Ön Çapraz Bağ Yaralanmaları

Ön çapraz bağ, diz ekleminin içinde ve ortasında yer alan ve birbirini çaprazlayan iki bağdan biri olmakla birlikte, dizin öne kaymasını engelleyen yapıların en önemlisidir. Ön çapraz bağın kopması dizde en sık görülen bağ yaralanmasıdır. Bu tür yaralanmalarda bağ, çocuklarda kemiğe yapıştığı yerden parça halinde koparken yetişkinlerde ise bağ gövdesinden kopar. Yirmili ve otuzlu yaşlar ön çapraz bağ yaralanmalarının sık görüldüğü yaşlardır. Yapısal özellikleri sebebiyle kadın sporcularda bu tür yaralanmalar erkek sporculara göre 4-8 kat daha fazla rastlanır.

Ön çapraz bağ yaralanmaları daha çok sportif aktiviteler sırasında meydana gelir. Çoğunlukla bir darbe veya temas söz konusu olmaksızın, ayak sabit dururken vücudun ani dönme hareketi yapması sonucu oluşabileceği gibi sıçrama sonrası dize kontrolsüz yüklenme ya da koşarken yön değiştirmek için aniden yavaşlama, çapraz bağın yırtılmasına neden olabilir. Ayrıca trafik kazaları, yüksekten düşme ve endüstriyel kazalar sonrasında da ön çapraz bağ yaralanmaları ortaya çıkabilir. Bu durumda, ön çapraz bağ yaralanmalarına arka çapraz bağ, yan bağlar ve menüsküs yaralanmaları da eklenebilir.

Ön çapraz bağ yaralanmasında hasta dizinde ani bir kopma hisseder ve birkaç saat içinde dizin şiştiğini görerek hareket kısıtlılığı yaşar ve beraberinde dizini tam olarak düz tutamaz. Kopan bağdan dolayı diz içinde oluşan kanama şişliğe ve diğer sorunlara yol açar. Ayrıca hastanın dizinden ses gelebileceği gibi hasta dizinin döndüğünü de söyleyebilir. Bunlar tanı ve ardından yapılacak tedavi için önemli verilerdir.

Ön çapraz bağ yaralanmaları tedavi edilmediği takdirde hastada kıkırdak hasarı olabilir ve zamanla bu hasar artabilir. Konuyla ilgili araştırmalar, tedavi edilmeyen ön çapraz bağ yaralanmalarının 10 yıl sonra %53 oranında dejeneratif değişikliklere sebep olduğunu göstermiştir.

Dizde ön çapraz bağ yırtığı olabilecek yaralanmalarda derhal buz uygulaması yapılarak elastik bandaj sarılmalı ki şişlik ve ağrı azaltılabilsin. Bunun yanında bacağın üzerine yük verilmesine engel olunmalı ve söz konusu yaralanma hakkında tanı konuncaya kadar hasta koltuk değneği kullanmalıdır.

Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Tanı

Öncelikle yaralanma ile ilgili hastadan ayrıntılı bilgi alınarak muayene edilir. Dizde ağrı oranı fazla olduğu takdirde spesifik muayene testlerini yapmak mümkün olmayabileceği için hasta 10 gün içinde ikinci bir muayeneye alınır. Kronik dönemdeki hasta için Lachman testi, Ön Çekmece testi, pivot-shift testi gibi spesifik testler uygulanır ve detaylı diz muayenesi yapılarak tanı konulur. Hastanın ağrı sebebiyle kaslarını kasması net tanı konmasını engelleyeceği göz önünde bulundurularak, anestezi altında muayene yapılması tanı konulmasında faydalıdır.

Tanı konulmasında MR metodu ile menüsküs yırtığı, kıkırdak lezyonu ve diğer bağ yırtığı gibi ek yaralanmalarında saptanmasını sağlar.

Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Artroskopik Cerrahi İle Tedavi

Hasta günlük hayatını sürdürebiliyor, sportif aktivitelerde bulunmuyor ve dış etkilere karşı kendini koruyucu önlemler alabiliyorsa tedavi edilmeyebilir. Ayrıca; ameliyat sonrası süreçte yapılması gereken rehabilitasyon programına uyum güçlüğü çekecek hastalarda ya da aktivite düzeyleri düşük olan hastalarda cerrahi tedavi tavsiye edilmez. Bunun yanında, spor yapan, günlük hayatında fiziksel aktiviteleri fazla olan ve de genç yaşta olan hastalarda ön çapraz bağ yaralanmalarının tedavisinde cerrahi yöntem kullanılması gerekir. Cerrahi tedavide yaş önemli bir faktörken günümüzde orta yaş ve üzerindeki kişilerin de yüksek aktivite düzeyinde bir hayat biçimine sahip olabilmeleri cerrahi müdahaleyi gerekli kılabilir.

Cerrahi operasyonda amaç, dizdeki boşluk ve güvensizlik hissini ortadan kaldırmak, yinelenen diz dönmelerinin önüne geçmek, kişinin spor veya zorlayıcı aktiviteler sırasında güvenle basabileceği bir diz elde etmektir. Yapılan cerrahi işlem, sporcuların yaralanma öncesinde bulundukları spor seviyesine geri dönmelerini ve dizde yeni yaralanmaların oluşmasını engeller. Aynı ameliyat sırasında varsa menisküs yırtıkları ve kıkırdak hasarları da onarılarak ileriki yıllarda dizde oluşabilecek aşınma ve yıpranmanın önüne geçilir.

Ön çapraz bağ yaralanmalarında akut dönem (ilk 3 hafta), subakut dönem (4-12 hafta) ve kronik dönem (13.haftadan sonra) olmak üzere 3 evre vardır. Akut dönemdeki profesyonel sporcu hemen ameliyat edilmeli ancak spor aktiviteleri ya da günlük hayatında yüksek performans harcayacağı fiziki aktiviteleri olmayan hastalarda, tamir edilebilecek menüsküs yırtığı yoksa 3 hafta beklenmelidir. Profesyonel sporcuların mümkün olduğunca erken iyileşmeleri gerektiği için kronik dönemde hemen ameliyat edilmeleri gerekirken, cerrahi müdehale gerektiği tespit edilen diğer hastalar istedikleri zaman ameliyat olabilirler.

Hastaya cerrahi tedavi dışında; zorlayıcı sporlarda kullanılmak üzere koruyucu dizlikler önerilebileciği gibi dizde oluşabilecek emniyetsizlik ve boşluk hissini azaltmak için kas güçlendirme programları da uygulanabilir. Bunun yanında cerrahi tedavi dışındaki tedavi metodları dizde olabilecek şiddetli zorlanmalarda dizin yerinden çıkmasını engelleyemediği gibi dizde başka sorunlar çıkmasına da sebep olabilir.

Artroskopik cerrahide; biri görüntüleyici cihaz için ikincisi de cerrahi aletlerin kullanımı için olmak üzere en az iki küçük kesi kullanılır, ancak farklı bölgelerde de işlem yapılması gerekiyorsa kesilerin sayısı arttırılabilir. Artroskopide eklem içini görüntülemek için kullanılan cihazın kalınlığı yaklaşık yarım santimetredir. Bu nedenle kesi büyüklüklerinin bir santimetreden daha küçük olması yeterlidir. Ameliyathane şartlarında ve anestezi altında yapılması gereken Artroskopi, tanı amaçlıysa lokal anestezi ile tedavi amaçlı ise bölgesel veya genel anestezi ile gerçekleştirilmektedir.

