk değneği kullanmalıdır.

 

ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARINDA NASIL TANI KONULUR?

MRG’de ön çapraz bağ kopması

MRG’de ön çapraz bağ kopması

Ön çapraz bağ yırtığının tanısı, yaralanma oluş şeklinin ayrıntılı olarak anlatılması ile başlar. Bunu dikkatli bir muayene izler. Sadece bu hikaye ve muayene ile ön çapraz bağ yırtığının tanısı %90’ın üzerinde bir oranda konabilir. Bazen ilk anda diz çok ağrılı olduğu için yeterli bir muayene yapılamayabilir. Bu durumda 10 gün içinde yapılacak ikinci bir muayene tanı koydurucudur. Üst düzey profesyonel sporcularda erken dönemde tanı konması gerekiyorsa MRG tanıya yardımcıdır.

 

Ciddi diz yaralanması geçiren bütün hastalarda röntgen grafileri elde olunmalı ve kemiklerde kırık olup olmadığı araştırılmalıdır. Ön çapraz bağ yaralanmalarında grafiler genellikle normaldir. Manyetik rezonans görüntüleme ön çapraz bağ yırtıklarının tanısında %90’ın üzerinde doğruluk oranına sahiptir. Ayrıca eşlik eden menisküs, yan bağ ve kıkırdak yaralanmaları ve kemik ödemlerine tanı konabilir. Ancak nadir de olsa MRG yanıltıcı olabilir, bağ işlev görmeyecek derecede yaralanmış olduğu halde MRG’de bağın devamlılığı korunmuş gibi görülebilir. Bu nedenle tedaviye karar verirken MRG tek belirleyici değildir, muayene ve hikaye bulguları da göz önüne alınmalıdır.

 

ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARI KONUSUNDA SON YILLARDA YENİLİKLER VAR MI?

Ön çapraz bağ yaralanmaları konusunda son yıllarda birçok önemli gelişme meydana geldi. İlki, belirli egzersiz programları uygulandığında özellikle kadın sporcularda bağın yaralanma riskinin azaltılabileceği gösterildi. Bu konu ile ilgilenen hekiminiz antrenör ve fizyoterapistlerin eşliğinde bu programları nasıl uygulayabileceğiniz hakkında bilgi verecektir. İkinci gelişme, bağın yapısal olarak iki demet şeklinde olduğu ve bu demetlerin farklı görevleri olduğunun anlaşılmasıdır. Bu gelişme sonucunda bağın orijinal yapısını daha iyi taklit eden iki demet ön çapraz bağ tamiri teknikleri geliştirildi ve bu başarılı sonuçlar elde etmek mümkün olmuştur. Bir başka gelişme kısmi ön çapraz bağ yaralanmalarının daha iyi tanınması konusunda meydana gelmiştir. Gerekli olduğu durumlarda, bağın sağlam lifleri korunarak, kopan kısmının cerrahi olarak tamir edilmesi konusunda teknikler geliştirildi. Büyümesi henüz tamamlanmamış çocuklarda, özel teknikler kullanılarak ön çapraz bağ cerrahisi yapılabilir hale geldi. Bu sayede büyüme kusuru riski en aza indirilerek yapılan bağ tamirleri ile, gelişebilecek ikincil menisküs ve kıkırdak yaralanmalarının önüne geçilmiş oldu.

 

ÖN ÇAPRAZ BAĞ YARALANMALARINDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Ön çapraz bağ yokluğunda kullanılabilecek dizliklerden birisine örnek

Ön çapraz bağ yokluğunda kullanılabilecek dizliklerden birisine örnek

Genç, spor yapan veya aktif yaşam stiline sahip bireylerde ön çapraz bağ yaralanmalarının tedavisi cerrahidir. İleri yaşta olup yüksek aktivite seviyesinde olmayan, spor yapmayan ve günlük yaşamda dizinde boşluk ve emniyetsizlik gibi yakınmaları olmayan bireylerde cerrahi tedavi yapılmayabilir.

 

Büyümesinin tamamlamamış çocuklarda önceleri büyüme tamamlanana kadar bekleyip daha sonra cerrahi tedavi yapılması önerilmekteydi. Ancak günümüzde, cerrahi tedavi yapılmayan çocuklarda dizde geri dönülmez menisküs ve kıkırdak yaralanmalarının oluştuğu görüldükten sonra, ibre cerrahiyi daha erken yaşlarda yapma yönüne kaymıştır.

 

Cerrahi olmayan tedavi seçilmişse, dizde oluşabilecek emniyetsizlik ve boşluk hissini azaltmak için kas güçlendirme programları önerilir ve dizi zorlayıcı sporlarda koruyucu dizlikler kullanılabilir. Ancak şiddetli bir zorlanma olduğunda her ikisi de dizin yerinden çıkmasını engelleyemez ve dizde ilave yaralanmalar ortaya çıkabilir.

 

ÖN ÇAPRAZ BAĞ CERRAHİSİNİN HEDEFLERİ NELERDİR?

Ön çapraz bağ yaralanması olan bireylerde amaç, dizdeki boşluk ve emniyetsizlik hissini ortadan kaldırmak, kişinin spor veya zorlayıcı aktiviteler sırasında güvenle basabileceği bir diz elde etmektir. Başka bir amaç, ilk yaralanma sırasında hasar görmemişse menisküsleri korumak ve tamir edilebilen menisküs yırtıklarını onararak ileriki yıllarda dizde oluşabilecek aşınma ve yıpranmanın önüne geçmektir. Cerrahinin başka bir amacı sporcuları, yaralanma öncesinde bulundukları spor seviyesine geri döndürmek ve dizde yeni yaralanmalar oluşmasını engellemektir.

 

ÖN ÇAPRAZ BAĞ TAMİRİ NASIL YAPILIR?

Eğer ön çapraz bağ, yapıştığı yerden bir kemik parçası kopartarak ayrıldı ise, kopan kemik parçası yerine tutturulur. Daha çok çocuklarda görülen bu durumda tespit vidalar veya dikişler ile yapılabilir. Bu işlem çoğunlukla artroskopik olarak yapılır, ender durumlarda açık cerrahi gerekli olabilir.

 

Yapıştığı yerden bir kemik parçası ile koparak ayrılan ön çapraz bağın artroskopik vida tespiti.

 

Yapıştığı yerden bir kemik parçası ile koparak ayrılan ön çapraz bağın artroskopik dikiş tespiti.

Erişkinlerde ön çapraz bağ, çoğunlukla gövdesindeki lifler ayrılıp parçalanarak yırtılır. Saçaklanmış bir doku şeklindeki bağın tamiri mümkün değildir ve ameliyat sırasında yeni bir doku ile bağın onarılması gerekir. Bağ tamiri için sıklıkla diz çevresindeki kasların kirişleri kullanılır. Bunun için en sık kullanılan doku, dizin ön kısmında yer alan ve iki ucunda kemik bloğu ile alınan patellar tendondur.

 

Patellar tendon alınması

 

Patellar tendon alınması

İkinci sıklıkta kullanılan doku, dizin arka kısmında yer alan ve hamstring tendonları olarak bilinen dokulardır. Hamstring tendonlarının uçlarında kemik bloğu yoktur.

 

Hamstring tendonlarının alınması

 

Hamstring tendonlarının alınması

Bazı durumlarda kadavradan alınmış ve sterilize edilerek kullanıma hazır hale getirilmiş dokular kullanılabilir. Allogreft adı verilen bu dokular, genellikle birden fazla bağın yaralandığı ve kişinin kendi dokularının yetmediği hallerde; daha önce cerrahi yapılmış ve kendi dokuları kullanılmış olan olgularda ve çok küçük çocuklarda tercih edilebilir. Seksenli yıllarda popüler olan sentetik bağlar, başarısız sonuçları nedeniyle terk edilmiştir.

 

AMELİYATIN BASAMAKLARI NELERDİR?

Önce bağ tamirinde kullanılacak olan doku alınır, bu dokuya greft adı verilir. Daha sonra diz artroskopisi yapılarak eklem içindeki diğer yapılar değerlendirilir. Menisküs ve eklem kıkırdağında yaralanma varsa gerekli girişim yapılır. Daha sonra diz eklemindeki kemiklere tüneller açılarak, yeni bağın geçeceği yol hazırlanır. Bu tünellerin içinden greft geçirilerek uygun gerginlikte kemik tünellerin içinde tespit edilir. Bunun için metal veya eriyebilen vidalar, çapraz çiviler ve u şeklinde çiviler kullanılır. Bağı yerinde tutan bu vida ve çiviler rahatsızlık vermediği sürece ömür boyu vücutta kalabilir ve çıkartılmaları gerekmez.