Günümüzde ön çapraz bağ yaralanmalarının tedavisinde kullanılan yöntemlerin başında gelen Artroskopi “eklemin içine bakmak” anlamında yunanca kökenli bir kelime olup fiberoptik cihazlar ile eklem içine cerrahi müdehale yapılmasını sağlar. Ameliyat süresi hastanın menisküs yırtığı veya başka ek lezyonu bulunup bulunmamasına göre 60-90 dakika arasında değişmektedir.

Yetişkin hastalarda ön çapraz bağ, çoğunlukla gövdesindeki lifler ayrılıp parçalanarak yırtılır. Ancak bağ saçaklanmış bir doku şeklinde ise tamir edilemediği için yeni bir doku ile bağın onarılması gerekir. Ön çapraz bağ yırtılmalarında kopan bağ için bağ nakli yapılır. Bağ nakli hastanın kende vücudundan elde edilen bağlarla yapılabileceği gibi kadavradan elde edilen bağlar da tedavide kullanılabilir. Hastanın kendi vücudandan bağ nakli yapılması için uyluk arka adelesi tendonları en fazla tercih edilen tendonlardır. Hemstring olarak adlandırılan bu tendonlar diz eklemine açılan tüneller vasıtısıyla Artroskopik yöntem(kapalı ameliyat) kullanılarak kemiğe tutturulmaktadır.

Çok küçük çocuklarda, birden fazla bağın yaralandığı ve hastanın kendi dokularının yetmediği durumlarda, ya da daha önce cerrahi müdehale yapılmış ve yapılan müdehalede kendi dokuları kullanılmış olan hastalarda ve kadavra grefti kullanılabilir. Operasyona dizin içine giriş oluşturmak üzere her biri 6,5 mm uzunluğunda üç adet çok küçük kesik açılarak başlanır. Artroskopide eklem içini görüntülemek için kullanılan cihazın içeriyi aydınlatarak ekrana verdiği görüntü sayesinde dizin iç kısmının görüntüsü sağlanmış olur.

Öncelikle menüsküsteki ve kıkırdaktaki zararlar tespit edilerek ön çapraz bağ yırtığının kalıntıları özel olarak geliştirilmiş neşterle temizlenir. Uyluk kemiğinin sabitlenmesi için uygun olan tünelin yerinin net olarak görülebilmesi için ön çapraz bağın uyluk kemiğine yapıştığı bölgenin yüzeyi hızlı çiziklerle hazırlanır. Hazırlık aşaması sonrası uyluk üzerinde kemikler ve kaval kemiği içinden tünel açılarak, parça dizin ortasına orijinal ön çapraz bağ ile aynı pozisyonda yerleştirilir. Açılan 5 ila 10 cm uzunluğundaki diğer bir delik vasıtasıyla parçanın gerek diz kapağı kirişi, gerekse diz ardı kirişinden toplanması sağlanır. Parça uzman hekimin tercihine göre, tünelden geçirmeden önce ya da tünelden geçirildikten sonra gerdirilir ve sağlam bir ameliyat dikişi ile sabitlenir.

Parça yerine sabitlenirken aynı zamanda, varsa başka zedelenmeler de giderilir ve açılan delikler kapatılarak diz steril sargı ile sarılır. Steril sargının hemen çıkarılmayıp birkaç gün dizde kalması önerilir.

Artroskopi sonrası hastanın hastanede kalış süresi 1-3 gün arası olmakla birlikte, anestezi etkisi geçtikten sonra hasta aynı gün koltuk değneklerinden destek alarak ayağa kaldırılabilir. Diz hareketlerinin aynı gün veya ertesi gün başlatılması uygundur. Hasta ilk haftalar koltuk değneklerinden destek alarak ve aşırı yüklenmeden yürür. Yapılacak egzersizler hastanın ilk üç hafta içinde diz hareketlerini kazanmasını sağlamasına rağmen dize yerleştirilen greft dokusunun kemik tünellere tutunması 6 hafta sürebilir. Beşinci aydan sonra sportif faaliyetlere başlanabilir, ancak hasta bir yıl içinde eski sağlığına kavuşabilir.