 

Artroskopik tek demet anatomik ön çapraz bağ onarımı.

Ameliyat 40 dakika ile 1 saat arası sürebilir. Diz eklemi içinde biriken kanı dışarıya almak için dren adı verilen ince plastik bir hortum yerleştirilir, bu dren genellikte ameliyattan 24 saat sonraki pansuman sırasında çıkartılır.

 

ÇİFT DEMET ÖN ÇAPRAZ BAĞ ONARIMI NE DEMEKTİR?

Hastanın dizinin özellikleri, cerrahın deneyimi ve tercihine göre tek veya iki demet ön çapraz bağ tamiri yapılabilir. Özellikle iri yapılı hastalarda, bağın orijinal yelpaze yapısını daha iyi oluşturmak için çift demet bağ onarımı yapılabilir. Bu hastalarda 2 yerine 4 ayrı tünel açılır ve 2 greft dokusu farklı açılarda gerginliği ayarlanarak tespit edilir. Deneysel çalışmalarda, tek demete üstün bulunmasına rağmen, hasta uygulamalarında belirgin bir fark olmadığı bulunmamıştır.

 

Çift demet anatomik ön çapraz bağ onarımı.

 

 

AMELİYAT SONRASI DÖNEM

Ameliyat sonrasında hastanede kalış süresi 1-3 gün arası değişebilir. Anestezinin etkisi geçtikten sonra koltuk değnekleri ile ayağa kalkmak mümkündür. Aynı gün veya ertesi gün diz hareketlerine başlanır ve dizinizi 90 dereceye kadar bükebilmeniz hedeflenir. Ameliyat sonrasında birkaç hafta boyunca koltuk değneği kullanarak dizi aşırı yüklenmelerden korumak gerekli olabilir. Üç hafta içinde tam diz hareketinin kazanılmış olması gerekir. Hastanın kendi yaptığı egzersizler yeterli olmazsa, bir fizyoterapist eşliğinde rehabilitasyon uygulanabilir. Yerleştirilen greft dokusunun kemik tünellere kaynayarak tutunması 6 hafta sürer. Bu süre sonrasında normal yürüme ve araba kullanma imkanı olur. Yerleştirilen dokunun tam olarak olgunlaşıp sağlamlaşması bir yıl sürer, ancak 5. aydan sonra sportif aktivitelere başlamak mümkündür.

 

AMELİYATIN BAŞARISI NASILDIR?

Ön çapraz bağ cerrahisi sonrası ülkemizde ve dünyada bildirilen başarılı sonuç oranları %80–90 arasındadır. Teknik sorunlar, yeni oluşan yaralanmalar ve dize yerleştirilen dokunun yeni bir bağ şeklinde olgunlaşıp sağlamlaşmaması nedeniyle hastaların % 10-20’sinde yeterli başarı elde edilmeyebilir. Bunların da bir kısmında yeniden bağ cerrahisi gerekli olabilir.

 

ÇOCUKLARDA ÖN ÇAPRAZ BAĞ CERRAHİSİ YAPILABİLİR Mİ?

Ön çapraz bağ cerrahisi sırasında büyüme kıkırdakları komşuluğunda işlem yapıldığı için 1980’li yıllarda çocuklarda ön çapraz bağ cerrahisinden kaçınılmaktaydı. Ön çapraz bağı kopan çocukta izlenen yol, büyüme tamamlanana kadar spordan kaçınma ve egzersiz önermek şeklindeydi. Ancak tedavi edilmemiş ön çapraz bağ yırtıklarının, çocuklarda geri dönüşü olmayan ciddi kıkırdak ve menisküs yaralanmalarına yol açtığının görülmesi üzerine bu yaş grubunda da cerrahi tedavi tercih edilir hale geldi. Çocuğun yaşı, beklenen büyüme miktarı, büyüme kıkırdaklarının durumuna göre değişik cerrahi teknikler kullanılarak ön çapraz bağ tamiri yapılabilir. Çocuklarda uygulanan cerrahi teknikler erişkinlerden farklıdır ve dikkatli bir biçimde yapıldığında büyüme kusuruna yol açma riski çok düşüktür.

 

Büyüme kıkırdakları açık bir çocukta ön çapraz bağ tamirinin görüntüsü.

 

Büyüme kıkırdakları açık bir çocukta ön çapraz bağ tamirinin görüntüsü.